罗哌卡因复合液超前镇痛用于胸腰椎后路术后镇痛的疗效观察

本研究结果显示术前符合ＥＳＳ诊断的患者由术前的８例（１３畅３３％）增加到术后的１３例（２１畅６７％）；术后患者血清ＴＨ水平均有不同程度的下降，以Ｔ３、ＦＴ３和
Ｔ４下降较为明显；依托咪酯持续输注麻醉使得乳腺癌根治术患者血清ＴＨ水平下降，术后发生ＥＳＳ的患者增多。

麻醉药物通过直接作用于中枢神经系统，抑制下丘脑－垂体－甲状腺轴，使甲状腺功能受到干扰，引起血清ＴＨ水平变化；麻醉药物也能影响围术期包括中性粒细胞和自然杀伤细胞在内的免疫功能；其次，手术本身可引起神经内分泌及细胞因子的变化，其中炎性细胞因子ＩＬ－６可能阻断ＴＳＨ的促进ＴＨ合成和释放的作用以及抑制甲状腺内过氧化酶ｍＲＮＡ的合成，并能抑制５－脱碘酶的活性，能减少ＴＨ的合成、分泌及转化代谢等，从而能够降低血清ＴＨ水平［３］，然而研究表明依托咪酯可抑制机体炎症反应和氧化应激的损伤［４］，从而减轻血清ＴＨ下降。

依托咪酯可引起肌颤、注射痛、恶心呕吐和静脉炎等不良反应，以肌颤最为常见，其发生率高达５０％～８０％，肌颤可导致肌纤维损伤、肌痛血清钾升高以及饱胃患者反流误吸的风险［５］。

目前大量研究表明预先给予小剂量非去极化肌松药对肌颤的产生有较好的预防作用［６］。

综上所述，依托咪酯持续输注可以安全应用于乳腺癌根治术患者，术后患者血清甲状腺激素水平降低，术后应加强监测。

参考文献
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（收稿日期：２０１５－１２－２２　编辑：林培德）
罗哌卡因复合液超前镇痛用于胸腰椎后路术后镇痛的疗效观察
邓立明，陈光福，赵晓东，付美奇，王建波
广东省佛山市禅城区中心医院脊柱中心（５２８０００）
【摘要】　目的　观察罗哌卡因复合液超前镇痛方案治疗胸腰椎后路术后疼痛的疗效。

方法　将１７０例胸腰椎后路内固定手术的患者分层随机分为Ａ组（空白对照组）和Ｂ组（罗哌卡因复合液组），每组８５例，分别按照各自组内用药方案予以镇痛，记录每例患者术中出血量、术后６ｈ、１２ｈ、２４ｈ、３６ｈ、４８ｈ、３ｄ及７ｄ的疼痛评分、术后首次补救镇痛药物时间、补救镇痛药物的总人次和发生不良反应的例数，并进行统计学分析。

结果　Ｂ组术中出血量与Ａ组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）；Ｂ组术后各时间点镇痛效果显著优于Ａ组（Ｐ＜０畅０５）；术后首次补救镇痛药物时间Ｂ组长于Ａ组（Ｐ＜０畅０５）；Ｂ组使用曲马多的次数显著少于Ｂ组（Ｐ＜０畅０５），但两组使用哌替啶的次数差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）；发生不良反应例数Ｂ组显著少于Ａ组（Ｐ＜０畅０５）。

结论　罗哌卡因复合液超前镇痛方案治疗胸腰椎后路手术患者，能有效缓解术后疼痛，显著减少阿片类药物用量，不良反应发生率低。

【关键词】　罗哌卡因；超前镇痛；胸腰椎后路手术；术后疼痛
胸腰椎后路手术是广泛用于胸腰椎骨折、椎间隙感染、结核、肿瘤、腰椎滑脱等脊柱疾病的常规手术方法，因涉及肌肉广泛剥离松解、椎管减压、椎体复位、融合等，手术创伤严重，术后疼痛强度大、持续时间长、局部炎症反应重。

部分患者因疼痛不敢翻身、咳嗽或早期功能锻炼，导致切口皮肤坏死、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，部分甚至会转变为难以控制的慢性疼痛，严重影响手术疗效［１－２］。

