脑出血.

脑叶出血
• 大脑皮质动脉的破裂可导致脑叶出血， 脑叶出血仍以高血压性为主，其他为 脑血管淀粉样变性、脑血管畸形、肿 瘤等。 常见头痛、呕吐、失语、痫性发作 等。脑叶出现的症状和体征取决于出 血的部位。
额叶出血可出现对侧偏瘫、运 动性失语或及精神障碍。 顶叶出血常见偏身感觉障碍显 著。 颞叶出血者可出现混合性失语 及精神症状。 枕叶出血可见对侧偏盲。
辅 检 助 查
脑血管造影
1、脑CT检查
• 是脑出血最有效最迅速的确诊方法，脑CT扫描均可 显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，了解血肿部位、 出血量、占位效应情况、是否破入脑室和周围脑组 织受损情况。 在24小时内，出血灶为高密度影，边界清楚。 48小时后，高密度出血灶，周围伴低密度水肿带 随后提示出血灶从周边开始，其密度逐渐减低； 最后，当血肿完全液化成为经腔时，病灶由高密 度影变为低密度影。
分类
出血血管：动脉、静脉或毛细血管
原因分类：原发性出血性脑血管病、继发性
出血性脑血管病
部位分类：脑出血、脑室出血、蛛网膜下腔
出血、硬膜下出血、硬膜外出血
概 述
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起病急、病情重、病死率高 多在慢性动脉病变的基础上发生 高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉 多数发生在大脑半球内
概述
临 床表现
出血的原发动脉 血肿扩展的方向
临床表现 相关因素
脑实质破坏的程度 是否破入脑室 出血量
临床表现
• 本病多发于50-70岁中老年人， • 大多数在动态下发病如激动、疲劳、过度 用力等；少数人在静态下或睡眠中发病。
临床表现（1）
临床表现
前驱期
1、一般病前无预感。 2、少数患者在出血前 数小时可有头晕、头痛 等
维持生命指征 止血和防止再出血
减轻和控制脑水肿
预防和治疗各种并发症
特殊治疗
急性期血压的处理
控制脑水肿、降低颅内压
特殊治疗
止血药物的应用
脑保护剂与低温疗法
治 疗
血压处理： 慎用降压药，避免血压过低导致低灌注或脑梗死。 但持续高血压可加重脑水肿。舒张压降至 100mmHg是合理的，急性期后可常规用药控制血 压。
心理护理
• 加强沟通，护患和谐 患者入院后给予热情接待 ,并全面 收集患者资料、 评估患者情况 ,了解患者社会、 生理、 心理状况 ，多与其交流 ，鼓励患者面对现实，消除不良 情绪，制定系统有效的护理措施。 • 树立信心，消除依赖。 • 掌握技巧 ，避免冲突 首先护士要严格要求自己 ，护理 技术操作熟练 ，力争准确，神情镇静自若 ，不在患者面 前透露变异的病变 ，增强患者的安全依赖感。其次要善 于观察 ，及时发现患者的心理活动特征而采取相应的措 施 ，为防止患者在情绪忧郁、 大失所望的情况下产生消 极行为 ，应妥善收藏好患者身边的危险物品 (如小刀、 剪 刀、 火柴、 玻璃器皿、 绳子等 ) ，对这些患者多加关心 和安慰 ，注意患者的行为。
临床表现（6）
4．小脑出血
• 约占10%，好发于一侧小脑半 球齿状核部位 • 多表现为突然发作的枕部头痛、 眩晕、呕吐、肢体或躯干共济 失调及眼球震颤等 • 大量出血可昏迷及枕骨大孔疝 死亡。并很快死亡。
临床表现（7）
5．脑干出血
• 90%以上高血压所致的脑干出血发生在桥 脑，少数发生在中脑。 • 临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、 交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫等； • 桥脑大量出血很快进入意识障碍、针尖样 瞳孔、高热、呼吸障碍等； • 中脑出血罕见，轻者表现一侧或双侧动眼 神经不全瘫痪或Weber综合症，重者表现 昏迷、四肢瘫痪、迅速死亡。 • 延髓出血表现为突然卒倒及昏迷。
• ②控制脑水肿。 脑出血后48小时达高峰，维持3-5日逐渐消退。脑水肿可 使颅内压增高和导致脑疝。故应用20%甘露醇、甘油盐水、 速尿等脱水降颅压治疗。 ⑴ 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q68h快速静滴，7-10天 ⑵甘油果糖、人血白蛋白 ⑶利尿剂:速尿20-40mm静注，2-4次 ⑷外科手术 : 颅高压突出 . 符合指征者血肿穿刺术 , 血肿清 除术,脑室引流术
• 主要为丘脑膝状体动脉或丘 脑穿通动脉破裂出血 • 主要表现：丘脑性感觉障碍、 丘脑性失语、眼球活动障碍 等。
• ③尾状核头出血较少见，主要表现为 头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征。
临床表现（5）
3．脑叶出血
