简要病史的书写格式
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简要病史的书写格式如下:
1. 患者一般情况:包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、民族、住址等。
2. 主诉:患者就诊的主要原因和症状。
3. 现病史:详细记录患者发病的时间、诱因、主要症状及其发展变化,治疗经过和效果等。
4. 既往史:记录患者既往的健康状况,包括过去的疾病、手术、外伤、过敏等情况。
5. 个人史:记录患者的出生地、居住地、职业等,以及吸烟、饮酒、饮食习惯、卫生习惯等情况。
6. 家族史:记录患者家族成员的健康状况,包括遗传病、传染病等。
7. 体格检查:记录患者的生命体征,包括体温、脉搏、呼吸、血压等,以及身体各部位的检查情况。
8. 实验室检查:记录患者实验室检查的结果,包括血液、尿液、大便等检查。
9. 诊断:根据病史和检查结果,对患者的疾病做出诊断。
10. 治疗计划:根据诊断结果,制定治疗计划,包括药物治疗、手术治疗等。
11. 签名:医生签名以示负责。
以上为简要病史的基本格式,具体内容可能因病情不同而有所差异。