而目前传统的疼痛给药方式或按需止痛方式，因存在时间滞后性、给药盲目性，导致镇痛不足或镇痛过度，甚至带来较大不良反应［３］。

我们对部分胸腰椎后路手术患者采用罗哌卡因复合液超前镇痛方案予以镇痛，并与生理盐水空白对照组进行随机、单盲对照研究，旨在探讨这一镇痛方案的临床疗效。

１　资料与方法
１．１　一般资料　本研究纳入我科２０１４年１１月至２０１５年１０月行胸腰椎后路内固定手术患者１７０例，男７５例，女９５例；年龄２１～８４岁，平均（５５畅４±１２畅８）岁，心肺肝肾功能正常，ＡＳＡⅠ～Ⅱ级。

其中胸腰椎骨折５
例，腰椎滑脱症２４例，腰椎失稳症５例，腰椎管狭窄症１１例，腰椎间盘突出症１２５例，均在全麻下行传统
ＰＬＩＦ手术入路，予以椎板切除减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉内固定。

根据病种采取分层随机化分组的方法，查找随机数字表，根据入院序号对应的随机数表数值分入Ａ、Ｂ组，每组各８５例，两组性别、病种、年龄、手术时间均差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）。

排除各种脊柱感染、肿瘤、长节段脊柱侧凸畸形及合并有消化道溃疡、对ＮＳＡＩＤ药物过敏的病例。

１．２　用药方案　Ａ组切皮前５ｍｉｎ在切口周围皮下、筋膜层及肌肉层注射０畅５ｍＬ／ｋｇ体重生理盐水，术毕缝皮后在切口周围局部注射０畅５ｍＬ／ｋｇ体重生理盐水；Ｂ组切皮前５ｍｉｎ在切口周围皮下、筋膜层及肌肉层注射罗哌卡因复合液（盐酸罗哌卡因＋肾上腺素），术毕缝皮后在切口周围局部浸润注射罗哌卡因复合液（盐酸罗哌卡因＋肾上腺素）。

两组均在术后第１、２、３天静脉注射酮咯酸氨丁三醇３０ｍｇ，每１２ｈ１次。

当患者仍感术后疼痛明显时，予以肌肉注射止痛药物补救：静态疼痛视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｕｅｐａｉｎｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）≥４分，肌肉注射盐酸曲马多１００ｍｇ；ＶＡＳ≥７分，肌肉注射盐酸哌替啶７５ｍｇ，均可多次使用。

罗哌卡因复合液的配置及用量：根据患者的体重配置需要的罗哌卡因复合液的数量，总量１ｍＬ／ｋｇ，均分到切皮前及缝皮后２次注射，复合液的配方：０畅２５％盐酸罗哌卡因＋１∶２０００００肾上腺素。

如：患者体重为６０ｋｇ，则需要的罗哌卡因复合液总量为６０ｍＬ。

组成为：盐酸罗哌卡因注射液１５ｍＬ＋盐酸肾上腺素注射液０畅３ｍＬ＋生理盐水４５ｍＬ。

术前３０ｍＬ，术后３０ｍＬ。

１．３　观察指标　（１）记录术中出血量；（２）术后６ｈ、１２ｈ、２４ｈ、３６ｈ、４８ｈ、３ｄ及７ｄ的疼痛评分；（３）术后首次补救镇痛药物时间；（４）补救镇痛药物例次；（５）术后不良反应：如恶心呕吐、头痛头晕、瘙痒、嗜睡等。

１．４　统计学方法　采用ＳＰＳＳ１３畅０统计软件，所有计量资料均采用均数±标准差表示，计量资料采用两样本ｔ检验，计数资料采用礸２检验，等级资料采用两个独立样本比较的Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验，生存分析采用
Ｋａｐｌａｎ－Ｍｅｉｅｒ法。

Ｐ＜０畅０５认为差异有统计学意义。

２　结果
２．１　术中出血量　Ａ组术中出血量为（３４８畅２４±３０８畅１６）ｍＬ，Ｂ组术中出血量为（３１５畅２９±２２２畅８１）ｍＬ，Ｂ组术中出血量稍低于Ａ组，但差异无统计学意义（ｔ＝０畅７９９，Ｐ＝０畅４２６）。

