2021年[书写入院护理评估单] 入院病人护理评估单的书写

[书写入院护理评估单] 入院病人护理评估单的书写
书写入院护理评估单 1、资料的内容 (1)一般资料：如病人姓名、年龄、性别、民族、职业、婚姻状况、文化程度、家庭住址、宗教信仰、个人爱好等。

⑵现在健康状况：包括现病史、主要病情、目前治疗、用药情况等。

(3)过去健康状况：包括既往患病史、过敏史、传染病史、家族史等。

(4)生活状况及自理能力：如饮食、排泄、睡眠或休息、活动、清洁卫生状况等。

(5)护理体检：主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。

(6)社会心理状况：包括病人的自我认识、一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、病人的人际关系、 ___与支持程度、经济状况与医疗条件、工作环境等。

2、资料的 (1)病人：资料的主要。

(2)与病人有关的人员：家属、朋友等。

⑶其他医护人员：医生、营养师、理疗师等。

⑷健**健记录：病案、医疗护理文献等。

⑸参考资料：文献、 ___等。

3、评估方法（1）观察法（2）交谈法 1）安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适、不受干扰，并有适宜的照明，让病人在较放松、较少压力的情况下，陈述自己的内心 ___。

2）说明交谈的目的及需要的时间：正式交谈前向病人交待交谈的目的、大约所需的时间，让病人有心理准备。

3）引导病人抓住交谈的主题：护士事先准备好交谈的提纲，交谈中引导病人按顺序讲出所需要的资料，首先收集一般资料，然后转向主诉、现病史，再引向过去史、个人史、家族史、社会心理情况等。

当病人叙述时，不要随意打断或提出新的话题，但要有意识地引导病人抓住主题。

交谈告一段落，可按交谈内容作一小结。

离开
前要向病人致谢。

交谈中注意运用沟通技巧，关心体贴病人，通过交谈与病人建立起相互信任的关系。

(3)护理体检：是评估中收集客观资料的方法之一。

护士要运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法，对病人进行全面的体格检查。

重点放在护理评估中出现问题的地方，并侧重于身体各部分、各系统的基本功能。

(4)阅读：查阅有关健康记录、实验室检查报告、文献资料等。

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