肺内小结节PPT课件
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• 对于肺内多发小结节进行HRCT鉴别诊断首 先要认识单个小结节的影像形态特点，明 确各个小结节和肺小叶结构的关系，分析 肺内小结节的分布规律，结合其它影像表 现和临床检查进行科学的分析和判断。
有鉴别价值的影像学特点
• 1、胸膜下结节 • 2、树芽征 • 3、小叶间隔结节 • 4、支气管血管束周围结节 • 5、小叶中心结节 • 6、结节大小 和是否均匀 • 7、结节边缘 • 8、结节在上中下野和内中外带的分布趋势 • 9、合并肺间质纤维化
正常小叶中心肺动脉（小叶核）
小叶中心结节
支气管血管束周围结节
• 支气管血管束周围结节主要为淋巴管及周 围病变。
• HRCT特征： 1、结节位于支气管血管束周围，与
之相连。 2、支气管血管束增粗，为合并的间
质病变和增生。 3、支气管壁增厚成双管征。
淋巴管周围分布：
淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下
小叶中心结节
小气道结节
• 结节分布也属于小叶中心性，HRCT最主要表现是 “tree in bud”(TIB)，结节和分支状影像沿支气管 血管束的外围分支分布，并与其相连；病变以小叶 中心结节为主，胸膜下和小叶间隔无结节；多见于：
1、经支气管播散的感染：支气管播散性肺结核、早 期支气管肺炎、吸入性肺炎等。
胸膜下无结节
• 过敏性肺炎急性期小叶中心结节为磨玻璃 样低密度，在肺野的下部和背部居多。
• 肺嗜酸性肉芽肿的小叶中心结节内可出现 透亮区，并可形成小的薄壁空洞；可合并 肺间质纤维化，严重时结节形态可不规则， 并便再上肺野多。
过敏性肺炎
小结
• 肺内多发小结节可见于多种疾病，HRCT是 鉴别诊断的重要方法之一。
• 二级：严格设计和实施的前瞻性随机对照实验的综合分析结 果，但样本量较少，可靠性较高。
• 三级：设计较好的前瞻性研究，如非随机性的、单组对照的、 前后队列、时间序列或配对兵力对照系列，有一定的可靠性。
• 四级：设计良好的研究，非前瞻性，非随机性，如比较和相 关描述的病例研究，可靠性较差。
• 五级：个案报道和病例总结，非前瞻性，非随机性，无对照， 可靠性最差。
循证医学的基础
• 1、真实、可靠、重要、使用的最佳的科研证据。 • 2、医德高尚、业务精良、高素质的医务人员。 • 3、以现代临床流行病学作为基本理论和方法。 • 4、必备的现代化医疗设施。 • 5、患者的支持与参与。
医学证据可靠性分级
• 一级：严格设计和实施的多项较大样本量的前瞻性随机对照 实验的综合分析结果，或得到明确结论的大样本随机对照实 验，可靠性最高。
循证医学对医务工作的要求
• 1、必须作踏实的临床基本训练，正确收集 病史、体检和检验等，掌握患者的真实情 况，发掘临床问题。
• 2、必须进行终身的自我教育，不断丰富和 更新知识。
• 3、保持谦虚谨慎，戒骄戒躁。 • 4、有高度的热情、进取精神和敬业精神。
二、讨论的目的
• 激发学习胸部影像的热情和兴趣。 • 了解胸部影像的特点、规律和在诊断上所
肺内小结节的概念
• 肺内小结节是指肺内直径1厘米以下的结节 病变。小于0.7厘米称为微结节，小于0.3厘 米称为粟粒。
• 弥漫性或局限性分布。 • 多见于肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、
细支气管及肺泡的感染性、非感染性病变。
肺小叶（直径1-2.5CM）
细支气管 支气管动脉 小叶肺动脉 小叶肺静脉
肺泡
乳CA肺转移
胸膜下无结节
• 结节未达小叶的边缘，无小叶间隔和轴心 间质的异常。
• “tree in bud”是小气道结节的重要征象， 可与其他小叶中心结节鉴别，常见于细支 气管炎和支气管播散性肺结核。
