临床路径标准住院流程

尘肺病中西医结合治疗临床路径
一、适用对象：第一诊断为尘肺病
二、诊断依据：
根据《GBZ70-2009尘肺病诊断标准》
1、可靠的生产性粉尘接触史
2、以X射线后前位胸片表现作为主要依据
3、结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，
参考临床表现和实验室检查
4、排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片
5、高仟伏胸部X射线摄片显示小阴影密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区。

三、治疗方案的选择：
根据“西医诊断、中医治疗，中医为主、西医为辅，西医评价”的原则，制定本尘肺患者诊疗方案。

1、纤维支气管镜肺段灌洗治疗。

2、无创通气治疗。

3、以中医为主的十种综合治疗措施：①中药、②真气运行、③康复、④针
灸、⑤足疗、⑥食疗、⑦中草药熏蒸、⑧理疗、⑨氧疗、⑩心理调整。

4、第一次心、肺功能评估。

5、支持、对症治疗。

6、根据细菌培养、药敏试验及治疗反应选用抗菌治疗药物。

四、标准住院日为28天（4周），系统住院日为84天（12周）。

五、进入路径标准：
1、第一诊断必须符合 ICD尘肺病编码；
2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3、根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，无重症肺炎表现者，进入路径。

六、入院1-2天必须作的检查项目：
1、立即送检痰涂片、痰培养和痰找抗酸菌检查；
2、血常规、尿常规、便常规、血沉；
3、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、指端血氧饱和度、免疫功能检查。

4、高仟伏胸片、心电图、腹部B超。

5、６分钟步行距离测评。

6、心、肺功能评估。

7、血气分析、肺通气弥散功能、高分辨肺CT。

七、治疗方案：
1、评估特定病原体的危险因素，根据患者病情（4-8小时内）给予抗菌素。

2、药物选择：根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006），选择下列的其中一种方案：
（1）第一代或第二代头孢菌素联用大环内酯类；
（2）喹诺酮类；
（3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；
（4）第三代头孢菌素单用或联用大环内酯类；
3、初始治疗第 2-７天检查及评估：
（1）评估患者综合状况后，对适合肺段灌洗的壹期、贰期尘肺病患者和观察对象，进行第1次肺段灌洗治疗。

（2）没有无创通气禁忌症的尘肺病患者，进行第一个疗程15天的无创通气治疗（1次/日，2小时/次）。

（3）中药：根据中医辨证施治的原则，采用如下方剂。

①“养阴清肺汤+二陈汤：生地12g 元参10g 麦冬10g 桔梗20g 浙贝10g 丹皮12g 甘草6g 半夏6g 陈皮6g 茯苓12g”加减。

②矽肺贰期基础方：生黄芪 30g，党参 20g，炒白术 30g，茯苓 30g，制半夏 10g，陈皮 10g，炙甘草 20g
③矽肺叁期基础方：生黄芪 30g，炒白术 30g，五味子 10g，当归 20g，赤芍 30g，桃仁 10g，水蛭 10g,葶苈子 10g,全瓜蒌 30g，桔梗 10g，炙紫菀 20g,炙远志 10g，炙甘草 20g，升麻 10g，炒苏子 20g，炒莱菔子 20g （4）真气运行治疗：开始进行“李少波真气运行法”训练，每期１２-24天，第１阶段12天集中学习练功，第二阶段第13—24天小组集中练功，学会后自己每天坚持练功。

（5）康复治疗：
①每天在医护人员的指导下作缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸肌训练、呼吸体操，每个疗程１０天，一个疗程后休息３天，再做第２个疗程。

②住院４周期间护理人员每天用“振动排痰仪”给每位尘肺病患者进行排痰治疗1次。

（6）针灸：根据中医辨证施治的原则，把尘肺病基本辨证为正虚邪实。

针灸治疗以俞募配穴为主。

主穴为：肺俞、中府、膈俞、心俞、尺泽、孔最、列缺、足三里。

再把23位患者基本分为三种症型：一是痰浊阻肺型，治疗可加内关、丰隆、三阴交；二是阴虚肺燥型（也是气阴两虚型），治疗可加阴郄；三是脾肾双虚型，治疗可加肾俞、脾俞、太溪、关元。

同时开展神阙穴的艾灸治疗。

针灸一个疗程10天，休息3天，再进行下一个疗程。

（7）足疗：中药足疗方剂是把每天煎服后中药渣开水浸泡后，行每晚足疗，
住院４周期间每天坚持。

（8）食疗：尘肺病治疗小组指导餐厅，在尘肺病患者食谱中，每日早餐调配杂粮粥、小米粥来健脾益气；每日晚餐调配食疗验方白萝卜、荸荠健脾润肺，每周二次进食猪蹄，增强患者免疫功能。