２．２　镇痛效果　术后各时间点ＶＡＳ评分Ｂ组较Ａ组均低，差异有统计学意义（Ｐ＜０畅０５）。

见表１。

表１　两组患者术后６ｈ、１２ｈ、２４ｈ及３６ｈ、４８ｈ、３ｄ、７ｄＶＡＳ评分（ｎ＝８５）珋ｘ±ｓ项目术后６ｈ术后１２ｈ术后２４ｈ术后３６ｈ术后４８ｈ术后３ｄ术后７ｄＡ组３．００±１．３１２．８１±０．９２２．３９±０．６０２．１１±０．８９１．７１±０．５９１．５３±０．９８１．１６±０．６５
Ｂ组１．９１±１．２８１．７４±０．８６１．５９±０．６６１．４４±０．５９１．２１±０．６６０．７９±０．６６０．４０±０．１９ｔ值５．５１３７．８３５８．２７２５．８１５５．１４６５．７８１８．６２７
Ｐ值０．００００．００００．００００．００００．００００．００００．０００２．３　首次补救镇痛药物时间　两组患者围手术期采
用不同的镇痛处理后，２４ｈ的疼痛缓解率Ａ组为
６３畅５％，Ｂ组为８５畅９％，两组患者疼痛缓解率曲线的差
异有统计学意义（礸２＝１３畅９１，Ｐ＝０畅０００），Ｂ组疼痛缓
解率高于Ａ组。

２．４　补救镇痛药物人次　Ｂ组患者盐酸曲马多的使
用例次（１３例次）少于Ａ组（４７例次），差异有统计学
意义（Ｐ＜０畅０５）；Ａ、Ｂ两组患者术后盐酸哌替啶的使
用例次（５和４例次）差异无统计学意义（Ｐ＞０畅０５）。

２．５　不良反应发生情况　Ｂ组不良反应发生率显著
低于Ａ组（礸２＝８畅９９７，Ｐ＝０畅００３）。

见表２。

表２　两组患者术后不良反应发生情况例
组别恶心
呕吐
头痛
头晕
瘙痒嗜睡便秘合计
Ａ组１０７５４４３０Ｂ组４２２３２１３３　讨论
３．１　脊柱围手术期疼痛与超前镇痛　围手术期疼痛是脊柱手术患者和医生面对的挑战和难题。

脊柱围手术期疼痛主要与术前脊柱疾患、术中、术后的损伤及炎症反应有关。

术后疼痛主要源自于：术中手术区域相关结构的损伤破坏；术后伤害性刺激的传入，包括损伤后的异位神经活动和继发炎性反应，这些因素均参与了中枢敏化及周围敏化的过程，从而导致术后疼痛持续时间长、活动相关性疼痛难缓解。

目前脊柱术后临床常用的镇痛措施包括术后静脉自控镇痛泵和术后口服、注射镇痛药物，前者因剂量较大，易引起恶心、呕吐、头晕、尿潴留等不良反应，而后者除了止痛药物常见的一些不良反应外，更因其属于被动镇痛，止痛效果差，镇痛持续时间短，药物使用频繁，患者术后体验差，从而带来康复慢、住院时间长、术后满意度低的后果。

早在１９１３年，Ｃｒｉｌｅ［４］提出了超前镇痛（ｐｒｅｅｍｐｔｉｖｅ－ａｎａｌｇｅｓｉａ）的概念。

超前镇痛是指任何减少伤害性刺激传入中枢，从而防止中枢和外周敏化的治疗，抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇痛药的用量［５］。

所以，超前镇痛不仅是指切皮前，镇痛时间应包括术前、术中和
术后，而且镇痛必须充分。

２００５年Ｏｎｇ等［６］通过对６６个超前镇痛的随机对照研究进行Ｍｅｔａ分析，结果表明术前局部浸润麻醉、硬膜外给药、静脉应用ＮＳＡＩＤｓ药物对疼痛强度、总镇痛药物需求量及给药首次补救镇痛药物的时间等都有明显的改善作用。

然而，对于超前镇痛的疗效还存在一定争议。

２０１２年Ｋｉｎｎｅｙ等［７］研究加巴喷丁的术前给药的镇痛效果，术前２ｈ给药口服６００ｍｇ加巴喷丁，观察术后疼痛评分及阿片类药物使用量，结果显示术前单纯口服加巴喷丁没有明显镇痛效果。

