骨科肱骨髁上骨折患者的护理诊疗

骨科肱骨髁上骨折患者的护理诊疗
肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。

肱骨远端呈前后扁平状，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为一薄层骨质，此处最易发生骨折，约占全身骨折的11.1%，占肘部骨折的50%～60%。

肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童。

在肱骨髁内、前方有肱动脉和正中神经，肱骨髁的内侧和外侧分别有尺神经和桡神经，骨折断端向前移位或侧方移位时可损伤相应神经和血管。

在儿童期，肱骨下端有骨骺，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺发育，导致肘内翻或外翻畸形。

严重者需要手术矫正。

一、临床表现
1.症状受伤后肘部出现疼痛、肿胀和功能障碍，肘后凸起，患肢处于半屈曲位，可有皮下瘀斑。

2.体征局部明显压痛和肿胀，有骨摩擦音及反常活动，肘部可扪到骨折断端，肘后三角关系正常。

若正中神经、尺神经或桡神经受损，可有手臂感觉异常和运动功能障碍。

若肱动脉挫伤或受压，可因前臂缺血而表现为局部肿胀、剧痛、皮肤苍白、发凉、麻木，桡动脉搏动减弱或消失，被动伸指疼痛等。

由于肘后方软组织较少，骨折断端锐利，屈曲型骨折端可刺破皮肤形成开放性骨折。

二、辅助检查
肘部正、侧位X线拍片能够确定骨折的存在并判断骨折移位情况。

三、治疗原则
1.切开复位内固定手法复位失败或有神经血管损伤者，在切开直视下复位后做内固定。

2.手法复位外固定对受伤时间短，局部肿胀轻，没有血液循环障碍者，可进行手法复位外固定。

复位后用后侧石膏托在屈肘位固定4～5周，屈肘角度以能清晰地扪到桡动脉搏动，无感觉运动障碍为宜。

伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引，牵引重量1～2kg，同时加强手指活动，待3～5日肿胀消退后进行手法复位。

3.康复治疗复位固定后应严密观察肢体血液循环及手的感觉、运动功能，同时进行功能锻炼。

伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应使局部严重肿胀，均会影响远端肢体血液循环，导致前臂骨筋膜室综合征。

因此在治疗过程中，一旦确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水药、扩血管药等治疗则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生。

若儿童骨折的桡侧或尺侧移位未被纠正，或并发了骨骺损伤，则骨折愈合后可出现肘内翻或外翻畸形。

不严重的畸
形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。

若随着生长发育，畸形有加重的趋势且有功能障碍者，可在12～14岁时做肱骨下端截骨矫正术。

四、护理评估
1.健康史
（1）评估患者受伤的原因、时间；受伤的姿势；外力的方式、性质；骨折的轻重程度。

（2）评估患者受伤时的身体状况及病情发展情况。

（3）了解伤后急救处理措施。

2.身体状况
（1）评估患者全身情况：评估意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况。

观察有无休克和其他损伤。

（2）评估患者局部情况。

（3）评估牵引、石膏固定或夹板固定是否有效，观察有无胶布过敏反应、针眼感染、压疮、石膏变形或断裂，夹板或石膏固定的松紧度是否适宜等情况。

（4）评估患者自理能力、患肢活动范围及功能锻炼情况。

（5）评估开放性骨折或手术伤口有无出血、感染征象。

3.心理-社会状况由于损伤发生突然，给患者造成的痛苦大，而且患病时间长，并发症多，就需要患者及家属积极配合治疗。

因此应评估患者的心理状况，了解患者及家属对
疾病、治疗及预后的认知程度，家庭的经济承受能力，对患者的支持态度及其他的社会支持系统情况。

五、护理措施
1.非手术治疗及术前护理
（1）心理护理：因儿童语言表达能力差，不能准确叙述自己的不适及要求，应关心爱护患儿，及时了解他们的痛苦与需要。

（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素，含钙丰富的饮食，注意食物的色、香、味，增加患儿食欲。

（3）体位护理：行长臂石膏托固定后，平卧时患肢垫枕与躯干平行，离床活动时，用三角巾悬吊前臂于胸前。

行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时，应取平卧位适当支撑患肢，减少疲劳感。

（4）并发症的护理：
1）骨筋膜室综合征：是由于外固定过紧或肢体高度肿胀而致骨筋膜室内高压，前臂组织血液灌流不足引起。

当患儿啼哭时，应引起高度重视，密切观察是否有“5P”征征象。

①剧烈疼痛（Painless-ness）：一般镇痛药不能缓解。

如至晚期，缺血严重，神经麻痹即转为无痛。

②苍白或发绀（Pallor）。

③肌肉麻痹（Paralysis）：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸手指时疼痛加剧。

④感觉异常（Paresthesia）：患肢出现套
状感觉减退或消失。

⑤无脉（Pulseless-ness）：桡动脉搏动减弱或消失。

如出现上述表现，应立即松开所有包扎的石膏、绷带和敷料，并立即报告医生，紧急手术切开减压。

2）肘内翻畸形：是由于骨折固定不良、远折端内旋、两断端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而形成。

在护理上应保持有效的固定，如伸直尺偏型骨折，应维持屈肘90°、前臂旋前位固定，动态观察，若发现有尺偏时，立即纠正。

3）肘关节僵直：是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。

因此，在行尺骨鹰嘴牵引时，不要随意增加牵引重量，严格把握牵引时限；肘关节功能锻炼时，以主动活动为主，被动活动以患者不感疼痛为宜。

（5）功能锻炼：功能锻炼的方法力求简单，使患者易于学习和坚持。

1）复位及固定当日开始做握拳、屈伸手指练习。

第2日增加腕关节屈伸练习，患肢三角巾胸前悬挂位，做肩前、后、左、右摆动练习。

1周后增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加其运动幅度。

2）3周后去除固定，主动进行肘关节屈、伸练习，前臂旋前和旋后练习。

伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动度。

禁止被动反复粗暴屈、伸肘关节，以避免形成骨化性肌炎。

2.术后护理
（1）维持有效固定：经常观察患者，查看固定位置有无变动，有无局部压迫症状，保持患肢于功能位置。

如果肘关节屈曲角度过大，影响桡动脉正常搏动，应适当将肘关节伸直后再固定。

（2）功能锻炼：参见非手术治疗相关内容。

六、健康指导
1.饮食高蛋白、高热量、含钙丰富且易消化的饮食，多食蔬菜及水果。

2.休息与体位行长臂石膏托固定后，卧床时患肢垫枕与躯干平行；离床活动时，用三角巾或前臂吊带悬吊于胸前。

3.功能锻炼家长应督促并指导患儿按计划进行功能锻炼，最大限度地恢复患肢功能。

4.复查的指征及时间石膏固定后，如患肢皮肤发绀、发凉、剧烈疼痛或感觉异常，应立即就诊。

自石膏固定之日起，2周后复诊，分别在骨折后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折的愈合情况，以便及时调整固定，防止畸形愈合。