循证医学病因循证
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❖ 还应注意病例组与对照组暴露于危险原因机会是否 相等。
循证医学病因循证
第39页
结局判断
❖ 结局测量和确定，是RCT和队列研究关键。
❖ 比如，在工作中包括放射性材料人，其发生恶性黑色素瘤危险上升3倍。 无法排除一个可能性是，负责查体医师意识到这些暴露者可能存在危险， 因而更深入仔细地进行检验，结果将那些以往可能被疏忽漏诊病例检验 了出来（或者更早地发觉了疾病）。这造成暴露组发病危险显著上升 （而实际并非如此），此即所谓监测偏倚。
0
(不显著) 3.0
循证医学病因循证
第30页
循证医学病因循证
第31页
病例对照研究中混杂
❖ 作用时间短暂或造成早死原因甚至无法测量
❖ 当从医院中选择病人时，若曾经暴露于某原因病人 更易入院，则暴露与结局之间关系很轻易被扭曲。
如：输精管切除术---前列腺癌关联，以医院为基础进行病例对照研究时，相对危 险度被高估，而以人群为基础研究则没有这种缺点。
循证医学病因循证
第34页
队列研究中混杂
❖ 队列研究中是否暴露不是随机，暴露组病人在影响 结局一些主要方面可能和非暴露组不一样，由此可 能造成混杂。
❖ 比如，假设高血压患者较非高血压患者更易患癌症，那么在比较钙拮抗剂治疗组 和非治疗组癌症发病危险时，高血压将成为一个混杂原因。所以，在队列研究中， 研究者必须统计两组病人特征并进行基线可比性分析，或按其特征调整混杂原因。
学习目标
❖ 掌握病因研究证据评价标准及回答相关临床 问题方法和步骤
❖ 了解各种病因学研究方法、强度、不足
循证医学病因循证
第1页
病因学研究基本概念
★ 病因和病因学 ★ 直接病因和间接病因 ★ 危险原因 ★ 单一病因致病和多病因致病 ★ 疾病发生条件
循证医学病因循证
第2页
病因和病因学研究
★ 病因是指外界客观存在生物、物理、化学、 社会等有害原因，或人体本身心理以及遗传 缺点，当其作用于人体，能够引发致病效应 者，称之为病因，或致病原因。
0/4
有
0/4
有
0/4
合计
7/8 21/32 3/8 1/32 6/8 5/32 7/8 0/32
平均 26.1 29.3
Χ2
自由度为 1①
0.53
4.52
7.16
23.22
P (不显著②)
0.50 (不显著)
<0.05
<0.01
<0.00001
OR
5.7
8.0
10.5
28.0
注 ① 用 Pike 与 Morrow 的配对对照Χ2 检验公式。
❖ 随访时间太短，以至于结局不能够发生并充分表现出来 。 ❖ 随访时间足够长，又有失访问题。 ❖ 怎样判断随访是否“足够彻底” ？
“5和20”规则：小于5%失访几乎不会造成偏倚， 大于20%失访会严重影响结论准确性，失访百分比 介于二者之间所造成偏倚也介于二者之间。
敏感性分析。
循证医学病因循证
第41页
❖ 只能调整已知和已测量混杂，对于那些未知和未测 量混杂原因则无能为力。所以在解释队列研究结果 时，应持慎重态度。
循证医学病因循证
第35页
RCT
❖ RCT中研究对象是按照随机化标准分组。 ❖ 在一个关于钙拮抗剂治疗高血压是否可能增
加癌症危险随机化对照试验中，高血压病人 被随机分为两组，一组接收钙拮抗剂治疗， 另一组接收对照性治疗或抚慰剂治疗。
循证医学病因循证
第36页
钙拮抗剂是否会增加癌症危险研究
有害结局（癌症） 发生（病例） 不发生（对照）
暴露于治疗
是
（钙拮抗剂）
A
B
否
C
D
总计
a+c
b+d a+b+c+d
循证医学病因循证
第37页
RCT优缺点
❖ 随机化设计不但使两个治疗组在已知结局决 定因子方面相同，还能够平衡未知原因。
❖ 因为样本量、随访时间和伦理学方面限制， 随机化对照试验并不适于评价多数被怀疑有 害或者罕见暴露，也不适于有害结局较罕见 情形，所以研究者通常不得不从其它类型研 究中寻找证据。
2
30 30 有
3/4
否
0/4
有
1/4
有
0/4
3
22 31 有
1/4
有
0/4
否
1/4
有
0/4
4
33 30 有
3/4
有
0/4
有
0/4
有
0/4
5
22 27 有
3/4
否
1/4
否
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3/4
有
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有
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有
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有
1/4
有
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8
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3/4
有
循证医学病因循证
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危险原因
★一些疾病（如：发病率低、潜伏期长、危险性
小、多病因）单从临床个体入手来研究病因十 分困难，需从临床个体扩大到对应群体，从宏 观方面来研究病因，于是提出危险原因概念。