住院期间餐厅根据尘肺患者的营养要求每周固定一个食谱。

（9）中草药熏蒸治疗：进行全身或局部熏蒸，每个疗程１０天，一个疗程后休息３天，再做第２个疗程。

盐袋咽喉部热敷，减轻咽干不适等局部症状，住院４周期间每天坚持治疗。

（10）冬病冬治、冬病夏治：由于治疗时间的特殊，建议患者到夏至和冬至节气时来院进行治疗。

（11）理疗：根据患者情况，进行超短波、中频等治疗。

第一个疗程１０天后，休息３天，继续进行第二个疗程治疗。

（12）氧疗：根据每个尘肺病患者的具体情况，每天不定期的间断低流量吸氧治疗。

住院４周期间每天坚持。

（13）心理调整：4周的住院期间，医务人员把对尘肺患者的关爱和心理疏导融入每天的日常工作中，并且每天下午组织唱歌活动，调整患者情绪，锻炼肺功能。

（14）评价初始治疗反应，明显改善或稳定者维持原有治疗，无改善者72小时后再评估；恶化但没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；
（15）有病原学依据时，根据药敏结果和结合临床用药的历史和治疗的反应进行综合评估，调整抗菌药物。

4、初始治疗第８-１４天检查及评估：
（1）评价治疗反应，明显改善者维持原有治疗。

（2）对第1次肺段灌洗术治疗后没有不良反应的患者，继续进行第2次肺段灌洗术治疗。

（3）对无创通气治疗没有不良反应的尘肺病患者，继续进行第一个疗程15天的无创通气治疗（1次/日，2小时/次）。

（4）无改善或恶化，没有达到重症肺炎标准者，进行复查或进一步检查并评估；根据药敏结果或结合临床用药经验及治疗反应进行综合评估，调整药物；
（5）中药：进行第二次诊治，在原方基础上进行对症调整，继续服用。

（6）针灸：根据中医辨证施治的原则，第一个疗程１０天后休息３天，结合患者病情个体化的开始第二疗程治疗，
5、初始治疗第１５-２１天检查及评估：
（1）评价治疗反应，明显改善者维持原有治疗。

（2）在住院第15天左右进行第二次心、肺功能评估。

（3）对第2次肺段灌洗术治疗后没有不良反应的患者，继续进行第3次肺段灌洗术治疗。

（4）对无创通气治疗没有不良反应的尘肺病患者，继续进行第一个疗程15天的无创通气治疗（1次/日，2小时/次）。

（5）无改善或恶化，进一步检查并评估；根据临床治疗反应调整治疗方案；
（6）中药：进行第三次诊治，在原方基础上进行对症调整，继续服用。

（7）针灸：结合患者病情个体化的开始第二疗程治疗（每个疗程10天，中间休息3天）。

6、初始治疗第２２-２８天检查及评估：
（1）评价治疗反应，明显改善者维持原有治疗。

（2）在住院第28天左右进行第三次心、肺功能评估。

（3）对第3次肺段灌洗术治疗后没有不良反应的患者，继续进行第4次肺段灌洗术治疗。

（4）无改善或恶化，进一步检查并评估；根据临床治疗反应调整治疗方案；
（5）复查下列项目：血常规、肝功能、肾功能、指端血氧饱和度、免疫功能检查、胸片、血气分析、肺通气弥散功能、高分辨肺CT。

（6）中药：第四次诊治，在原方基础上进行对症调整，继续服用。

（7）针灸：第二个疗程在第２３天结束。

7、治疗第5周-12周检查及评估
（1）第８周、第１２周分别进行两次评价治疗反应和进行第四次、第五次心、肺功能评估，明显改善者维持原有治疗。

（2）无改善或恶化，进一步检查并评估；根据临床治疗反应调整治疗方案；
（３）第８周、第１２周两次分别复查下列项目：血常规、肝功能、肾功能、指端血氧饱和度、免疫功能检查、胸片、血气分析、肺通气弥散功能。

第１２周末复查高分辨肺CT，腹部B超。

（４）中药：第四周后每１０天在原方基础上进行调整，继续服用。

（５）针灸、康复：每月两个疗程治疗。

（６）真气运行治疗：住院１２周期间每天坚持练功。

（７）足疗：住院１２周期间每天坚持足疗。

（８）食疗：住院１２周期间每周一个食谱，进行饮食调理。

（９）中草药熏蒸治疗：住院１２周期间每个疗程１０天，一个疗程后休息３天，再做第２个疗程。

盐袋咽喉部热敷，减轻咽干不适等局部症状，住院12周期间每天坚持治疗。

（１０）氧疗：１２周住院期间根据患者具体情况间断低流量吸氧。

（１１）心理调整：１２周的住院期间每天坚持唱歌调整心理和锻炼肺功能。

八、出院标准
1、症状好转；
2、生命体征平稳，可以接受口服药物治疗；
3、肺部感染病灶基本吸收，血常规基本正常；
4、肺功能已有改善；
５、６分钟步行距离测评有改善；
九、有无变异及原因分析：
1. 患者有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，延长住院时间者。

2. 病情较重，符合重症肺炎标准，需要转ICU治疗者，转入相应路径。

3. 常规治疗肺炎没有好转，符合难治性肺炎条件者，转入相应路径。

4．如果肺炎有好转，但不符合出院标准出院，分析原因，属变异因素者，记录变异原因，退出本路径。

二〇一一年三月十六日。