• 约占脑出血的10%，绝 大多数呈急性起病，多 先有头痛、呕吐或抽搐 等临床表现 • 意识障碍少而轻
4．腰穿检查
• 没有条件或不能进行脑cT扫描者，应进行腰穿检 查协助诊断，脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时， 腰穿检查有血性脑脊液，同时，还可以检测颅内 压情况。 • 但是，疑有大量出血或可能出现脑疝者，慎作腰 穿检查。
急救处理
急救处理
及时清除口腔 呼吸道分泌物
必要时 气管切开 人工通气
内科治疗
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生活自理缺陷
• 给予生活护理 ，协助 翻身 ，保持皮肤及口 腔清洁 ，给予口腔护 理和皮肤护理。
皮肤完整性受损的危险
• 注意保持床单整洁 ,床 单、 被套和患者衣裤 发现被污物弄脏要及 时更换 ，保持皮肤干 燥 ，翻身时注意托起 病人身体 ，切不可生 拉硬拽 ，造成摩擦损 伤 ，特别要注意受压 部位的皮肤按摩 ，改 善局部血液循环，定 时翻身。
危重病人管理
急诊手术相关因素
基底节区出血＞30ml 或＞20ml 丘脑出血＞14ml 脑叶出血＞50ml或＞20ml 小脑出血＞10ml有脑室阻塞 或脑积水有脑干压迫者 出血量、部位、手术距离出血的 时间、患者年龄和全身情况 术者的经验
外科治疗
• 可挽救重症患者生命及促进神经功能恢复， 手术宜于发病后6-24小时内进行。但应严 格把握适应证及禁忌证。 • 常用方法包括：小脑减压术、开颅血肿清 除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、钻孔微 创颅内血肿清除术及脑室出血脑室引流术。
脑叶出血 （10%）
小脑出血 （10%）
临床表现（3）
• 高血压性脑出血好发生在基 底节区 ①以壳核出血为最常见，其 系豆纹动脉破裂所致。常波 及到内囊，出现三偏。大量 出血可出现意识障碍，也可 破入脑组织进入脑室，出现 血性脑脊液。
1. 壳核-内囊出血
临床表现（4）
2．丘脑出血
• 约占脑出血的20%～25%
诊断要点（1）
1
患者年龄多在50岁以上，既往有 高血压动脉硬化史
2
多在情绪激动或体力劳动中发病
3
起病突然，发病后出现头痛、 恶心、呕吐，半数患者有意识 障碍或出现抽搐、尿失禁
诊断要点（2）
4
可有明显定位体征，如偏瘫、 脑膜刺激征
5
发病后血压明显升高
6
CT扫描及MRI可见出血灶，脑 脊液可呈血性
鉴别诊断
高血压危象或高血压脑病：静区出血者 癔症：症状不显者
– 突然发病、迅速陷入昏迷的脑出血患者须与全 身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性 疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症） 昏迷鉴别，并使、相关实验室检查和头部CT检 查可提供诊断线索。
辅助检查
颅脑CT扫描
腰 椎 穿 刺
颅脑
MRI
临床表现（8）
6 ．脑室出血
• 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉 破裂出血所致。 • 小量出血可见头痛、呕吐、脑膜刺激 征及血性脑脊液，预后好。 • 继发性脑室出血除了具有上述特征外， 还同时伴有原发性出血灶导致的神经 功能障碍 • 大量出血可迅速陷入昏迷、四肢弛缓 性瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、迅速 死亡。
微创置管引流术
开颅血肿清除术
脑出血及微创术后
并发症
消化道出血
肺感染及泌尿系感染 癫痫 褥 疮 肾功能衰竭 电解质紊乱、营养障碍
常 见 并 发 症
并发症防治：
• 感染：病情较轻时通常不用抗生素，重症及老年患 者易并发肺感染、泌尿系感染，可根据经验及细菌 培养选用敏感抗生素。加强基础护理工作。 • 应激性溃疡：可引起消化道出血，应用H2受体阻滞 剂预防，如甲氰咪呱、洛塞克等。 • 低钠血证：尿排钠增多可使血钠降低，加重脑水肿， 须缓慢补钠治疗。 • 痫性发作：常见全面强直-阵挛发作或局灶性发作， 可用安定10-20mg缓慢静注，一般不需长期用药。 • 中枢性高热：宜物理降温。
发病期
1、50%的病人的典型表现为突 然出现头痛，常见呕吐． 2、起病急骤，常在数分钟或数 小时内病情即可发展到高峰，也 可在数分钟内陷入昏迷 3、临床表现与出血的部位、速 度、出血量有关。
临床表现（2）
壳核-内囊出血 脑室出血 （3-5%）
（70%）0%）
脑梗死 应用CT检查可直接明确有无脑出血
蛛网膜 下腔出血
起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显 的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统 体征，脑脊液呈血性
