异位妊娠误诊原因分析及医疗纠纷的防范

异位妊娠误诊原因分析及医疗纠纷的防范
【摘要】目的探讨异位妊娠误诊原因及减少误诊的对策。

方法本文对2004年5月至2009年5月本院收治的102例异位妊娠中21例首诊误诊病例作回顾性分析。

结果在同期收治的异位妊娠中,误诊率为20.6%,患者年龄19~42岁,有停经史(71.4%)、腹痛(76.2%)、不规则阴道流血(52.4%)、宫颈举痛(90.5%)及附件包块(85.7%),入院后查血β-hCG值均在阳性范围,21例患者均经手术及病理切片检查证实。

误诊疾病为宫内早孕、先兆流产、功血、盆腔炎等。

结论误诊原因主要与病史询问不仔细,过分依赖B超等辅助检查,忽略β-hCG及B超的动态观察,以及对急腹症患者未作认真的鉴别诊断有关。

从以上各方面着手纠正,当能有效降低异位妊娠的误、漏诊,避免医疗纠纷发生。

【关键词】异位妊娠;医疗纠纷
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,近年来发病率有逐年上升的趋势,异位妊娠是孕早期孕产妇死亡的主要原因。

目前,美国异位妊娠死亡数仍占孕产妇死亡总数的十分之一。

若不及时诊断和积极抢救,可危及生命,在实际工作中易误诊漏诊,因异位妊娠所引发的医疗纠纷屡见不鲜,本文将误诊原因分析,提高异位妊娠诊断率,避免医疗纠纷发生。

1 资料与方法
1.1 一般资料我院妇科自2004年5月至2009年5月共收治异位妊娠102例,首诊误诊21例,误诊率为20.6%,其中院内误诊9例,院外12例,患者年龄19~42岁,已婚15例,未婚有性史6例。

误诊为宫内早孕13 例(61.9%),其中行吸宫术7例(院外6例,院内1例),行药物流产院外6例,先兆流产3例(14.3%),盆腔炎2例(4.7%),功血2例(9.5%),急性阑尾炎1例(4.8%)。

21例患者均经手术及病理切片检查证实为异位妊娠。

1.2 症状与体征误诊的21例患者大部分具有异位妊娠的特征性症状与体征。

停经15例(占71.4%),腹痛16例(占76.2%),不规则阴道流血11例(占5
2.4%), 腹部压痛18例(占85.7%),宫颈举痛19例(占90.5%),附件包块或增厚18例(占85.7%)。

1.3 辅助检查误诊的21例患者有17例门诊曾行尿绒毛膜促性腺激素(HCG)定性测定,其中15例阳性,2例阴性,入院后全部定量测定血β-HCG,其值:血β-HCG 为10.9~30.68 ng/ml(正常值＜3.1 μg/ml)。

16例曾行B超检查,诊断为宫内早孕3例、盆腔包块11例、盆腔无异常2例。

2 讨论
典型异位妊娠根据症状、体征、辅助检查等诊断并不困难,但对不典型异位妊娠误诊时有发生,常见误诊原因:未进行仔细的妇科检查以及相关的辅助检查
(院外)、病史了解不清、无明显停经史、未能充分认识异位妊娠的临床表现、过度依赖B超检查。

提高对异位妊娠的警惕性和加强工作责任心是减少误诊的关键[1]。

2.1 重视病史的询问。

由于缺乏典型的症状和体征,详细采集病史对于明确诊断十分重要。

腹痛和阴道流血是异位妊娠最常见的症状,多数患者阴道流血发生在腹痛之前。

停经是诊断妊娠的依据之一,70%~80%的异位妊娠患者有停经史[2],部分患者因孕卵着床条件差,在下次月经来潮前胚胎死亡,胚囊与着床部位分离,雌、孕激素水平比例改变,子宫蜕膜脱落而出现少量不规则阴道流血,个别患者出血较多,似月经量,或多于正常月经量,患者误认为月经来潮或功血,被临床医师轻率地排除异位妊娠,造成误诊。

对病史了解不清,无明显的停经史,子宫空虚,宫腔未见妊娠囊,子宫增大与停经月份不符,周围包块不明显,而在异位妊娠时,因受激素影响,子宫增大,内膜呈蜕膜变化。

若缺乏警惕性,加之就诊延误时间长,急性期的典型症状和体征消失,极易造成误诊。

子宫稍增大或月经不调,停经史不明显,一定要结合尿妊娠实验、血象、血压及生命体征变化确诊,以防异位妊娠的误诊发生。

2.2 查体要细致异位妊娠的病程长短不一,盆腔包块的特点也不同,发病早期,包块软而界限不清,易误诊为卵巢囊肿;血块吸收,包块逐渐缩小,边界清晰而质地较硬,如果与子宫关系密切,易误诊为盆腔包块。

