麻醉药的相互作用

麻醉药的相互作用
肝和全身其他组织中的细胞色素P450 酶是药物代谢的重要酶系，其又分成三个家族：CYP1、CYP2、CYP3。

还可以进一步细分，其中CYP2E1主要代谢氟化类吸入麻醉药；CYP3A4主要代谢静脉麻醉药。

任何能够诱导和抑制其活性的药物，都会对另一种依赖于此酶代谢的药物产生使其作用减弱或加强的效应。

P450酶的诱导药有：巴比妥类药物、抗癫痫药、利福平、酒精和吸烟。

P450酶的抑制药有：大环内酯类抗生素、酮康唑、氟喹诺酮、异烟肼、钙离子通道阻断药、奥美拉唑、西咪替叮和异丙酚。

静脉麻醉中常用的阿片类药物和苯二氮卓类药物都是由P450酶代谢。

如服用红霉素可延长咪达唑仑的作用和增加其口服的生物利用度，还能加重阿芬太尼（alfentanil）的呼吸抑制作用。

麻醉中常见药物的相互作用可能带来的问题
（1）影响肾上腺素贮存释放的抗高血压药
利血平和α-甲基多巴可以减低吸入麻醉药的MAC值，而胍乙啶（guanethidine）没有影响，因为它不能通过血脑屏障。

（2）神经节阻断药
trimethaphan可以加强肌肉松弛药的作用。

（3）α受体阻断药和激动药
酚妥拉明和酚卞明阻断α受体后，减弱了机体的缩血管反应，对低血容量的代偿能力严重下降；同时使机体对外源性和内源性儿茶酚胺的反应表现为β受体的兴奋效应。

可乐定是α2受体激动药，它可以降低吸入麻醉药的MAC值，进入脑脊液即产生镇痛效应，但术前骤然停药会引起反跳性高血压，故应维持服药至术前。

（4）β受体激动药和阻断药
β受体激动药可诱发麻醉中发生心律失常和高血压。

β受体阻断药可以加重其他麻醉药的心肌抑制作用，特别是与钙通道阻滞药物合用
时。

（5） ACE-I（血管紧张素转换酶）抑制药
巯甲丙脯酸（captopril）和依那普利（enalapril）的使用可以造成麻醉诱导时严重低血压，必须使用较大剂量的缩血管药物才能纠正，应该在术前停止服用该类药。

（6）血管扩张药
异山梨醇（isosorbide）和肼苯哒嗪（hydralazine）, 氯甲苯噻嗪（diazoxide）可以加重麻醉药物的低血压效应，加速心率，尤其对冠心病人有害。

硝普钠和硝酸甘油可以延长肌松药的作用时间。

（7）MAOI（单胺氧化酶抑制药）
有抗高血压的pargyline ，抗抑郁的苯乙肼（phenelzine）, trancylpromine，异唑肼（isocarboxazid）和抗巴金森氏病的selegiline。

它们如果与兴奋交感系统的药合用会引起术中高血压危象、高热、出汗、蛛网膜下腔出血、昏迷和死亡。

合用间接作用的缩血管药物也可诱发严重的高血压，特别是合用哌替啶会引起以上症状，其原因至今未明。

因此对于择期手术，要停用MAOI至少两周。

对于正在服用者的手术，建议1）使用芬太尼，不用哌替啶。

2）用直接舒张血管的药物降低高血压。

3）用输液和直接缩血管药物，如苯肾上腺素治疗低血压。

4）术中禁用MAOI尤其是不能与5-HT受体激动药或拮抗药合用。

（8）利尿药
可以造成低血钾，加重洋地黄药物的毒性作用，延长非去极化肌肉松弛药的作用时间。

（9）钙通道阻断药
有异搏定、地而硫卓，尼非地平、尼卡地平等。

它们加重吸入麻醉药，特别是安氟醚的低血压作用。

与β受体阻断药合用会产生严重的心功能抑制。

它们抑制肝药酶，从而延长苯二氮卓类药物的作用时间；减低吸入麻醉药的MAC值；延长肌肉松弛药的作用时间。

（10）三环类抗抑郁药
有阿密曲替林（amitriptyline）, 多塞平（doxepin）, 丙咪嗪
（imipramine）, desipramine, notriptyline本身抑制心肌和导致心律失常，术中对升压药反应敏感，麻醉苏醒可能延迟，但大多数服用此类药物的病人对麻醉的耐受良好，不必术前停药。