• 小叶中心结节主要见于过敏性肺炎、嗜酸 性肉芽肿、炎性感染等。
“tree-in-bud.” 树芽征
• 问题3：如何克服脱离临床实际和其他检查结 论的单纯影像主义？
• 问题4：临床如何正确参考、使用影像检查和 结果？
解决问题--循证医学
• 循证医学的概念：指在疾病的诊治过程中 将个人的临床专业知识与现有的最可靠的 研究证据、病人的选择结合起来进行综合 考虑，为每位病人作出最佳的医疗决策。
• 患者的积极参与是重要内涵，他们对医疗 决策的期望、要求和积极配合、合作是医 务工作者必须时时关注的重要课题。
• 癌性淋巴管炎：结节在外围间质多见，小 叶间隔呈串珠样，由于出血和水肿，小叶 间隔增厚明显，可呈不规则增厚，常合并 胸水，肺内肺外可见原发肿瘤。
小叶间隔结节状增厚
胸膜下有结节：淋巴管周围结节
• 尘肺：结节在小叶中心、小叶间隔和胸膜 下分布有比较突出的倾向，早期在上肺野 多见。职业病史和临床症状有特点。
胸膜下有结节：淋巴管周围结节
• 结节病：结节在轴心间质多，主要分布在 近肺门的支气管血管束，在小叶中心、小 叶间隔、胸膜下相对比较少；上肺野多于 下肺野，多伴有纵隔、肺门淋巴结肿大。
结节在轴心间质多，主要分布在近 肺门的支气管血管束
叶裂、胸膜表面结节
支气管血管束结节
小叶间隔结节
胸膜下有结节：淋巴管周围结节
尘肺
胸膜下有结节：随机分布结节
• 急性血行播散性肺结核：小叶间隔结节呈 串珠样，一般无近肺门的支气管血管束结 节；结节大小基本相似，多发3毫米以下， 少数达5毫米；分布较均匀，密度均等，边 界清晰。
胸膜下结节
胸膜下有结节：随机分布结节
• 血行转移瘤：结节分布、密度可较均匀， 但大小不均匀，有的结节较大，非外围和 基底部分不较多。
鉴别征象
• 最能提示小叶中心结节的征象为：树芽征，结节小，大 小均匀，小叶中心结节。树芽征可基本除外淋巴管周围 分布结节和随机分布结节，胸膜下结节可基本除外小叶 中心分布结节。
• 最能提示淋巴管周围分布结节的征象为：肺间质纤维化， 小叶间隔结节，中上野分布多，支气管血管束周围结节， 胸膜下结节。
• 最能提示随机分布结节的征象为：胸膜下结节，支气管 血管束周围结节，小叶间隔结节，结节边缘多较清晰。
存在的不足，初步掌握胸部影像诊断的思 路和规律，在胸部影像学诊断上有更多的 体会、心得和进步。
• 能够举一反三，学会分析其它胸部影像的 方法，如肺多发大结节、包块，弥漫性肺 实变和毛玻璃影等。
HRCT形态和病理分型
• 间质结节：位于支气管血管束、小叶中心和间隔、 胸膜旁，结节边界清晰；常见于癌性淋巴管炎、结 节病、尘肺、转移瘤、血播TB。
• 气腔结节：又称磨玻璃结节，位于小叶中心，在肺 外围多见，密度均匀，CT值低于周围血管，边缘模 糊；影像上可使周围血管变得模糊不清。常见于各 种炎症、出血和水肿；常见过敏性肺炎、嗜酸性肉 芽肿、炎性感染和结核。
• 小气道结节：病理基础是支气管末梢分支、细支气 管、肺泡导管因粘液或炎性分泌物填塞引起的异常 扩张。
小结节叶间隔、胸膜、支气管血管束的关系）
小叶中心结节
• 位于小叶中心的结节：正常HRCT上小叶中心唯一 可显示的结构是小叶中心动脉，称为小叶核，表现 为距胸膜0.5-1厘米的小结节状血管断面影。HRCT 结节位于小叶中心的指征： 1、结节在小叶核临近或包绕小叶核。 2、结节与小叶支气管相连。 3、结节距小叶间隔或胸膜5-10毫米，一般不 与之相连。 4、小叶核模糊。
2、小气道疾病合并感染：弥漫性全细支气管炎、感 染性细支气管炎、小气道疾病合并的粘液栓塞。
小气道结节
淋巴管周围结节
• 淋巴管周围结节分布于支气管 血管束、小叶间隔和胸膜下， 也位于小叶中心： 癌性淋巴管炎、结节病、 尘肺等。
小叶间隔和胸膜下结节
层厚10毫米
层厚1毫米
随机分布的结节
