寰枢关节错位的诊断分型和整(韦)

显效：患者症状较原来减轻， X线片齿状突偏移、前倾较前 好转；无效：患者症状、X线 检查均无明显改善。
3.2 疗效评定结果 本组215例， 治疗时间10-40天，平均治疗17 天。按上述标准评定，结果： 痊愈139例，临床治愈51例，显 效23例，无效2例，痊愈和临床 治愈率88.4%。
3.3 典型病例 杨某，女性，42 岁，北京市人。无明显诱因头 晕伴头胀2年，加重7天。头晕 时可有视物旋转、模糊，头胀 于后枕部为主，头晕症状出现 常与体位改变有关，伴颈部僵 硬不适，无头痛、耳鸣，伴恶 心，无呕吐。曾到某医院诊为 “颈椎病、高血压”，行按摩、 牵引等治疗，疗效不佳。
近一周来头晕症状加重，伴行走 不稳。入院后检查： Bp180/110mmHg，颈椎曲度加 大，后枕部风池穴压痛（+）， 颈椎运动：屈10°，后伸30°， 左旋35°，右旋35°，侧屈正常， 左侧桡动脉试验（+）。X线片 示齿状突前倾，寰椎示双边征， C2.3.4阶梯改变，颈曲加大（图 2-1，2-2）。
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表1 215例寰枢关节错位发病年龄分布情况
年龄（岁）
19-35 36-50 51-69 合计
例数（%） 46.0 42.7 11.2
表2 215例患者主要症状表现
症状 后枕不适 眩晕 头痛 胸闷恶心 心律紊乱 面瘫 血压紊乱 肩背痛 突发昏厥 失眠
例数 187 208 152 131 40 40 144 121 19 103
1.3 分型方法 按照X线片齿状 突移位情况将其分为三型（表 3），分型即
（1）侧偏型：X线张口位示齿 状突侧方偏移，寰椎旋转；侧 位片C2、3后成角（图1-1，12），（图1-3，1-4）。
图1-1（侧偏型）
图1-2（侧偏型）
图1-1示：张口位寰齿间距不对称，齿状突左偏； 图1-2示：侧位颈曲变直，侧位片C2、3后成角；
寰枢关节错位的诊断分型和整脊疗法
——附215例临床报告
韦以宗 1，陈剑俊 2，潘东华 1，韦春德 1， 王秀光 1，韦云锋 1
（1.北京光明骨伤医院，北京 102200； 2.江苏省常州市中医院，江苏 213000）
寰枢椎错位是指因慢性劳损、肌 力不平衡等导致寰椎和枢椎构成的关 节相互位置的改变，引起上部颈椎关 节紊乱、颈曲改变，进而刺激颈神经、 交感神经和椎动脉，引起以头晕为主， 伴随偏头痛、胸闷、恶心或者失眠、 健忘等系列症状。
占总数（%） 86.9 96.7 70.7 60.9 18.6 18.6 66.9 56.2 8.8 47.9
1.2 诊断依据 患者有后枕不 适、头晕头痛等症状，检查 可触及双侧风池穴不对称， 局部有压痛，桡动脉试验阳 性。X线片张口位可见齿状突 侧偏或前倾；侧位C2.3后成 角、旋转，阶梯状改变，颈 曲可有改变。
作者自2003年开始系统观察治疗 寰枢关节错位，并就其诊断分型和治 疗提出新的观点，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组215例，男94例， 女121例，男:女为1:1.3；年龄19~69 岁，以19~35岁青壮年以及36~50岁 中年人为多见，分别占总数46.0%、 42.7%（见表1）。其中门诊146例， 住院69例，主要不适表现为后枕部 麻胀不适、眩晕、头痛、恶心和血 压紊乱（见表2）。
由于翼状韧带限制轴性旋 转，在应用端转法治疗寰枢关 节脱位时，手法须谨慎，旋转 角度不能超过10°，一般不作 布兜牵引，手法宜轻柔，严禁 斜扳，旋转手法。已有文献报 道运用斜扳、旋转手法造成严 重损伤——淡宇武报道强力斜 扳致高位截瘫一例。