（11）阿片药
与吸入和静脉麻醉药有协同作用。

硬膜外注入氯普鲁卡因（chlorprocine）可以减低其后注入的吗啡或芬太尼的镇痛作用。

（12）抗心律失常药
奎尼丁可延长肌肉松弛药的作用时间。

溴苄胺和胺碘酮可引起麻醉中缓慢性心律失常、低心输出量和低血压。

胺碘酮的半衰期长达60天，术前停药不会有任何影响。

（13）组织胺H2受体阻断药
西米替丁（cimetidine）, 雷尼替丁（ranitidine）, 法莫替丁（famotidine）,减少肝血流量，抑制肝药酶，延长苯二氮卓类药物、局麻药、β受体阻断药、阿片药的作用时间。

（14） 5-HT3受体激动药
大剂量的此药，或与MAOI或与哌替啶合用，可以造成5-HT综合证，表现为易激动、反射亢进、出汗、发热。

（15）免疫抑制药
环饱菌素能够延长非去极化肌松药和巴比妥类药物的作用时间。

（16）氨基甙类抗菌素
延长非去极化肌松药的作用时间，特别在使用庆大霉素时，不能相信TOF监测结果，即使其正常，病人肌力仍可能很弱。

（17）饮酒
酒精本身是麻醉剂，急性中毒可减低对麻醉药的需要量，但慢性酒精中毒对吸入麻醉药耐受性增加，然而并不改变对巴比妥类药物的敏感性。

（18）可卡因
滥用可卡因者易发生心律失常并对缩血管的升压药敏感，避免使用潘库溴铵和氟烷等易致心律失常的药物。

麻醉药的相互作用
麻醉医师可以利用药物的相互作用，达到使麻醉更加迅速、平稳、最大程度地降低药物的不良反应、使病人迅速清醒、减少麻醉合并症、缩短住院日、降低医疗费用。

例如可以用两种亚清醒剂量的相互协同的药物进行麻醉，当手术结束时，以拮抗药拮抗其中的一种麻醉药药效，病人即迅速清醒。

麻醉与清醒之间的控制尤如电灯开关一样迅捷的时代已经到来。

（1）相加作用药物组合
笑气与氟化类吸入麻醉药、氯安酮与硫喷妥钠、异丙酚与硫喷妥钠。

（2）协同作用药物组合
①咪达唑仑与硫喷妥钠。

如单独使用硫喷妥钠的诱导剂量是
3.87mg/kg，在咪达唑仑0.02mg/kg复合下，诱导剂量降至
1.97mg/kg，几乎下降一倍。

②苯二氮卓类（BZD）与阿片（Opiods）类药，两种药效复杂，复合后具体情况见下表
①咪达唑仑与阿芬太尼
咪达唑仑的睡眠ED50为0.27mg/kg，在复合了3mg/kg、6mg/kg、20mg/kg的阿芬太尼后其ED50下降至0.142mg/kg、
0.125mg/kg、0.068mg/kg。

②异丙酚与咪达唑仑
异丙酚睡眠的ED50是1.07mg/kg，但复合0.02mg/kg咪达唑仑后其ED50下降至 0.74mg/kg。

（3），拮抗作用
苯二氮卓类药物、氯安酮与氟马泽尼
阿片类药物与纳络酮
药效相互作用性质的确定
如何判断复合药效是协同、相加或拮抗，在研究中一般采用两种方法：分数分析法（fractional analysis）和等辐射线（isobolographic analysis）法。

首先要确定研究的药效是什么，是药物的催眠作用？还是药物的镇痛作用？因为有的药物既有催眠作用也有镇痛作用。

（1），分数分析法
先要确定各个药物的ED50，即有50％的人或动物发生药物反应的剂量，再分别复合使用两种或两种以上的药物，观察药效，最后将结果代入下面的公式计算。

式子中A、B……为不同药物产生药效的剂量，各药物剂量的ED50，表示为AED50和BED50。

如果：A/AED50+B/BED50+……
=1，为相加作用
<1，为协同作用
>1，为拮抗作用
举例，研究咪达唑仑和吗啡复合使用对大鼠的催眠作用，以大鼠反正反射消失为药效的最终观察点。

已知分别使用两种药物而使反射消失的ED50是14.9mg/kg和28.5mg/kg。

如果复合使用则下降为1.2mg/kg和4.7mg/kg。

代入计算有：
1.2/14.9+4.7/28.5=0.24<1
可确定是协同作用。

（2），等辐射线法
还可以运用等辐射线法确定药物复合作用的性质，如下图所示：横坐标和纵坐标上分别标记单独使用A、B药物的ED50值，将两数值以直线相连，再将复合用药药效的剂量在坐标上标出
可以看到有三种情况，如果位于连线下方是协同作用，如果位于上方是拮抗作用，如果位于连线上则是相加作用。