HPV 相关知识和接种意愿问卷调查

HPV 相关知识和接种意愿问卷调查
非常感谢您愿意参与本次调查。

本问卷的目的是希望了解您对人乳头瘤病毒(HPV)及其疫苗的认知程度，为今后预防HPV 感染所致的疾病奠定基础，同时为更好的宣传该病毒感染的防治知识及提高大众对 HPV疫苗接受度，关爱女性健康，从提高HPV防护意识做起。

本问卷以匿名方式回答，且答案无对错之分。

希望您根据自己的实际情况选择最合适的选项并在其上打“V”。

我们承诺您提供的资料我们绝对保密。

谢谢您的大力支持!
1.您的性别: [单选题] *
○A男○B女
2.民族 [单选题] *
○A汉族○B蒙古族○C其他
3.您的年龄?（周岁） [填空题]
_________________________________
4.您的职业?（填空） [填空题]
_________________________________
5.您的文化程度 [单选题] *
○A中专及以下○B专科○C本科○D研究生及以上
6.您的婚姻状况 [单选题] *
○A未婚○B已婚○C离异○D丧偶
7.您的月收入多少元 [单选题] *
○A.3000元以下
○B.3000-5000元
○C.5000以上
8.您是否有孩子 [单选题] *
○A是○B否
9.您的工作年限 [单选题] *
○A.5年以内○B.5-10年○C.大于10年
10.您是否听说过人乳头瘤病毒（HPV） [单选题] *
○A是○B否
11.您最早发生性行为的年龄 [单选题] *
○A.16岁及以下
○B.17-20岁
○C.21-25岁
○D.25岁以上
○E.从未有过
第二部分 HPV及其感染相关知识
请根据您的实际情况在最合适的选项“是、否、不确定”等，进行选择。

12.您是否听说过人乳头瘤病毒（HPV）? [单选题] *
○是
13.您是通过以下哪种方式知道HPV的?【最多选择3项) [多选题] *□报刊书籍
□社交网络
□电视广播
□公共场所宣传
□医务人员
□父母
□亲戚朋友
□老师
□其他
14.您知道HPV感染人群及危害人群是? [单选题] *
○男性
○女性
○男性和女性都可以
○不确定
15.HPV有很多种类型。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
16.HPV感染可以无症状。

[单选题] *
○是
○不确定
17.HPV可导致生殖道疱疹。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
18.HPV对男性无危害。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
19.一个人感染一种类型HPV意味着不会感染其它类型的HPV。

[单选题] *○是
○否
○不确定
20.HPV 感染能治好，治好以后就不会再次感染。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
21.子宫颈涂片是HPV感染的主要筛查手段。

[单选题] *
○是
○不确定
22.HPV可以通过性接触传播。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
23.HPV可以经皮肤接触传播。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
24.感染HPV的孕妇有可能将HPV传染给胎儿。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
25.避孕套可以预防HPV感染。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
26.HPV感染可以引起阴茎癌、皮肤癌等恶性肿瘤。

[单选题] *○是
○不确定
27.持续HPV感染可以造成宫颈癌。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
28.大多数成年人都会感染HPV。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
29.定期做HPV感染的检查对尽早发现宫颈癌有帮助。

[单选题] *○是
○否
○不确定
30您听说过一种能预防宫颈癌的疫苗(即HPV疫苗)吗? [单选题] *○是
○否
○不确定
31.您认为以下哪项会增加HPV感染危险? [多选题] *
□吸烟
□长期使用口服避孕药
□多个性伴侣
□多次怀孕
□有其他生殖道感染
□免疫功能低下或缺陷
□无保护性的性生活
□不确定
32.您认为以下哪项措施可以预防HPV的感染?【多选题) [多选题] *
□避免不洁性行为、性乱
□避免过早性行为
□接种HPV疫苗
□口服避孕药
□戒烟
□定期做子宫颈刮片检查
□合理营养
□注意个人卫生
□使用避孕套
□不确定
第三部分关于人乳头瘤病毒(简称:HPV)感染与疫苗的态度或信念，
请您根据自己的实际情况在最合适的选项“是、否、不确定”等备选答案上选择。

33.您担心感染HPV吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
34.我认真考虑过去接种HPV疫苗。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
35.如果您想了解，您需要了解HPV哪方面的知识?【最多选择3项) [多选题] *□感染后有哪些表现
□传播方式
□检查手段
□治疗措施
□预防方法
□感染所致的后果
□诱发因素
□其他
36.您想了解更多HPV的相关知识吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
37.您愿意跟HPV感染者一起工作吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
38.您愿意定期做HPV筛查吗?(女性回答) [单选题] *
○是
○否
○不确定
39.您认为感染HPV能治愈吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
40.您想知道HPV疫苗(即HPV预防针)的相关知识吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
41.如果接种HPV疫苗，您会选择哪种疫苗? [单选题] *
○国产二价疫苗
○进口二价疫苗
○四价疫苗
○九价疫苗
○不确定
42.您愿意接种HPV疫苗预防HPV感染及其可能引起的宫颈癌、皮肤癌等癌症吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
43.您能够接受的一支HPV疫苗的费用? [单选题] *
○500以内
○501-1000
○1001-2000
○大于2001
○自费就不接种
44.(女性回答)作为女朋友或妻子，您愿意男朋友或丈夫接种HPV疫苗吗?
[单选题] *
○是
○否
○不确定
45.(男性回答)作为男朋友或丈夫，您愿意女朋友或妻子接种HPV疫苗吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
46.如果您有女儿，您愿意她接种HPV疫苗吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
47.如果您有儿子，您愿意他接种HPV疫苗吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
48.您认为HPV疫苗是每个人必须接种的疫苗吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
49.什么会影响您考虑是否接种HPV疫苗?【请选择3项】 [多选题] *□价格
□安全性有效性
□免疫持续时间
□家人或者朋友的意见卫生保健人员的意见
50.接种疫苗后，就不需要采取保护措施过性生活。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
第四部分关于人乳头瘤病毒(简称HPV)感染的相关行为。

请您根据自己的实际情况在最合适的选项“是、否、不确定”中进行选择
51.您接种过HPV疫苗吗? [单选题] *
○是
○否
○不确定
52.您计划在未来一段时间内去接种HPV疫苗。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
54.您会主动向家人和朋友宣传关于HPV感染相关知识吗? [单选题] *○是
○否
○不确定
53.开展预防HPV感染健康教育，您认为该从什么时候开始? [单选题] *○小学
○初中
○高中
○大学
○不确定
○其他
54.您会鼓励家人和朋友去接种HPV疫苗。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
55.您认为多长时间需要进行一次宫颈病变的检查(女性回答): [单选题] *○半年1次
○1年至1年半
○≥2年一次
○一辈子一次
56.如果有选择，您不会过早发生性行为。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
57.您会劝阻家人和朋友不要过早发生性行为， [单选题] *
○是
○否
○不确定
58.您以后会采取保护措施过性生活。

[单选题] *
○是
○否
○不确定
第五部分关于不愿意接种人乳头瘤病毒(简称HPV)的原因
不愿意接种人乳头瘤病毒(简称HPV)的原因 [单选题] *○害怕针刺痛
○没有性生活
○HPV疫苗接种价格太高
○没有时间接种(定期接种3次太繁琐)
○不知道在哪接种
○认为自己不会感染
○担心HPV疫苗的安全性或副作用
○不了解 HPV 和 HPV 疫苗。