• 广泛分布，一般双侧对称，结节与肺小叶 各结构无密切关系，无侧重，分布呈随机 性，一般为血行播散的病变；结节密度较 高，边界清晰： 血缘性肺转移瘤、急性血行播散型肺 结核、血缘性霉菌感染。
1）合并肺间质纤维化和小叶间隔结节则淋巴管周围分 布的可能性大，如结节病、矽肺、癌性淋巴管炎等，鉴别 需结合临床。
2）无肺间质纤维化和小叶间隔结节则鉴别困难，
肺结核-树芽征
一、提出问题
• 问题1：此分析解决肺小结节影像诊断的方法、 理论是否科学，所得到的结论是否接近真实病 情，是否可靠？
• 问题2：所提供解决问题的方法、理论是如何 得到的，能否经得起临床实践的检验？
• 由于淋巴管周围分布结节和随机分布结节表现征象相近， 因此二者鉴别困难。
鉴别诊断
• 1、无胸膜下结节首先考虑小叶中心分布， 1）有树芽征则细支气管炎和支气管播散型肺结核的可
能性大，细支气管炎病变范围广泛，支气管播散型肺结核 多局限一段或叶。
2)无树芽征则过敏性肺炎的可能性大，但不能除外细支 气管炎。 • 2、有胸膜下结节首先考虑随机分布和淋巴管周围分布，
小叶间隔和胸膜下结节
• 小叶间隔和胸膜下结节为淋巴管周围病变或血行 播散病变。
• HRCT表现： 1、小叶间隔和胸膜下结节可同时或单独出
现。 2、小叶间隔可见一或多发结节，可呈串珠
状。
3、小叶间隔和胸膜增厚。
随机分布结节
肺内多发小结节的分布特点
小叶中心结节
• 小叶中心结节主要见于：细支气管炎、支 气管播散型肺结核、过敏性肺炎、嗜酸性 肉芽肿、尘肺；分布于小叶核临近和周围， 结节间距相当于小叶长度，不与小叶间隔 和胸膜相连，间距约5-10毫米。
随机分布结节
肺内多发小结节的HRCT表现
胸膜下有结节
• 表现为胸膜表面小结节，见于淋巴管周围结节和 随机分布结节，不见于小叶中心结节和小气道结 节。
• 主要沿支气管血管束和小叶间隔分布的结节为淋 巴管周围结节，结节分布多为局限性，分布不均 匀，结节在支气管血管束、小叶间隔、胸膜下较 多。
• 结节不仅沿支气管血管束和小叶间隔分布，而且 分布在小叶中心和小叶边缘之间，为随机分布结 节。一般弥漫均匀的分布在双肺。
有鉴别价值的影像学特点
• 1、胸膜下结节 • 2、树芽征 • 3、小叶间隔结节 • 4、支气管血管束周围结节 • 5、小叶中心结节 • 6、结节大小 和是否均匀 • 7、结节边缘 • 8、结节在上中下野和内中外带的分布趋势 • 9、合并肺间质纤维化
正常小叶中心肺动脉（小叶核）
小叶中心结节
支气管血管束周围结节
• 支气管血管束周围结节主要为淋巴管及周 围病变。
• HRCT特征： 1、结节位于支气管血管束周围，与
之相连。 2、支气管血管束增粗，为合并的间
质病变和增生。 3、支气管壁增厚成双管征。
淋巴管周围分布：
淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔、胸膜下
小叶中心结节
小气道结节
• 结节分布也属于小叶中心性，HRCT最主要表现是 “tree in bud”(TIB)，结节和分支状影像沿支气管 血管束的外围分支分布，并与其相连；病变以小叶 中心结节为主，胸膜下和小叶间隔无结节；多见于：
1、经支气管播散的感染：支气管播散性肺结核、早 期支气管肺炎、吸入性肺炎等。
胸膜下无结节
• 过敏性肺炎急性期小叶中心结节为磨玻璃 样低密度，在肺野的下部和背部居多。
• 肺嗜酸性肉芽肿的小叶中心结节内可出现 透亮区，并可形成小的薄壁空洞；可合并 肺间质纤维化，严重时结节形态可不规则， 并便再上肺野多。
过敏性肺炎
小结
• 肺内多发小结节可见于多种疾病，HRCT是 鉴别诊断的重要方法之一。
• 二级：严格设计和实施的前瞻性随机对照实验的综合分析结 果，但样本量较少，可靠性较高。
• 三级：设计较好的前瞻性研究，如非随机性的、单组对照的、 前后队列、时间序列或配对兵力对照系列，有一定的可靠性。