吴道贵等推拿按摩致齿 状突骨折4例，贾永信报道颈 部牵引致休克1例。因此，寰 枢椎错位运用手法、牵引治 疗也需谨慎，否则易引起寰 椎或齿状突骨折、脱位，并 发延髓损伤，轻者高位截瘫， 严重者危及生命。
横向韧带固定齿状部，向上延 长到达枕部，向尾部延伸到达 轴体的后表面，形成寰椎的十 字韧带，其功能是限制头屈曲 以及寰椎向前移位。因此，睡 眠枕头位置不适，长期造成十 字韧带、翼状韧带受伤，肌力 不平衡，或颈曲紊乱，均可导 致寰枢关节位移。
（2）关于诊断问题 作者1995 年曾报道上段颈椎损伤、C2、 3、4钩椎关节紊乱可伴有桡动 脉试验（+），即检查者摸到桡 动脉搏动后，用另一手推患者 头颈往对侧。桡动脉搏动减弱 或消失，其机理是颈上段钩椎 关节紊乱、椎曲变异、颈1-4神 经受损伤所致。
讨论
（1）寰枢关节解剖特点及认 识 寰枢关节由寰枕关节、寰 枢外侧关节、寰枢中关节构成， 寰枢关节的运动几乎是唯一的 轴性旋转，因受翼状韧带的限 制，范围是29°~54°。
Schneider等[2]对横向韧带和翼 状韧带的力学研究显示：翼状 韧带由两部分构成，其中一部 分使齿状部与枕骨的髁状突连 接，另一部分在寰椎外侧块上 插入，其功能是限制轴向旋转、 侧弯和屈曲拉伸；
图1-5（混合型）
图1-6（治疗后）
图1-5示：张口位寰齿间距不对称，齿状突右偏；齿状突前倾，寰椎后倾，出
现双边征；
图1-6示：寰齿间距基本对称侧偏纠正，齿状突前倾恢复正常，双边征消失。
表3 215例寰枢椎错位分型统计表
分型 侧偏型 前倾型 混合型
合计
例数 146 48 21 215
占总数（%） 67.9 26.2 9.7
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当推拉头颈时，颈神经损伤 加重，颈上交感神经节，颈 动脉神经节同时受刺激，抑 制了动脉搏动，因此出现桡 动脉减弱或停顿。此特异性 检查值得向同行推荐。
对于寰枢关节的齿状突侧 偏以及前倾，以往有人认为其 为先天性解剖变异，近年来逐 渐引起医学界重视。作者将这 一病名收录在《中国骨伤科学 辞典》。《现代中医骨科学》 中将寰枢关节错位分为侧偏型 和前倾型，主要采用理筋、针 刺、整骨手法的方法治疗。
廖善军采用针刺为主治疗 寰枢关节紊乱症184例，结果总 有效率98.4%。许舜沛等报道针 推并治寰枢椎错缝，对19例患 者进行了针刺风池(双)、风府、 哑门、天柱(双)、后溪(双)等结 合枕颌牵旋侧扳复位法治疗。 结果治愈13例，占68.4%；有效 6例占31.6%；总有效率100%。
杨友刚等综合国内外文献，对 先天性，外伤性和病理性引起的寰 枢关节错位进行了综述，认为寰枢 椎不稳和脱位临床较常见，易导致 上颈髓受压，其临床表现主要有枕 颈部症状（如枕颈部疼痛、颈部旋 转活动受限）；部分患者有脊髓受 压表现（如四肢无力、行走不稳、 四肢麻木、疼痛以及感觉过敏、手 部精细动作障碍等）和椎动脉型颈 椎病的表现（如眩晕、视觉模糊、 猝倒）。
2 治疗方法
2.1 理筋方法 牵引易诱发加重 头晕、恶心、心慌等症状，故 寰枢椎错位不宜作布兜牵引。 一般先于颈背部作中药药熨、 骨空针调压以理筋，（针刺部 位：风池、风府、哑门、天柱、 后溪、脑空等穴）。理筋治疗 3~5次后方可行整脊治疗。
2.2 整脊方法（寰枢端转法） 侧 偏型：术者左肘放于患者下颔部， 右手拇、食二指分别置于寰枢两 侧（相当于风池穴），双手同时 用力向上轻提，行欲合先离手法 旋转，反复3~5次，使寰枢关节复 位，双侧平衡即可；前倾型：术 式同上，但重点在用拇指按压第 二颈椎的棘突，反复2~3次；混合 型：先纠正前倾改变，再治疗侧 偏错位，方法同上。