★危险原因是指在一群体中，因为某一原因存在，
使相关疾病发病率增高，而当其被消除后，可 使该病发病率下降，这种与发病率增高相关原 因，称之为危险原因。
服用反应停 病例组母亲 对照组母亲
有
12（a）
2（b）
无
38（c） 88（d）
50（a+c） 90（b+d）
OR=13.9
循证医学病因循证
第28页
口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI） 关系病例对照研究结果
服OC 未服OC
病例(MI) 39 114
❖ 累计 153
对照 24 154
178
OR=2.20 ORMH=2.79
循证医学病因循证
第25页
横断面研究
❖ 是研究在特定时间与特定范围人群中相关原因与疾 病或健康情况关系。
❖ 研究人群暴露于药品后发生不良反应分布状态，如 老年人群镇静催眠类药品滥用情况调查。
❖ 了解某人群药品使用特点，如二周用药调查。 ❖ 没有对照组
循证医学病因循证
第26页
病例对照研究
(case-control study)
循证医学病因循证
第42页
B、是否存在剂量-反应关系
❖ 假如伴随对危险原因暴露增加（剂量或时间 增加），发生不良结局危险（或严重程度） 也增加，这么剂量-反应关系将会强化关联可 信度。
❖ 在流行病学研究中，可追踪观察暴露组与未
暴露组某种疾病(或不良反应)发生情况，以 判断暴露与疾病（不良反应）之间关联.
❖ 如反应停与短肢畸形，左旋咪唑与脑炎综合 征等关联就是经过队列研究确证.
循证医学病因循证
第33页
钙拮抗剂使用和癌症
❖ 此研究从美国三个地域搜集了一个71岁及以 上未患癌症队列人群，一部分人使用了钙拮 抗剂(a+b)，另一部分人未使用钙拮抗剂(c+d)。 此队列定义很清楚，但大多数暴露人群患有 糖尿病、心血管疾病、残疾并住院，暴露组 与非暴露组之间不一样质。
循证医学病因循证
第38页
2、暴露测量或结局判断
❖ 在病例-对照研究，暴露测量是关键步骤。
❖ 比如，在被问及是否曾接触有机溶剂时，那些白血 病患者更可能会回想起以往暴露史，因为他们回想 动机更强烈（回想偏倚），或者是因为调查者更主 动地挖掘其暴露史（调查员偏倚）。所以，在判断 一个病例-对照研究真实有效性时，应注意研究者是 否采取了办法以降低回想偏倚，比如采取盲法进行 调查，对研究对象和调查员隐瞒研究假设。
循证医学病因循证
第23页
1、研究设计方案
❖ 依据研究目标和可行性，可选择个案报道、 描述性研究、病例对照研究、队列研究、 RCT、系统评价等，但论证最强设计方案是 RCT、系统评价。
循证医学病因循证
第24页
病例汇报
药品上市后引发罕见不良反应，甚至DID首次报道 多来自医生病例汇报。尤其是结局极少见（比如服用反 应停孕妇生下患海豹肢畸形孩子），则这么病例汇报和 系列追踪可能会有足够效力往返答我们问题。 ❖ 病例汇报没有对照组，不能进行因果关系确实定； ❖ 一旦对某种药品怀疑被公布，常引发医生和病人过分汇 报，造成偏性结论； ❖ 对药品与常见或迟发ADR或DID联络，在个体水平极难 探测，所以病例汇报作用较小。
❖ 对结局事件，必须建立特定标准来定义主要结局事件并将这 些标准落实于随访一直。
❖ 特定标准必须具备充分客观性。
❖ 尽可能对判断临床结局事件调查者采取盲法，不让他们知道 病人临床特征和预后原因，使研究者在各个研究组中用一样 努力去发觉结局事件。
循证医学病因循证
第40页
3、随访足够长和彻底吗？
❖ 理想化是起始队列每一个病人将一直被随访直至他们完全 康复或出现其它疾病结局。
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循证医学病因循证
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循证医学病因循证
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循证医学病因循证
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循证医学病因循证
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Step two 检索证据
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循证医学病因循证
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循证医学病因循证
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循证医学病因循证
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循证医学病因循证
循证医学病因循证
❖ 累计 63
268 331
第29页
母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌
表 5-1 病例对照研究部分资料
病
母亲年龄
母亲吸烟
此次怀孕出血
以往流产史
此次怀孕时使 用过雌激素