• 四级：设计良好的研究，非前瞻性，非随机性，如比较和相 关描述的病例研究，可靠性较差。
• 五级：个案报道和病例总结，非前瞻性，非随机性，无对照， 可靠性最差。
循证医学的基础
• 1、真实、可靠、重要、使用的最佳的科研证据。 • 2、医德高尚、业务精良、高素质的医务人员。 • 3、以现代临床流行病学作为基本理论和方法。 • 4、必备的现代化医疗设施。 • 5、患者的支持与参与。
医学证据可靠性分级
• 一级：严格设计和实施的多项较大样本量的前瞻性随机对照 实验的综合分析结果，或得到明确结论的大样本随机对照实 验，可靠性最高。
循证医学对医务工作的要求
• 1、必须作踏实的临床基本训练，正确收集 病史、体检和检验等，掌握患者的真实情 况，发掘临床问题。
• 2、必须进行终身的自我教育，不断丰富和 更新知识。
• 3、保持谦虚谨慎，戒骄戒躁。 • 4、有高度的热情、进取精神和敬业精神。
二、讨论的目的
• 激发学习胸部影像的热情和兴趣。 • 了解胸部影像的特点、规律和在诊断上所
肺内小结节的概念
• 肺内小结节是指肺内直径1厘米以下的结节 病变。小于0.7厘米称为微结节，小于0.3厘 米称为粟粒。
• 弥漫性或局限性分布。 • 多见于肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、
细支气管及肺泡的感染性、非感染性病变。
肺小叶（直径1-2.5CM）
细支气管 支气管动脉 小叶肺动脉 小叶肺静脉
肺泡
乳CA肺转移
胸膜下无结节
• 结节未达小叶的边缘，无小叶间隔和轴心 间质的异常。
• “tree in bud”是小气道结节的重要征象， 可与其他小叶中心结节鉴别，常见于细支 气管炎和支气管播散性肺结核。
• 小叶中心结节主要见于过敏性肺炎、嗜酸 性肉芽肿、炎性感染等。
“tree-in-bud.” 树芽征
• 问题3：如何克服脱离临床实际和其他检查结 论的单纯影像主义？
• 问题4：临床如何正确参考、使用影像检查和 结果？
解决问题--循证医学
• 循证医学的概念：指在疾病的诊治过程中 将个人的临床专业知识与现有的最可靠的 研究证据、病人的选择结合起来进行综合 考虑，为每位病人作出最佳的医疗决策。
• 患者的积极参与是重要内涵，他们对医疗 决策的期望、要求和积极配合、合作是医 务工作者必须时时关注的重要课题。
• 癌性淋巴管炎：结节在外围间质多见，小 叶间隔呈串珠样，由于出血和水肿，小叶 间隔增厚明显，可呈不规则增厚，常合并 胸水，肺内肺外可见原发肿瘤。
小叶间隔结节状增厚
胸膜下有结节：淋巴管周围结节
• 尘肺：结节在小叶中心、小叶间隔和胸膜 下分布有比较突出的倾向，早期在上肺野 多见。职业病史和临床症状有特点。
胸膜下有结节：淋巴管周围结节
• 结节病：结节在轴心间质多，主要分布在 近肺门的支气管血管束，在小叶中心、小 叶间隔、胸膜下相对比较少；上肺野多于 下肺野，多伴有纵隔、肺门淋巴结肿大。
结节在轴心间质多，主要分布在近 肺门的支气管血管束
叶裂、胸膜表面结节
支气管血管束结节
小叶间隔结节
胸膜下有结节：淋巴管周围结节
尘肺
胸膜下有结节：随机分布结节
• 急性血行播散性肺结核：小叶间隔结节呈 串珠样，一般无近肺门的支气管血管束结 节；结节大小基本相似，多发3毫米以下， 少数达5毫米；分布较均匀，密度均等，边 界清晰。
胸膜下结节
胸膜下有结节：随机分布结节
• 血行转移瘤：结节分布、密度可较均匀， 但大小不均匀，有的结节较大，非外围和 基底部分不较多。
鉴别征象
• 最能提示小叶中心结节的征象为：树芽征，结节小，大 小均匀，小叶中心结节。树芽征可基本除外淋巴管周围 分布结节和随机分布结节，胸膜下结节可基本除外小叶 中心分布结节。
• 最能提示淋巴管周围分布结节的征象为：肺间质纤维化， 小叶间隔结节，中上野分布多，支气管血管束周围结节， 胸膜下结节。