颅内肿 瘤出血
病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血 具有诊断价值
脑血管疾病鉴别
项目 缺血性 脑血栓 TIA病史 常见病因 发病年龄 起病形式 发病时情况 意识障碍 头痛、呕吐 颈项强直 常有 动脉粥样硬化 中老年 较急 安静、血流缓慢 常无 多无 无 脑栓塞 可有 风湿性心脏病 青壮年 暴发 心律失常 可有 可有 无 出血性 脑出血 多无 高血压 、动脉硬化 中老年 急 情绪激动、活动 常有 常有 可有 蛛网膜下腔出血 无 动脉瘤、血管畸 形 青、中老年 急骤 情绪激动、活动 可有 有 有
脑出血某些概率
高血压脑出血占80％ 发病率50－80／10万
占急性脑血管病20－30％
占出血性脑血管病40％ 死亡率40％
大脑半球出血占脑出血80％
病因与机制

微动脉瘤学说

1869年Charcot：粟粒状动脉瘤 40年前脑血管造影：脑小动脉囊性扩张的粟粒状动脉瘤 好发于50岁以上者 86％高血压脑出血者有微动脉瘤 好发于壳核、苍白球、丘脑、桥脑和小脑齿状核 好发于250µm以下的小动脉 直径200－900µm 高血压小动脉张力高平滑肌纤维变性管壁强度弹 性下降局部壁变薄并隆起
小静脉出血学说
见于小量慢性出血 管壁薄易脆无弹力层
• 病理 可见出血侧半球肿胀、充血， 血液可流入蛛网膜下腔或脑室系统； 出血灶呈空腔，中心充满血液或血块， 周围脑组织受压，水肿明显， 颅内压升高，甚至形成脑疝。 急性期过后，血块溶解，形成中风囊。
脑叶出血
丘脑出血
壳核出血
小脑出血
额叶出血后5小时
发病后5天
发病后14天
发病后21天
壳核出血10小时
壳核出血后10天
右侧丘脑出血破入侧脑室
2．MRI检查
• 可以发现脑cT扫描不能发现的病灶及协助 鉴别诊断，如脑干和小脑的极少量出血， 在脑出血的急性期有加重作用，所以，不 作为脑出血的首选早期检查手段。
3．脑血管造影
• CT和MRI检查怀疑有血管异常时，应 进行脑血管造影检查。脑血管造影可 以清楚地显示异常血管，如发现血管 畸形者，当时可进行栓塞治疗。
病因与机制
梗死后出血学说：高血压 动脉痉挛或闭塞动脉远端脑组 织缺血坏死动脉周围支持力下降高血压急升时动脉破裂 动脉壁病损学说
高血压小动脉壁滋养血管病变破裂夹层动脉瘤易破裂
小动脉痉挛管壁缺血破裂出血
高血压小动脉玻璃样变易破裂出血 因脑动脉外膜和中层较薄＋高血压小动脉易破裂出血
脑脊液
正常
正常
压力高、粉红色
压力高、血性
鉴别诊断
缺血性脑血管病
少量出血类同脑缺血 大面积梗死类同脑出血 CT或MRI区别
脑室出血：与静区脑出血鉴别 蛛网膜下腔出血：与静区脑出血鉴别 瘤卒中：静区肿瘤突然出血者
病前有症状
CT或MRI示明显水肿（早期） 发现他处肿瘤
• ③高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常不需用止血 药。
• ④保持营养和维持水电解质及酸碱平衡 脑出 血病人处于高代谢状态，又大量应用脱水剂 及进食不够，应及时补充和纠正水电解质和 酸减失调。 • ⑤神经细胞营养剂 病情稳定后，可同时给予 神经细胞营养剂。
潜在并发症：脑疝
• ①评估有无脑疝的先找表现：严密观察病人有无 剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、 脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障 碍加重等脑疝的先兆表现。一旦出现应立即报告 医生。 • ②配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和 窒息，及时清除呕吐物和口腔分泌物，迅速输氧。 建立静脉通路，遵医嘱给与快速脱水药、降颅压 药物。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护 仪、呼吸机和抢救药物。
脑出血
神经内三科 王传尊
概 述
脑 出 血
是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破 裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中 动脉破裂出血最为常见。 占全部脑卒中的10%-30%
脑出血--病因
• 高血压性脑出血是最常见的病因。 • 其他病因包括动脉粥样硬化、血液病、贫 血、血友病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动 脉炎、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。