新生儿高频通气治疗 ppt课件

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高频振荡通气（HFO）
Boynton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994
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高频振荡通气（HFO）
Boynton, Carlo & Jobe: New Therapies. 1994
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Gas Exchange during High-Frequency Ventilation

HIFI研究失败的原因：
针对气压伤与肺萎陷（或V/Q失调）所需气道压力是不同的
高PIP，低PEEP会增加肺损伤，而过去认为是RDS所致。低潮气量可减少肺损伤(不是低 MAP） 对于RDS，保持肺容量及肺泡募集能减少肺损伤
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从HFV发展历史认识其作用（续）

呼吸机相关肺损伤（ VILI ）的三种损 伤：
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常规通气和高频通气的差异
常规通气

分钟通气量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f
若VT小于死腔，则肺泡通气量为0

氧合由Fi02和MAP决定。
MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影响
MAP的改变影响 Pa02和PaC02
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常规通气和高频通气的差异

后肋间

通气指标：根据血气调节 Δ P ，以 1-2 cmH2O 逐渐增加使 PCO2 维持在35-45mmHg 胸片：头24小时应每4-6小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩 张
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低通气策略
初始参数设置：

HFO Mean Paw = CMV MAP ，
或如在气管插管后立即应用 HFO，Paw 一般设定值 10-12 cmH2O
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ET-tube dependency 尽可能用管径大的气管插管
14 12
3.5
10
Delta V (ml)
3.0
8 6 4 2
2.5
10
20
30
40
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50
60
70
80
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Pressure at the Y-piece (cm water)
图：呼吸系统的共振频率与HFV的频率选择
减少CLD的发生 缩短住院时间 减少表面活性物质用量 拔管提前
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图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的MAP
(Sherry, N Engl J Med 2002)
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图：极低体重儿HFOV 和SIMV时的撤机成功率
(Sherry, N Engl J Med 2002)
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图：极低体重儿HFOV 和SIMV后成活率
(Sherry, N Engl J Med 2002)
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高频通气适应症

呼吸窘迫综合征(RDS)
新生儿胎粪吸入综合征
各种肺发育不全 新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)
气胸、间质性肺气肿
气管食管瘘及开胸手术等 先天性膈疝

吸气时间：33% MAP：至少比常频呼吸机高2cmH2O(如对于RDS的治疗） 频率：>1500g: 10-12Hz ，较小早产儿：15Hz 振幅(P)：根据胸廓运动和PaCO2，一般为35-45cmH2O
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高频通气的安全性

HFV并发症中较引起担忧的是早产儿脑室内出血（IVH）和脑室 周白质软化（PVL） 发生机理
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HFV时肺充气的范围的估计

通过X线胸片估计横膈位置、肺的密度 右横膈顶位于第8肋下缘，不超过第9-10肋之间 PIE 、支气管胸膜瘘，所判断的肋间隙位置应比无并发症 者高一肋


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Study set-up
Ventilators under investigation
Tested ventilators: SLE 2000 HFO, Sensor Medics 3100A Drager Babylog 2000, Stephanie version 2.01 and Infant Star

Delta P 根据适宜的胸壁振动 FiO2 1.00 频率：体重< 1.0kg：15Hz；体重> 1.0kg：10Hz 吸 气 时 间 ： 3 3 % - 5 0 % （ 即 ： I:E=1:2—1:1）
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低通气策略
监测指标：

氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使 SaO2> 87%，通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2。
新生儿 儿童 成人
常频
0
300
600
900
1200
呼吸系统的共振频率范围 （次/分）
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Frequency dependency
8 7
Delta V 6 (ml)
4 3 2 1
5
6
7
8
9
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10 11 12 13 14 15
Frequency (Hz)
40
HFV的初调值
HFOV：

肺炎、败血症、ARDS及其他肺顺应性低下疾患
气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使 用HFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机 ( CMV)， 当 其 无 效 时 可 改 用 HFOV 人 工 呼 吸 机 。
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高频通气特点

低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有利于 肺顺应性减少等肺疾患的治疗。 低气道压力，可减少肺气压伤发生率，对循环系统的影响 较小。 可主动地进行吸气和呼气，可减少气体陷闭的发生率 气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗排痰 作用 偏置气流的存在，可促进C02的排出 动脉血氧分压 (Pa02) 及动脉二氧化碳分压 (PaC02)的调节 可通过独立的系统来调节 可得到较满意的气道加湿加温效果 容易监测平均气道内压及振幅

●有三种基本类型：
高频正压通气(HFPPV) 高频喷射通气(HFJV) 高频振荡通气(HFOV)



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HFV的分类

根据HFV的递送系统分类
高频正压通气（HFPPV）：60-150 bpm 高频喷射通气（HFJV）： 60-600bpm
高频气流间断（HFFI）：60-1200bpm 高频振荡通气（HFOV）：60-1800bpm
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高通气策略
初始参数设置：

HFO Mean Paw =CMV MAP + 1-2 cmH2O，
如 在 气 管 插 管 后 立 即 应 用 HFO，Paw 一 般 设 定 1 0 12cmH2O

