儿童健康基本情况检查表
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儿童健康基本情况检查表
班级：儿童保健号：
母亲姓名
电话
身份证号
父亲姓名
电话
身份证号
儿童姓名
性别
年龄
身份证号
体
格
检
查
体重
kg
评价
身长
(高)cm评价皮肤眼左视力
左
视觉行为评估
右
右
眼位检查
耳
左
听力
左
口腔
牙齿数
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱
四肢
鼻
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅
助
检
查
血红蛋白
（HG B）
*
屈
光
检
查
球镜（S）
柱镜
（散光C）
轴位
(散光 方向A)
左
其他
右
心理行为发育问题筛查结果
营
养
状
况
正常
超重
肥胖
低体重
消瘦
生长迟缓
异常结果描述
医生意见
医生签名：检查单位：XX社区卫生服务中心
体检日期：年月日（检查单位盖章）
班级：儿童保健号：
母亲姓名
电话
身份证号
父亲姓名
电话
身份证号
儿童姓名
性别
年龄
身份证号
体
格
检
查
体重
kg
评价
身长
(高)cm评价皮肤眼左视力
左
视觉行为评估
右
右
眼位检查
耳
左
听力
左
口腔
牙齿数
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱
四肢
鼻
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅
助
检
查
血红蛋白
（HG B）
*
屈
光
检
查
球镜（S）
柱镜
（散光C）
轴位
(散光 方向A)
左
其他
右
心理行为发育问题筛查结果
营
养
状
况
正常
超重
肥胖
低体重
消瘦
生长迟缓
异常结果描述
医生意见
医生签名：检查单位：XX社区卫生服务中心
体检日期：年月日（检查单位盖章）