• 最能提示随机分布结节的征象为：胸膜下结节，支气管 血管束周围结节，小叶间隔结节，结节边缘多较清晰。
存在的不足，初步掌握胸部影像诊断的思 路和规律，在胸部影像学诊断上有更多的 体会、心得和进步。
• 能够举一反三，学会分析其它胸部影像的 方法，如肺多发大结节、包块，弥漫性肺 实变和毛玻璃影等。
HRCT形态和病理分型
• 间质结节：位于支气管血管束、小叶中心和间隔、 胸膜旁，结节边界清晰；常见于癌性淋巴管炎、结 节病、尘肺、转移瘤、血播TB。
• 气腔结节：又称磨玻璃结节，位于小叶中心，在肺 外围多见，密度均匀，CT值低于周围血管，边缘模 糊；影像上可使周围血管变得模糊不清。常见于各 种炎症、出血和水肿；常见过敏性肺炎、嗜酸性肉 芽肿、炎性感染和结核。
• 小气道结节：病理基础是支气管末梢分支、细支气 管、肺泡导管因粘液或炎性分泌物填塞引起的异常 扩张。
小结节叶间隔、胸膜、支气管血管束的关系）
小叶中心结节
• 位于小叶中心的结节：正常HRCT上小叶中心唯一 可显示的结构是小叶中心动脉，称为小叶核，表现 为距胸膜0.5-1厘米的小结节状血管断面影。HRCT 结节位于小叶中心的指征： 1、结节在小叶核临近或包绕小叶核。 2、结节与小叶支气管相连。 3、结节距小叶间隔或胸膜5-10毫米，一般不 与之相连。 4、小叶核模糊。
2、小气道疾病合并感染：弥漫性全细支气管炎、感 染性细支气管炎、小气道疾病合并的粘液栓塞。
小气道结节
淋巴管周围结节
• 淋巴管周围结节分布于支气管 血管束、小叶间隔和胸膜下， 也位于小叶中心： 癌性淋巴管炎、结节病、 尘肺等。
小叶间隔和胸膜下结节
层厚10毫米
层厚1毫米
随机分布的结节
• 广泛分布，一般双侧对称，结节与肺小叶 各结构无密切关系，无侧重，分布呈随机 性，一般为血行播散的病变；结节密度较 高，边界清晰： 血缘性肺转移瘤、急性血行播散型肺 结核、血缘性霉菌感染。
1）合并肺间质纤维化和小叶间隔结节则淋巴管周围分 布的可能性大，如结节病、矽肺、癌性淋巴管炎等，鉴别 需结合临床。
2）无肺间质纤维化和小叶间隔结节则鉴别困难，
肺结核-树芽征
一、提出问题
• 问题1：此分析解决肺小结节影像诊断的方法、 理论是否科学，所得到的结论是否接近真实病 情，是否可靠？
• 问题2：所提供解决问题的方法、理论是如何 得到的，能否经得起临床实践的检验？
• 由于淋巴管周围分布结节和随机分布结节表现征象相近， 因此二者鉴别困难。
鉴别诊断
• 1、无胸膜下结节首先考虑小叶中心分布， 1）有树芽征则细支气管炎和支气管播散型肺结核的可
能性大，细支气管炎病变范围广泛，支气管播散型肺结核 多局限一段或叶。
2)无树芽征则过敏性肺炎的可能性大，但不能除外细支 气管炎。 • 2、有胸膜下结节首先考虑随机分布和淋巴管周围分布，
小叶间隔和胸膜下结节
• 小叶间隔和胸膜下结节为淋巴管周围病变或血行 播散病变。
• HRCT表现： 1、小叶间隔和胸膜下结节可同时或单独出
现。 2、小叶间隔可见一或多发结节，可呈串珠
状。
3、小叶间隔和胸膜增厚。
随机分布结节
肺内多发小结节的分布特点
小叶中心结节
• 小叶中心结节主要见于：细支气管炎、支 气管播散型肺结核、过敏性肺炎、嗜酸性 肉芽肿、尘肺；分布于小叶核临近和周围， 结节间距相当于小叶长度，不与小叶间隔 和胸膜相连，间距约5-10毫米。
随机分布结节
肺内多发小结节的HRCT表现
胸膜下有结节
• 表现为胸膜表面小结节，见于淋巴管周围结节和 随机分布结节，不见于小叶中心结节和小气道结 节。
• 主要沿支气管血管束和小叶间隔分布的结节为淋 巴管周围结节，结节分布多为局限性，分布不均 匀，结节在支气管血管束、小叶间隔、胸膜下较 多。
• 结节不仅沿支气管血管束和小叶间隔分布，而且 分布在小叶中心和小叶边缘之间，为随机分布结 节。一般弥漫均匀的分布在双肺。