例 号
病 例
四个 对照 病例 平均
对照
病例 对照 病例 对照 病例 对照
1
25 32 有
2/4
否
0/4
有
1/4
有
0/4
循证医学病因循证
第22页
关于危害证据真实有效吗？
四条标准： 1. 是否采取了论证强度高研究设计方案？ 2、两组对治疗/暴露和临床结局测量方法相同吗？盲法？ 3、 对研究对象随访期是否足够长？ 4、 对危害研究结果是否符合病因推断一些标准？
l 暴露是否在结局发生之前 l 是否存在剂量-反应关系 l 是否有治疗与不治疗正反两面证据 l 不一样研究之间关联是否一致 l 此关联是否有生物学意义
confounding
yes
no
cause
第7页
❖ 一项医疗办法或环境原因对病人是否有害
口服避孕药是否会引发乳腺癌？ 钙拮抗剂是否增加死亡或癌症危险？
❖ 要回答这些问题，需要评价因果推断相关证据真实 有效性、关联主要性以及与某个详细病人直接相关 程度。
循证医学病因循证
第8页
循证医学病因循证
第9页
循证医学病因循证
第5页
危险原因
★ 危险原因确实定要排除混杂和偏倚干扰。 偏倚----选择和测量阶段 混杂----设计阶段 机遇----设计和分析阶段
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第6页
Байду номын сангаас
Explanation
Finding
association
循证医学病因循证
bias
yes
no
chance
yes
unlikely
4、是否符合病因推断一些标准？
A、暴露是否发生在结局之前
有害原因暴露是否发生在不良结局之前对确定因果时序是非常主要。 比如，一份自杀与抗抑郁药氟西汀相关汇报曾引发争论：到底是因 为使用氟西汀而使人产生了自杀念头？还是这些人原本就心理抑郁， 有自杀倾向，所以才给予氟西汀进行治疗？对全部抗抑郁对照试验 进行meta分析，也没能必定这一关联。
在研究病因时，可将研究对象按病因有没有分成病 例和对照两组，调查既往病因暴露情况，以判断病 因暴露与疾病发生有没有关联以及关联程度大小， 这是流行病学研究设计中经惯用到方法。
病因→服药，疾病发生改为→不良反应发生
用途：探索病因，筛选危险原因； 检验某个或某几个病因假说。
循证医学病因循证
第27页
反应停与短肢畸形病例对照研究
★ 病因学是研究病因侵袭人体，在内外环境综 合影响下，引发人体发病，并研究发病机制 科学。
循证医学病因循证
第3页
直接病因和间接病因
★只有该病原体入侵人体，才能引发疾病， 称之为直接病因 结核菌与结核病 HIV与爱滋病
★与发病相关间接原因，它们存在，能促 进发病
居住条件差、营养不良、 社会经济环境恶劣、心理精神刺激等
❖ 对照组病人还应该有与病例组病人一样暴露机会。
如：钙拮抗剂---癌症关系病例对照研究，以癌症病人为病例，对照组为 非肿瘤病人，若将患冠心病病人（其暴露于钙拮抗剂机会较大）从对照 中排除掉，可能高估钙拮抗剂危害。
循证医学病因循证
第32页
队列研究 (cohort study)
❖ 队列研究主要用于检验病因假设。
第20页
Step Three: 评价证据
（一）、真实性评价 （二）、主要性评价 （三）、适用性评价
循证医学病因循证
第21页
（一）、真实性评价
❖ 不一样类型研究其结果真实有效性是不相同， 对全部相关研究系统综述是效力最高证据。
❖ 对于系统综述或meta分析类型证据，应做两 次真实有效性评价，一次按照下面指南进行， 再一次按照系统综述指南来做（见图框6-1）。
s ② 配对 t 检验，=1.7 x 岁。
母亲哺乳
病例 对照
否
0/4
否 1/4
有 0/4
有 2/4
否 0/4
否 0/4
有 0/4
否
0/4
3/8 3/32
2.35
0.20 (不显著)
10.0
此次怀孕时照 射过 x 线
病例 对照
否 1/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 否 1/4 否 1/4 有 1/4 1/8 4/32
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结局判断
❖ 结局测量和确定，是RCT和队列研究关键。
❖ 比如，在工作中包括放射性材料人，其发生恶性黑色素瘤危险上升3倍。 无法排除一个可能性是，负责查体医师意识到这些暴露者可能存在危险， 因而更深入仔细地进行检验，结果将那些以往可能被疏忽漏诊病例检验 了出来（或者更早地发觉了疾病）。这造成暴露组发病危险显著上升 （而实际并非如此），此即所谓监测偏倚。
0
(不显著) 3.0
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循证医学病因循证
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病例对照研究中混杂
❖ 作用时间短暂或造成早死原因甚至无法测量
❖ 当从医院中选择病人时，若曾经暴露于某原因病人 更易入院，则暴露与结局之间关系很轻易被扭曲。
如：输精管切除术---前列腺癌关联，以医院为基础进行病例对照研究时，相对危 险度被高估，而以人群为基础研究则没有这种缺点。