Delta P 根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值
为3-5ml/kg潮气量

FiO2 1.00
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Haselton FR et al. Science 1980;208:69
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高频通气的气体交换机理
分散(Dispersion)
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高频通气的气体交换机理
Pendelluft
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高频通气的气体交换机理
气流的变形
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高频通气时的肺泡容量变化
常频通气
高频通气

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撤机原则

当气胸和(或)肺间质气肿痊愈， Fi02＜0．3，Paw ＜6-9cmH2O，ΔP＜20cmH2O 时，可改为 常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机

在撤机过程中，应当避免急速降低 Paw，因其可导致肺泡虚 脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生 这种情况的可能。
Barotrauma Volutrauma atelectrauma

为什么HFV能减少VILI：
HFV的治疗与肺疾病的性质匹配
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高频通气的两种明显不同的临床应用目的 ( two distinctly different clinical goals of HFV) Limiting Prssure Exposure
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治疗中的调节
通气指标：

首先通过调节△P，改善通气，可观察到胸壁 运 动 如果最大△P仍不能改善通气，降低频率，减少 ETT频率依赖的衰减及增加Te 如果PaC02仍高，可将％吸气时间从30％提高 50％，高频潮气量可增加10％


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治疗中的调节
氧合指标

当氧合改善并稳定时，首先调低 Fi02，等下降到 ＜0．4后再开始下降Paw 降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征 象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可 能 ， 需 要 重 新 恢 复 到 原 来 的 Mean Paw 设 置
常用于治疗气漏，如间质肺气肿，支气管胸 膜漏等。将MAP比常频呼吸低10%-20%

Optimizing
Lung Volume
用于募集肺泡（如RDS），MAP比常频大23cmH2O
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单用HFV vs HFV72小时后再用常频呼 吸


单用HFV组CLD发生率显著减少
如HFV应用72小时后再用常频呼吸则CLD并未减少 HFV的有效可能与采用肺募集的高容量策略有关 多中心资料提示HFV用得越早、作为首选方式能减少
新生儿高频通气治疗
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HFV的历史回顾

新生儿HFV已有20多年的应用历史 Medline有关HFV的文章至少有2054篇（2005，7. 7）


对HFV的应用观念在不同时期有所差异
目前对早产儿应用HFV较为普遍（国外）

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定义

●高频通气 (HFV) : 它是高频率 (1 ～ 50HZ) 、小潮气量 (低于或接近解剖死腔量) 、低气压的一类机械通气模式 。

单独应用或与常频呼吸联合应用
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MEDLINE有关高频通气文献的变化
2500 2000 1500 1000 500 0 1985 1990 1995
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2000
2004
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高频通气原理

原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞， 活塞的进／出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复 运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者 管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振 动压力(△P)，然后将这个幅度可调的振动压(＜150cmH2O） 叠加在一个可调的平均(持续)气道压（Paw ）上
肺过度扩张、胸腔压力过高，引起脑静脉回流受阻；HFV易导致低碳酸血症，使脑血流减少


目前临床研究有不同的结果
HFV有增加IVH/PVL的发生率 但较多的报道显示，HFV对IVH/PVL无显著影响 HFV时应尽可能避免低碳酸血症的发生。
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HFOV的临床应用
例 2 ， 出 生 5 小 时 ， 体 重 3Kg ， 足 月 ， 经 产 道 分 娩 ， APGAR 评分0/3/7, 生后即给与气囊加压复苏，复苏 成功， 30 分钟后，患儿出现明显呼吸窘迫，紫绀， 常规給氧不能缓解，血气分析PH 7.28, PO2 50mmHg, PCO2 48mmHg. 胸部 X 片显示：左肺未见肺纹理，诊 为左侧气胸。 入院后即予HFOV 。 FiO2 0.8， MAP 10 cmH2O， △ P 4.0, f 12Hz/min, Ti 33%,Ti/Te 1:2, 5 天后撤离 HFOV，住院20天痊愈出院。
HFOV

每分钟通气量＝Vt2×f

氧合：由 FiO2 和平均气道压 (Paw) 决定， Paw 可独立调
节，Paw决定肺容积和Pa02

Pa02的调节与PaC02的调节分离
影响HFOV潮气量的因素包括振幅(△P)、频率、气管套

管(ETT)内径的大小和病人呼吸系统顺应性

△ P 又受 ETT 内径大小和频率影响， ETT 管径越大，△ P 衰减越少；频率越小，△P衰减越少
SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺 下界≤第8后肋。 通气指标：根据血气调节ΔP ，以1-2 cmH2O逐渐 增加，维持 PCO2<70mmHg（可允许高碳酸血症） 在先降低 Mean Paw 以减少肺容量后，再逐渐降低 FiO2使SaO2维持> 87%。




胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质 气肿吸收情况。
呼气 呼气 吸气呼气 吸气
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HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图
HFO：高频振荡通气； CMV：常规通气；MAP：平均气
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从HFV发展历史认识其作用

HIFI研究（NEJM，1989）
673例RDS病人，750-2000g
结果：HFV不比常频通气好，IVH和PVL增加，气漏（气腹）增加
频率： 体重< 1.0kg：15Hz；体重 >
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1.0kg：10Hz
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高通气策略
监测指标：

氧合指标：每次调节Mean Paw 1-2 cmH2O，逐渐增加使SaO2维 持在88-92%。通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2 SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片， 胸片见：右肺下界第8-9