图2 -1（前倾型）
图2 -2（前倾型）
图2-1示：张口位齿状突前倾，寰椎后倾，出现双边征； 图2-2示：侧位颈椎曲度加大；
图2 -3（治疗后）
图2 -4（治疗后）
图2-3示：张口位齿状突恢复正常，双边征消失； 图2-4示：侧位颈椎曲度正常。
诊断为寰枢关节错位前倾型。治 疗：先行中药药熨、骨空针调压， C2.3.4棘突旁华佗夹脊以理筋，后 行整骨方法复位。治疗5次后头晕 减轻，能独自行走300米以上，血 压110/85 mmHg，继续治疗15次， 枕部麻胀、头晕、恶心等症状消 失，血压稳定，X线片复查示前倾 齿状突位置、颈椎曲度恢复正常。 （图2-3，2-4）
图1-3 （治疗后）
图1-4（治疗后）
图1-3，1-4示：治疗后张口位示寰齿间距对称，
侧偏纠正，侧位片示颈曲恢复正常；
（2）前倾型：X线片张口位示 齿状突前倾，寰椎后倾，出现 双边征；侧位颈曲加大，C2、3 呈阶梯状改变，颈部活动屈伸 受限（图2-1，2-2）。
（3）混合型：指前倾与侧偏同 时存在（图1-5），（图1-6）。
开口位X线片可明确齿状突的 外形、齿状突与寰椎侧块间距 是否对称。寰枢椎不稳和脱位 手术方法有寰枢椎植骨融合术， 钢丝固定术，单纯寰枢椎植骨 融合术，齿状突螺钉内固定术， 经枢椎椎体寰椎侧块螺钉固定 术，经口咽前路寰枢椎钢板内 固定术。
（4）治疗并发症 杨氏同时也指出各 种手术方式都存在弊端，也未达到完 全理想的生理需要。即单纯的减压和 复位不能纠正寰枢关节不稳，而内固 定虽然能稳定寰枢关节，但又丧失了 寰枢关节的运动功能，导致术后病人 头颈活动特别是旋转活动明显受限， 从而继发上下关节退变和不稳。而且 寰枢椎解剖结构特殊、毗邻结构复杂、 周围有重要神经和血管，手术难度大、 风险高。
潘东华等报道根据寰枢椎的 分型辨证治疗寰枢椎错缝，根据颈 椎张口位X线片的改变，把寰枢椎 错缝分为侧偏型和前倾型，用理筋 整骨方法治疗67例，均临床治愈， 病程最短5天，最长1个月，平均2 周，效果显著。王玉祥报道运用韦 以宗提出的“理筋、调曲、练功” 的整脊原则，治疗81例寰枢椎错缝， 治愈率达88%。
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（3）关于治疗 理筋、调曲、 练功的治疗方法疗效确切。经 治疗患者的主要症状、体征一 般一周可控制，X线检查椎曲改 变一般2-3周恢复正常，对于伴 有高血压病的患者，如病程短 （约半年以内），经治疗其血 压一般可控制在正常范围，如 病程长者，治疗后高血压一般 恢复不佳；
同样，合并神经系统症状， 如失眠、记忆力下降患者， 病程短（约1年内），通过治 疗症状都能得到较好的控制， 如病程超半年，则靠自我调 整。
2.3 练功方法 患者症状缓解 后即可进行功能锻炼，方法： 用双手交叉，放置于颈项部， 双掌部用力提拿颈项部肌肉， 以自觉舒适为宜，提拿30次， 每天3-5次。如前倾型颈曲加 大，合并腰骶角加大者配合弯 腰锻炼。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 痊愈：患者后枕 部麻胀不适、眩晕、头痛、恶心等 主要症状消失，复查X线张口位片 示齿状突与寰椎侧块间距对称，齿 状突无前倾和偏歪，颈椎侧位片示 曲度恢复正常；临床治愈：患者主 要症状（头晕、头痛、恶心）消失， 但失眠或血压波动虽有改善而未正 常，症状较原来减轻，X线片改变 基本恢复正常；