有关公费医疗转诊转院协议文本5篇

有关公费医疗转诊转院协议文本5篇
篇1
公费医疗转诊转院协议
甲方：（单位名称）
乙方：（医院名称）
根据《医疗保险管理办法》的规定，为了保障参保人员的基本医疗权益，甲乙双方经友好协商一致，不违背我国相关法律法规和医疗政策的前提下，达成以下协议：
一、转诊医院
1. 甲方为参保人员提供基本医疗服务的单位，具体包括但不限于诊断、治疗、康复及其他医疗服务。

2. 乙方为医疗机构，具体包括但不限于综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

二、转诊原因
1. 甲方将参保人员根据病情转至乙方医院就诊的原因必须明确、具体。

2. 转诊原因包括但不限于病情严重、需要进一步诊断治疗、需要
专科医生治疗等。

三、转诊流程
1. 参保人员需要提供相关病历资料和医生诊断意见，甲方医生出
具书面转诊意见。

2. 参保人员凭借转诊意见、医保卡等相关证件，前往乙方医院就诊。

3. 乙方医院接受甲方转诊患者时，应查验患者证件并签订转诊转
院协议。

四、转诊费用
1. 转院期间的治疗费用由乙方医院承担。

2. 转院期间如有需参保人员自费的项目，需提醒参保人员以便做
好相关缴费准备。

五、转院治疗
1. 乙方医院接受甲方转诊的患者后，应按照医疗保险政策和规定
对其进行必要的治疗。

2. 参保人员在乙方医院就诊期间，如有需要转诊其他医院的情况，应重新申请转诊。

3. 参保人员在乙方医院治疗期间，应积极配合医生的治疗方案，如实填写病情记录和相关问诊表格。

六、转诊结束
1. 参保人员治疗结束后，乙方医院应出具出院小结，并将相关资料报告给甲方医院。

2. 参保人员治疗结束后，甲方医院应及时更新参保人员的病历记录和医疗保险资料。

七、特殊情况处理
1. 如果参保人员在转院过程中出现特殊情况，乙方医院应及时与甲方医院协商解决。

2. 如参保人员在转院期间需要紧急转院或紧急手术，乙方医院应当立即联系甲方医院，并提供紧急救治。

八、其他约定
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至转诊治疗结束后自动失效。

2. 本协议如有变动或解释，须由甲乙双方协商一致后方可修改。

甲方（盖章）：
（签字）：
乙方（盖章）：
（签字）：
日期：年月日
篇2
公费医疗转诊转院协议
甲方：____（医保定点医疗机构）
乙方：____（被转诊患者）
为了保障乙方的健康权益，提供更好的医疗服务，经甲、乙双方
协商一致，达成以下公费医疗转诊转院协议：
一、转诊原因
乙方由于疾病需要在更高级别的医疗机构进行治疗或手术，甲方
决定将乙方转诊至____（转诊医疗机构）接受进一步治疗。

二、转诊内容
1. 乙方需携带相关病历资料及检查报告等资料前往转诊医疗机构，接受进一步检查、诊疗或手术。

2. 转诊医疗机构将根据乙方病情提供相应的医疗服务，将诊疗方
案及治疗效果及时反馈给甲方。

3. 乙方在转诊医疗机构接受治疗期间，将遵守医疗机构的规章制度，服从医疗安排，配合医护人员的工作。

三、医保支付
1. 转诊费用将由医保统筹基金支付，乙方不需承担额外费用。

2. 若乙方有额外需要的特殊检查或治疗项目，需事先获得医保部
门的批准，否则费用将由乙方自行承担。

四、责任和义务
1. 甲方负责将乙方的病情资料传达给转诊医疗机构，确保乙方能
够及时接受治疗。

2. 转诊医疗机构负责对乙方的病情进行全面评估，提供专业的诊
疗服务，确保乙方的安全和健康。

3. 乙方需配合医疗机构进行治疗，遵守医嘱，积极配合康复训练，提高治疗效果。

五、协议期限
本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方病情稳定或治疗结束
为止。

六、其他事项
1. 本协议内容经甲、乙双方确认后生效，如有争议，应协商解决。

未尽事宜双方可以另行协商。

2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____ 乙方（签字）：____
日期：____ 日经办人：____
以上为公费医疗转诊转院协议文本，希望双方能够共同遵守协议
内容，实现乙方的健康快速恢复。

篇3
公费医疗转诊转院协议
甲方：医院名称
乙方：患者姓名
丙方：转诊医生
鉴于甲方医院具备转诊患者到其他医院进行进一步治疗的资格，
乙方患者需进行转院治疗并需签署本转诊协议。