而Ｓｉｒｉｂｕｍｒｕｎｇｗｏｎｇ等［８］通过研究帕瑞考西与酮咯酸氨丁三醇在腰椎融合术后中超前镇痛的效果时，采取术前３０ｍｉｎ静脉滴注给药，研究显示两种药物在术后早期均显示良好的超前镇痛效果，但２４ｈ后疼痛评分与空白对照组无明显差异。

本研究结果显示，在胸腰椎后路内固定术后７ｄ内，Ｂ组术后各时点ＶＡＳ评分均低于对Ａ组，而且补救阿片类镇痛药物人次明显减少。

究其原因，本研究设计与目前文献报道不同，不仅在切皮前给药，术后仍规律按时镇痛给药：Ｂ组在切皮前予以罗哌卡因复合液充分镇痛外，术后前３ｄ予以酮咯酸氨丁三醇镇痛治疗，为术前给药镇痛并术后规律性按时给药；而Ａ组仅在术后前３ｄ予以酮咯酸氨丁三醇镇痛治疗，为术后规律性按时给药，从而表明术前镇痛给药及术后规律性按时给药可以达到良好的镇痛效果，与对照组比较优势明显，并能明显减少术后曲马多、哌替啶使用的例次，有效降低了术后不良反应发生率。

切皮前充分镇痛可有效缓解术后早期疼痛的发生，本研究术后２４
ｈ时的疼痛缓解率Ａ组为６３畅５％，Ｂ组为８５畅９％，两组患者疼痛缓解率曲线的差异有统计学意义（礸２＝１３畅９１，Ｐ＝０畅０００），Ｂ组首次补救镇痛药物时间更长。

超前镇痛的本质是防止外周及中枢敏化，它应覆盖高强度伤害性刺激的整个阶段，手术仅是激发中枢敏化的第一阶段，术后伤口疼痛及炎症反应则是第二阶段，后者能重新激发疼痛中枢，如果切皮前镇痛不充分或术后炎症期镇痛不足或中止，重新激发的中枢敏化可能抵消切皮前超前镇痛的效果，这可能也是许多超前镇痛临床研究没有显示效果的原因［９］。

３．２　罗哌卡因复合液用于超前镇痛的可行性与安全性　罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，通过抑制细胞钠离子通道阻断神经兴奋与传导。

低浓度时有感觉－运动阻滞分离的特点，用于皮下浸润麻醉时，其作用时间是同浓度布比卡因的３～４倍，同时清除率较高，可避免体内蓄积而导致全身中毒的危险，对心脏及中枢神经系统的毒性较小。

此外，切口浸润麻醉时罗哌卡因可以改善血浆皮质醇浓度，降低术后机体炎症反应程度［１０］，尤其适用于术后镇痛。

罗哌卡因的皮下镇痛时间平均为４畅４ｈ，术后２４ｈ已基本代谢完全，局部浸润麻醉安全有效剂量为３００ｍｇ，而我们的研究显示罗哌卡因复合液组术后７ｄ内都体现出了良好的镇痛效果和较低的不良反应发生率，充分体现了其用于超前镇痛的可行性和安全性。

肾上腺素是儿茶酚胺类药物，对小血管和毛细血管有收缩作用，切皮前局部浸润麻醉可减少创口渗血，提供良好的手术视野，也可以延长局麻药在切口周围停留的时间，降低局麻药中毒的可能性，提高镇痛效果。

肾上腺素局部应用的浓度一般为１∶２５００００～１∶２０００００，一次极量为０畅３ｍｇ。

该研究发现罗哌卡因复合液组术中出血量较空白对照组稍少，但无统计学意义，这可能与切皮前局部浸润麻醉可减少手术切口暴露时的肌肉渗血，而无法减少椎管内出血有关。

因此我们认为，胸腰椎后路手术应用罗哌卡因复合液超前镇痛，可为患者提供良好的镇痛效果，是一种较为理想的镇痛选择方案。

由于随访时间较短，本研究对于该超前镇痛方案对术后腰椎功能改善，术后远期慢性腰痛的影响并未涉及，为下一步研究内容。

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