二级中医医院等级评审汇报材料

二级中医医院等级评审汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
今天,我们有幸迎来了二级中医医院等级评审小组的领导和专家来我
院考核指导工作。

我代表全院干部职工对来院检查评审的各位领导和各位
专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指大学生到了板房，实地了解医院规模现状，看一眼就直接走人了。

在灾后重建总指挥部的安排下，我院于2022年12月28日从过渡板
房搬迁入现在的新址：什邡市西顺城街207号。

新医院占地面积约28亩，业务用房面积25800余平方米，固定资产
七千多万元，其中医疗设备总值二千多万元。

2022年5月12日病区搬迁入新住院部大楼，1-6层设有标准床位236张，7层设有6间规范
的手术室（1间百级，2间万级，3间普通手术室）以及尚未投入使用的
规范ICU病房。

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诊、肿瘤科、糖尿病高血压门诊、肠道门诊、发热门诊。

另2022年
设治未病科，2022年整合相关科室成立预防保健科，由蔡晓洪副主任中
医师任科主任。

医技科室5个，分别为检验科、放射科、超声科、药剂科、手术室（与临床科室麻醉科合并设置手麻科）。

职能科室12个，分别是
院办公室、党办、医教科、病案室、护理部、药剂科、院感科、医保科、
总
务科、设备科、信息科、财务科。

规范消毒供应室、ICU正在建设中，中医学术大厅也通过财评，近期将动工兴建。

医院在灾后援建有力的支援下，设施设备条件得到极大改善，拥有西
门子螺旋CT、DR、万东C臂、日立全自动生化仪、贝克曼全自动生化仪、迈瑞五分类血球分析仪、奥林巴斯电子胃肠镜、麦迪逊彩色多普办
工作，取得了较好的成绩。

一、在创建工作领导上落实三项措施。

(一)成立了以院长为第一责任人的创二甲医院领导小组。

实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

(二)专人负责。

抽调专人负责达标工作的组织，将创建“二甲”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人，并绘制
出创建“二甲”目标责任细则发到科室，使每一位员工明确创建职责。

(三)召开全院干部职工动员大会。

（二）将中医重点学科建设作为医院发展的重要举措，才人财物上予
以倾斜支持，制定本院中医重点专科的建设计划并实施。

（三）2022年，我院完成对全市420名基层医务人员进行中医适宜
技术推广培训，并颁发结业证书，合格率达100%。

2022年3月，根据卫
生局的安排，我院在全国首家试点实施以基本公共卫生指定指导单位的方式进行中医慢病管理，院内成立中医慢病管理科，负责全市中医
慢病管理工作，在我市每个乡镇指导建立起中医外治室，指导基层医院中
医适宜技术的运用，为中医药技术在慢病防治领域的展开提供了较好的平台。

（四）我院是国家首批80个规范中医药预防保健科建设项目单位之6
医适宜技术（中医非药物治疗）收入1912633元，占总收入比例
11.14%；药品收入5781560.4元，占总收入的33.67%（中药收
入2960656.4元，占药品总收入51.21%；中药饮片收入1905671.4元，占总药品总收入的32.96%）。

三、加强队伍建设，采取“请进来、送出去”的办法培训专业人才。

（一）省中医药管理局冯兴奎副局长地震后，多次亲临过渡板房安抚职工，指导我院灾后重建工作。

北京市对口智力援建什邡，先后派出9批次，35余名专家教授到我院进行学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等。

北京市中医药管理局长期关注对我院的智力援建活动。

2022年5月11日在我院隆重举办“京什中医情，共圆中医梦”大一骨科医院骨科专家谢清芳老师指导骨伤科；四川大学华西医院外科专家郑光琪指导外科；四川大学华西医院耳鼻喉专家周光耀老师指导眼耳鼻喉科。

在北京和省内各大医院的鼎力帮助下，我院服务项目得到拓宽，管理水平有效地提升，医护团队服务能力得以增强，促进我院诊疗水的平整体提高。

（二）我院在震后2022年-2022年间先后派出19人次到北京各大医院进修学习。

医院在人力资源紧张的情况下，每年在人才培养上也大力投入资金，先后派出多名技术骨干分别到北京东直门中医院、成都中医药大
学附属医院、华西医院、四川省人民医院等上级医院进修深造，先后派出
4名医生外出参加为期三年的住院医师规范化培训，2022年外派
四、实施全面医疗质量管理和持续改进工作，加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量
这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把控关键环节，立足质量考核
与监督，注重奖惩结合，提升医疗质量、医疗安全管理水平。

以创建二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。

严
字当头，严格执业资格，严格规范药品管理，坚持医院医疗总值班和行政
总值班制度。

(一)建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展管理活动。

我院成立医疗安全管理委员会等7大医疗质量管理委员会，全面负
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以及各项中医技术操作培训，各科室每月开展专科业务学习1--2次。

通过培训学习使我院医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、
三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、中医病历书写基本规范、临床用血审核制度、危重病人抢救制度等。

建立医疗质量安全责任制和责任追究机制，职能科室下科规范科主任
查房，把控查房内容：病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、
知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室
医疗质量管理意见等。

规范医疗文书：重点是病历和处方的书实施手术安全核查与手术风险评估，建立患者坠床与跌倒报告制度，
褥疮评定和管理制度及相关防范制度和措施。

(四)加强医疗技术临床应用管理，依法执业。

1.贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用
管理规范，在医疗质量管理委员会下设医疗技术管理管理委员会，实施医院医疗技术的管理工作，依法执业、依法行医。

