医保总额控费管理制度范文

医保总额控费管理制度范文
医保总额控费管理制度范
一、总则
为规范医疗保险基金的使用，保障医保参保人员的健康权益，提高医保基金的使用效益，制定本医保总额控费管理制度。

二、总额控费目标
1. 维持医保基金的可持续性，确保基金的供给与需求平衡；
2. 提高医院的服务质量，保障参保人员的医疗需求得到满足；
3. 控制医疗费用的增长速度，降低医保负担。

三、总额控费原则
1. 公平公正原则：保障参保人员的医疗需求得到满足，不歧视任何人群；
2. 效率原则：提高医疗服务的效率，减少资源的浪费；
3. 紧缩原则：合理控制医疗费用的增长速度，保持医保基金的可持续性；
4. 透明原则：公开医疗费用标准，让参保人员了解医疗费用构成，提高对医疗费用的合理性认知。

四、总额控费管理措施
1. 医疗服务价格管理
1.1 定期评估医疗服务价格，对超过合理范围的价格进行调整；
1.2 提高医疗服务价格透明度，公示医疗费用标准，保证参保
人员对医疗费用的知情权；
1.3 引入市场机制，鼓励竞争，降低医疗服务价格。

2. 医疗服务项目管理
2.1 优化医保基金支付项目，保障基本医疗服务的覆盖；
2.2 建立诊疗规范，控制非必要的医疗服务项目；
2.3 鼓励发展互联网医疗，提供远程医疗服务，减少医疗费用。

3. 医疗服务质量管理
3.1 建立医疗服务质量评价体系，对医院的服务质量进行评估，优质医院给予更高的报销比例；
3.2 鼓励医院开展药物的临床路径管理，提高药物的使用效率；
3.3 加强对医疗器械使用的监督，遏制医疗器械的滥用。

4. 医院管理措施
4.1 加强医院管理，提升管理水平，减少管理成本；
4.2 鼓励医院与社区卫生服务中心的合作，提供更为便捷的医
疗服务；
4.3 推广病种管理制度，对常见病、多发病进行集中管理，降
低医疗费用。

五、总额控费结果评估与调整
1. 定期对总额控费的效果进行评估，包括医保基金的供需状况、参保人员的满意度等；
2. 根据评估结果，对总额控费制度进行调整，确保制度的适应性和可操作性。

六、总结
本医保总额控费管理制度是为了保障医保基金的可持续性、提
高医疗服务的质量和效率、控制医疗费用的增长速度而制定的。

通过一系列的管理措施和原则，确保参保人员的医疗需求得到满足，提高医保基金的使用效益，促进医疗保险制度的健康发展。