护理查房范文模板(20201115074028).docx

护理查房
日期： XXX地点：X病区
一、内容：肺胀的护理（护士长提前选择的病例, 并与病人、责任护士交流，查阅文献，收集护士工作中的问题和难点等）
主持人：护士长
二、参加人员：护士长安排各层次护士参加（N0-N3）
护士长：慢性阻塞性肺病 (COPD)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病. 据世界卫生组织统计 ,COPD在各类致死疾病中居第 6 位 , 占呼吸系统疾病死亡总数的20%.临床上以慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现, 重则危及患者生命 . 为了指导、检查和评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况, 改进、提升护理质量 , 现对 1 例慢性阻塞性肺病患者进行护理查房. 现在请责任护士介绍病人的病情及护理情况.
责任护士：入院时的病情评估（四史五方面）、治疗方案，护理问题、护理目标、护理措施，现在病情和护理问题。

三、现场评估
责任护士：床边查房，现存在护理问题，采取护理措施，健康教育，并进行沟通告知。

护士长：床边查房，对采取护理措施，健康教育进行检查
四、护士长：讨论、总结
各层次护士进行发言记录。

护士长提问： N0-N1 主要是护理应知应会部分，操作要点，护理常规。

N2-N3 主要是护理并发症，护理操作报警系统处理等。

五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价，
六、护士长：持续改进，重点指导查房发现的问题，改进措施，为今后修订相关的护理常
规、作业标准、操作标准。

中医护理查房格式要求一、查房必须记录的内容
查房时间：
主持人：
责任护士：
参加人员：
查房形式：
查房内容：
查房地点 :
记录人：
病例资料：
1.基本资料：
2.中医诊断：
3.西医诊断：
简要病史：护
理查体：中医
辨证：辅助检
查：治疗原则：
护理原则 :
护理诊断及相关因素：
护理措施：
中医护理操作技术应用：
中医特色康复和健康指导：
本病护理进展：
讨论记录：
护理评价：
查房总结：
例：护理查房记录模板
查房时间： 2020 年 6 月 6 日
主持人： XXX
责任护士： XXX
参加人员： XXX
查房形式：全院护理查房
查房内容：腹痛的护理
查房地点 :多功能会议厅
记录人： XXX
病例资料：
科别：外二科住院号： 32871床号：8 床姓名： XXX性别：男年龄： 37岁
诊断：中医诊断：腹痛（湿热疳结证）
西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？
简要病史：患者 4 天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶
寒，加重一天。

急诊拟腹痛查因收入院。

入院症见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无
进行性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳眠可，二便调，舌质淡、苔薄白，脉弦。

入院时生命体征T：37.4 ℃ P ：82 次 / 分 R ： 19 次/ 分 BP： 124/78mmhg SPO2:94%.。

护理查体：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。

中医辨证：因患者饮食不节、劳逸失调、情志不畅而使肠道气血痞结、通降失调所致。

病位在肠。

以腹痛、呕吐、腹胀、便闭、无排气为主症，本证为湿热疳结证。

辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体）；血常规示：白细胞总数 11.57X10 9/L ，中性粒细胞总数 9.89 X10 9/L 。

治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。

护理原则： 1. 按腹痛护理常规遵医嘱一级护理，严密观察患者腹痛变化，暂禁食禁饮。

2.遵医嘱予双耳耳穴压豆，穴位注射双足三里调节胃肠功能止痛。

二、护理问题及相关因素：
⒈疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关
⒉ 体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关
⒊ 生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关
⒋ 知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关
⒌ 有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。

三、护理措施：
⒈ 疼痛：
⑴ 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。

⑵ 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。

⑶ 按医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。

⑷ 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。

⑸ 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。

（6）密切观察患者腹痛变化，发现异常及时报告医师，及时处理并做好记录。

⒉ 体液不足：
⑴观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。

⑵ 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，维持水电解质和酸碱平衡。

⑶ 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。

⒊ 生活自理能力下降：
⑴为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。

⑵ 加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。

将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。

⑶ 指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。

⑷ 加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。

⒋ 知识缺乏：
⑴ 告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等
⑵ 告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。

⑶ 告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时就医。

⑷ 向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。

⒌ 有管道脱落的危险：
⑴ 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。

⑵ 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。

⑶ 妥善固定管道，以防脱落。

⑷ 密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。

四、中医特色康复和健康指导：
⒈ 体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防膈下感染。

卧床期
间要鼓励
患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。

疼痛缓解后可下床活动。

⒉遵医嘱禁食，进行持续有效的胃肠减压。

予以进食后应少量清淡饮食，食物宜质软、少渣、易消化，
少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。

戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。

⒊情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。

经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则
长期七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。

⒋健康指导：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。

注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，
避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。

注意观察腹痛、腹胀情况，若症状未缓解或加重，
伴有寒战、四肢厥冷等，应及时报告医生。

⒌注意用药的注意事项，不可随意自行用药。

五、中医护理操作技术应用：
⒈ 穴位注射：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。

部位：双足三里
⒉ 耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门。

按压以调节脏腑，疏通经络。

六、本病护理进展：
七、讨论记录：
八、护理评价：通过本次护理查房并在病床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，责任护士对护理措施
及健康宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导落实不够，望在今后的护理工作中不断学
习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。

九、查房总结：。