实行医疗文件归档管理制度

实行医疗文件归档管理制度
一、总则
为规范医院的医疗文件管理工作，确保医疗文件的完整性、保密性
和易查找性，提高医院的工作效率和服务质量，特订立本制度。

二、适用范围
本制度适用于医院内全部涉及医疗文件的部门和人员。

三、医疗文件的定义
医疗文件是指在医疗过程中产生的各类书面或电子记录资料，包含
但不限于病历、检查报告、化验结果、手术记录、医嘱、护理记录等。

四、医疗文件的归档管理
4.1 归档责任
医院设立医疗文件归档管理部门，负责医疗文件的收集、整理、归
档和保管工作。

医疗文件归档管理部门由专职人员负责，需具备相关
专业知识和工作经验。

4.2 归档流程
4.2.1 收集：各临床科室、检验科室、影像科室等按规定时间将医
疗文件交至归档管理部门。

4.2.2 整理：归档管理部门对收集到的医疗文件进行分类整理，依
照病历号或患者姓名进行归纳，确保文档的有序性和准确性。

4.2.3 归档：归档管理部门依据文件的性质和紧要程度，将医疗文
件依照统一标准归档到医院的电子或纸质档案中。

4.2.4 保管：归档管理部门负责医疗文件的保管工作，采取必需的
措施确保医疗文件的安全和机密性。

4.3 归档标准
4.3.1 病历归档：病历应按患者姓名或病历号进行归纳和排序。

病
历应包含门诊病历、住院病历、手术病历等相关资料，确保病历的完
整性和全都性。

4.3.2 检查报告与影像资料归档：依照患者姓名或诊断日期进行归
纳和排序，确保检查报告和影像资料与患者病历的全都性。

如有必需，可在归档时对紧要的检查报告和影像资料进行备份。

4.3.3 化验结果归档：化验结果应按患者姓名或诊断日期进行归纳
和排序，确保化验结果与患者病历的全都性。

4.3.4 医嘱和护理记录归档：医嘱和护理记录应依照患者姓名或住
院号进行归纳和排序，确保医嘱和护理记录的完整性和准确性。

4.4 归档期限
4.4.1 门诊病历：门诊病历的归档期限为5年，自患者最终一次门
诊结束之日起计算。

4.4.2 住院病历：住院病历的归档期限为15年，自患者出院之日
起计算。

4.4.3 检查报告与影像资料：检查报告与影像资料的归档期限为10年，自患者最终一次检查或影像之日起计算。

4.4.4 化验结果：化验结果的归档期限为5年，自患者最终一次化
验之日起计算。

4.4.5 医嘱和护理记录：医嘱和护理记录的归档期限为10年，自
患者出院之日起计算。

4.5 归档查询与借阅
任何涉及医疗文件的查询和借阅，均需遵守以下规定：
4.5.1 查询：有合法授权的医务人员可以通过医院内部的电子系统
查询医疗文件。

查询后需确保医疗文件的完整性和机密性。

4.5.2 借阅：有合法授权的医务人员可以向归档管理部门申请借阅
医疗文件，在特殊情况下进行必需的查阅。

借阅后需填写借阅登记表，并在规定时间内归还。

4.5.3 跨科室借阅：涉及不同科室的医疗文件借阅需提前协调，并
确保借阅记录的准确性。

五、违规处理
对于违反医疗文件归档管理制度的人员，将依照医院相关制度采取
相应的纪律处分措施，并承当由此引起的一切后果。

六、附则
本制度的解释权归医院管理负责人全部，并可依据实际情况进行增补、修改或废止。