异位妊娠在流产型或未破裂前无明显症状及体征,故易误诊。

异位妊娠流产或破裂,若腹腔内出血停止,病情稳定,胚胎死亡或吸收,反复内出血所形成的盆腔血肿机化变硬,并与周围组织粘连,症状和体征均不典型。

一般认为流产型异位妊娠发病缓慢,腹痛轻,病程长,阴道流血发生率高,多无昏厥与休克,腹部压痛和反跳痛轻,多无移动性浊音,宫颈举痛不明显,盆腔多扪及包块[3]。

腹部的压痛和反跳痛,特别是反跳痛是内出血的重要体征,即使出血不多,反跳痛也可能存在,妇科检查是必须做的,不能借有”月经”为由而不作妇科检查,因为宫颈举痛、后穹窿触痛是异位妊娠内出血特有的体征。

2.3 进行相关的辅助检查异位妊娠由于缺乏典型的症状和体征,进行相关的辅助检查将有助于诊断。

即使有假阴性结果也应进行β-HCG放免测定,或行尿妊娠酶免疫实验,B超是诊断异位妊娠的一项有效的辅助检查措施,诊断准达70.0%~92.3%[4],但不能过分依赖超声检查结果。

异位妊娠附件区超声图像大致有以下两种表现:混合性包块型,包块与子宫界限不清,内部回声不均,夹杂低回声和无回声区,多见于发病时间短的患者,患侧附件区为血液、蜕膜、胎盘绒毛混合,包块内有小的尚未凝固的血液;强回声型包块与周围肠管、子宫分界不清,内部为较均匀一致的强回声区,多见于病程迁延较久的患者,患侧附件与子宫、肠管和大网膜严重粘连,血块已部分机化。

宫角妊娠早孕期的B超影像表现为孕囊位于一侧宫角,该宫角膨隆,孕囊光环为偏心圆状,与内膜不相邻,其周围有完整的肌壁围绕,随着妊娠的进展,与之极易混淆的输卵管间质部妊娠孕囊虽亦呈偏心圆状,但周围肌壁不完整,宫腔内见蜕膜,彩超检查时在可疑宫角妊娠处的孕囊或占位周围可显示较丰富的环状滋养层血流信号,频谱多谱勒显示为低阻抗血流[5]。

早孕期阴道B超对宫角妊娠的诊断有重要意义。

宫颈妊娠易误诊为难免流产,若能提高警惕,发现宫颈特异改变,B超影像宫腔空虚,妊娠产物位于膨大的宫颈管内,可明确诊断。

卵巢妊娠术前往往诊断为输卵管妊娠,术中经仔细探查方能确诊,有时单凭术中探查而被误诊为黄体破裂,因此必须常规进行病理检查。

超声检查必须结
合临床表现及相关辅助检查,进行综合分析,以提高检查的准确率,切不可过分相信、依赖B超诊断,而忽视病史采集和妇科检查。

对可疑异位妊娠患者进行血β-HCG及B超的动态观察,及时行腹腔镜探查,使误诊率明显降低。

2.4 加强学习,提高早期异位妊娠的鉴别诊断水平,主要与早期妊娠合并黄体囊肿、早期妊娠流产、急性盆腔炎、附件炎、异位妊娠流产、陈旧性异位妊娠、急性阑尾炎、急性胃肠炎、输尿管结石、泌尿系感染、内出血不多的黄体破裂、出血性输卵管炎、卵巢囊肿扭转、及巧克力囊肿破裂进行鉴别[6]。

异位妊娠未发生流产或破裂前无腹腔内出血,与早期宫内妊娠难以鉴别,需要连续动态观察。

2.5 建立正确的临床思维方法,做出诊断后应分析一下该诊断是否可以解释患者的全部症状和体征,若有牵强附会之处,则应考虑诊断的准确性,对客观检查无法解释的病情应做全面分析,以减少误诊、误治。

总之,异位妊娠处理不当或抢救不及时都会造成生命危险,超声诊断为异位妊娠提供有益帮助,但一定要切记:结合临床,详问病史,细致查体,后穹窿穿刺,进行相关的辅助检查及鉴别诊断,操作得当,认真负责。

从而减少误诊,防范异位妊娠所引发的医疗事故和纠纷。

参考文献
[1] 盛丹菁.对异位妊娠误诊的剖析.实用妇产科杂志,1996,12(4):183.
[2] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2003:107.
[3] 蒋殷宗,刘衍,顾美礼.输卵管妊娠流产型与破裂型的比较性研究.实用妇产科杂志,1988,4(6):311.
[4] 凌梅立.异位妊娠的超声图像诊断.实用妇产科杂志,1987,3(2):70.
[5] 黄帆.早期宫角妊娠及误诊的超声诊断分析.天津医药,2002,30(4):245.
[6] 曹泽毅.中华妇产科学下册.人民卫生出版社,1999:1314-1337.。