一、甲方同意将乙方患者转诊至其他医院进行进一步诊疗和治疗。

二、乙方同意接受转诊，前往指定的医院进行治疗，并遵守该医院的规定和医嘱。

三、甲方将提供乙方患者的病历资料等相关资料，并承担将病历交予转诊医院的责任。

四、乙方需遵守转诊医生的治疗建议和医嘱，做好康复和治疗工作。

五、乙方需按照转诊医生的要求提供病情进展的及时反馈，确保医生可以及时了解病情并作出调整。

六、在有需要的情况下，乙方需回到甲方医院进行定期复诊，以便医生可以了解转诊后的病情进展。

七、转诊医生需将乙方的病情及时反馈给甲方医院，确保医院可以做好后续的工作。

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，丙方保管备案。

甲方（医院名称）：
乙方（患者姓名）：
丙方（转诊医生）：
签署日期：
本协议经双方签字，自生效之日起生效，达成协议后不可擅自更改。

如有违反协议的情况，将按照相关法律法规处理。

希望双方能够遵守协议，做好转诊治疗工作，提高治疗效果。

篇4
公费医疗转诊转院协议文本一、转诊医院基本信息
转出医院名称：
地址：
联系人：
联系电话：
转入医院名称：
地址：
联系人：
联系电话：
二、转诊原因及病情描述
患者姓名：
性别：
年龄：
病情描述：
转诊原因：
预计转院治疗情况：
医生签名：
三、转诊协议内容
经原医院医生诊断，患者需要转院进行进一步治疗。

为了保证患者的治疗效果和安全，特此协议转诊事宜，并约定以下事项：
1. 原医院将协助患者安排转院手续，并提供必要的病历资料和医疗指导；
2. 转入医院将对患者进行进一步的诊断和治疗，并及时报告病情；
3. 患者及其监护人需遵守转入医院的各项规定，配合医生的治疗方案；
4. 患者在转院期间如有需要，应及时与原医院取得联系，以便协助解决问题；
5. 签署本协议即代表双方同意以上事项，并同意遵守。

四、其他约定事项
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至患者治愈出院之日终止；
2. 若因不可抗力等原因，患者无法按时转院，需提前与原医院协商安排；
3. 协议解释权归双方一致同意；
4. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力。

转出医院（盖章）：签字日期：
转入医院（盖章）：签字日期：
以上为《公费医疗转诊转院协议文本》，请双方患者及医院均遵守协议内容，保证患者顺利转院治疗并提高治疗效果。

感谢各位医护人员的辛勤付出，祝患者早日康复。

篇5
公费医疗转诊转院协议
协议双方：
甲方：_________医院（转诊医院）
乙方：_________医院（转院医院）
鉴于甲方根据国家相关政策，为乙方提供公费医疗服务，现因乙方病情需要转诊至乙方医院进行进一步治疗。

为确保转诊转院过程顺利进行，甲、乙双方经友好协商，达成以下协议：
一、转诊转院原因及必要性
1. 乙方的病情需要进一步治疗和检查，甲方无法提供必要的医疗服务。

2. 乙方病情复杂，需要更专业的医疗团队进行治疗。

3. 乙方同意转诊转院，并愿意接受乙方医院的治疗。

二、转诊转院流程
1. 甲方医院将乙方病历资料、检查报告等相关资料整理齐备，并
传真或快递至乙方医院。

2. 乙方医院收到相关资料后，安排专业医师进行会诊，并根据病
情制定合适的治疗方案。

3. 乙方医院接收乙方转诊患者，并按照病情对其进行进一步诊治。

4. 乙方医院将乙方的治疗结果、医嘱等信息及时反馈给甲方医院，以便甲方医院跟踪患者的治疗情况。

三、协议期限及费用承担
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，直至乙方治愈出院。

2. 转诊转院期间，乙方由甲方承担相关的医疗费用，包括但不限
于检查、治疗、住院费用等。

3. 乙方转院期间的药品费用由乙方本人或家属自行支付，不纳入
公费医疗范围。

4. 转诊转院期间，若乙方需在乙方医院进行手术或特殊治疗，费用由乙方本人与乙方医院另行协商确定，甲方医院不再承担相应费用。

四、协议终止
1. 本协议终止条件包括但不限于：乙方治愈康复出院、乙方转院后自行放弃治疗、双方协商解除本协议等原因。

2. 本协议终止时，双方应按照已完成的费用结算，并共同签署终结协议书。

五、其他约定
1. 本协议未尽事宜，由双方协商解决。

2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（转诊医院）签字盖章：日期：
乙方（转院医院）签字盖章：日期：。