2.建立起医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、（手术、麻醉）人员资格授权准入制度、根据制定的手术/麻醉分级管理目录，规范各级
医师对应手术/麻醉级别。

3.开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展，
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准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用基本合理安全；手术
指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施
到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均履行术前告知，让患
者知情同意。

3.医技科室，归口统一设置检验科，加强微生物实验室管理制度的
，
制度，建立临床用血的应急处置预案。

在日常工作中严格按照《临床
输血技术规范》进行操作，坚持每年对输血相关工作人员进行输血知识培训，保证临床合理、科学、安全用血，防止临床输血差错事故的发生。

6.病区规范化建设取得阶段性成效。

医院建立学科带头人和学术继承人选拔制度，病区落实单病种管理工作小组，制定常见病或中医优势病种诊疗常规，定期会议修订优化，在眼耳鼻喉科和心肺科实施临床路径管理试点。

医院制定出台中长期重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、教学研究是关键”的建设思路建设中医重点专科。

2022年底，我院肿瘤科、骨伤科通过德阳市中医重点专科复评。

（七）规范医院感染控制管理和感染性疾病管理
实施院感全面检测工作，加强重点部门、重点环节管控，开展对Ⅰ类手术切口的目标性监测工作和多重耐药菌检测监测工作。

每月派专人对重点科室和医疗器械进行细菌监测。

加强了重点科室管理，通过合理配置医务人员洗手设施，张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等，提高员工院感防控意识。

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收集集中暂存，并由德阳市医疗废物处理中心归口进行处理。

（八）加强药事管理，严抓中药饮片的质量关。

1.严格依法管理药品的进销存各环节，建立管理规范和要求，在处方环节，实行“四查十对”制度，加强对毒麻精药方的审查和管理，加大对超剂量用药的医师签字再复核程序；在发药环节，严格实施中药饮片双人复核，唱名发药。

2.药品库存销售环节实行分区分类管理，建立药品养护制度，并执行落实，保证药品质量，对质量问题保持“零容忍”处理。

对药品不良反应事件进行收集上报，2022年上报事件21例。

3.在取药等候区候诊厅设置中药展示柜台，宣传中医药文化；设置
100%处于完好状态。

(十)建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，实施成本核算管理，全面执行价格公示和医药收费复核制度，实施对药品、高值耗材采购的价格监管工作。

在经济分配方案中体现中医药特色指标的考核结果。

五、改善住院、就诊环境，优化服务流程。

在灾后重建项目的大力支持下，基础设施建设及医疗设备装备不断升级。

新住院楼标准病房安装了电视、空调、洗浴、衣柜、呼叫、集中供氧等高端医学服务设施，住院环境得到较大的改变。

在服务流程上，门诊设了导医服务咨询台，全院各种服务标识清晰意等活动。

定期召开行风评议座谈会，严格执行卫生部医务人员八不准规定，从社会中长期聘请行风监督员，设置医德医风、医疗服务价格投诉箱，对查实的投诉问题限期整改。

狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，建立科室和个人医德医风档案，在医师定期考核中落实医德医风评议结论，让职工思想上牢固树立“以病人为中心”的服务理念。

七、感恩回馈，履行使命，实施对口支援，服务基层。

根据什邡市卫生局的安排，评审周期内我院先后派员参与玉树抗震救灾、医疗援藏、雅安芦山抗震救灾。

2022年“4.14”玉树地震，我院派
出3名同志参战，手麻科主任华兵同志因其在支援救灾中的突出表
八、促进开展形式多样的中医文化建设与宣传活动。

医院文化是医院精神凝聚的载体。

医院文化的核心是医院的观念、宗
旨与定位。

医院发展的总体定位为“小综合、大专科”的“二级甲等中医
医院”；发展方向是建成“中医特色明显、专科优势突出，综合服务功能
较强的中医医院”。

医院始终坚持“发扬歧黄之术、造福百姓健康”
的办院宗旨，认真贯彻“以人为本，传承发扬，突出特色，科技兴院”的战略发展方向，重视继承发扬中医药传统医学；制定了具有中医特色的
院训、院徽、院歌。

墙、专家值班上墙、主要医务人员上墙、医院布局图、流程图上墙为
患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开：通过院务公开栏、召开会议、OA办公系统、手
机信息群发等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过OA网或书面向上级卫生行政，各级医疗服务部门提供所需信息，院办、医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务信息的上报
上传工作。

如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、医院医疗业务统计、医疗应急月报、城乡医院对口支援、中医学会会务情况等。

水；经常性开展放射科、消防、氧气供应、危险品仓库、计算机机房、配电房、电梯等重要部门的安全检查和指导工作；开展节假日等重要时段
的集中排查，及时排查安全隐患。

【存在不足与整改措施】
我院在医院管理活动中取得了一定的成绩，对照二级甲等中医医院
评审标准，还存在一些不足，主要表现在：
（一）灾后重建尚未结束，硬件设施有待进一步完善，医院业务用房
消毒供应室尚未完工，中药制剂室、中医药学术大厅项目尚未上马，不能
满足医院工作开展的需求；
（二）医院人力资源相对不足，部分科室人员结构需进一步调整，
查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。

我们将认真
听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添
举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗
质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，将我院建设成为。