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队列研究中混杂
❖ 队列研究中是否暴露不是随机，暴露组病人在影响 结局一些主要方面可能和非暴露组不一样，由此可 能造成混杂。
❖ 比如，假设高血压患者较非高血压患者更易患癌症，那么在比较钙拮抗剂治疗组 和非治疗组癌症发病危险时，高血压将成为一个混杂原因。所以，在队列研究中， 研究者必须统计两组病人特征并进行基线可比性分析，或按其特征调整混杂原因。
学习目标
❖ 掌握病因研究证据评价标准及回答相关临床 问题方法和步骤
❖ 了解各种病因学研究方法、强度、不足
循证医学病因循证
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病因学研究基本概念
★ 病因和病因学 ★ 直接病因和间接病因 ★ 危险原因 ★ 单一病因致病和多病因致病 ★ 疾病发生条件
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病因和病因学研究
★ 病因是指外界客观存在生物、物理、化学、 社会等有害原因，或人体本身心理以及遗传 缺点，当其作用于人体，能够引发致病效应 者，称之为病因，或致病原因。
0/4
有
0/4
有
0/4
合计
7/8 21/32 3/8 1/32 6/8 5/32 7/8 0/32
平均 26.1 29.3
Χ2
自由度为 1①
0.53
4.52
7.16
23.22
P (不显著②)
0.50 (不显著)
<0.05
<0.01
<0.00001
OR
5.7
8.0
10.5
28.0
注 ① 用 Pike 与 Morrow 的配对对照Χ2 检验公式。
❖ 随访时间太短，以至于结局不能够发生并充分表现出来 。 ❖ 随访时间足够长，又有失访问题。 ❖ 怎样判断随访是否“足够彻底” ？
“5和20”规则：小于5%失访几乎不会造成偏倚， 大于20%失访会严重影响结论准确性，失访百分比 介于二者之间所造成偏倚也介于二者之间。
敏感性分析。
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❖ 只能调整已知和已测量混杂，对于那些未知和未测 量混杂原因则无能为力。所以在解释队列研究结果 时，应持慎重态度。
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RCT
❖ RCT中研究对象是按照随机化标准分组。 ❖ 在一个关于钙拮抗剂治疗高血压是否可能增
加癌症危险随机化对照试验中，高血压病人 被随机分为两组，一组接收钙拮抗剂治疗， 另一组接收对照性治疗或抚慰剂治疗。
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钙拮抗剂是否会增加癌症危险研究
有害结局（癌症） 发生（病例） 不发生（对照）
暴露于治疗
是
（钙拮抗剂）
A
B
否
C
D
总计
a+c
b+d a+b+c+d
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RCT优缺点
❖ 随机化设计不但使两个治疗组在已知结局决 定因子方面相同，还能够平衡未知原因。
❖ 因为样本量、随访时间和伦理学方面限制， 随机化对照试验并不适于评价多数被怀疑有 害或者罕见暴露，也不适于有害结局较罕见 情形，所以研究者通常不得不从其它类型研 究中寻找证据。
2
30 30 有
3/4
否
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有
1/4
有
0/4
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22 31 有
1/4
有
0/4
否
1/4
有
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4
33 30 有
3/4
有
0/4
有
0/4
有
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3/4
否
1/4
否
1/4
否
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3/4
有
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有
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有
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30 27 否
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0/4
有
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有
0/4
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26 28 有
3/4
有
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危险原因
★一些疾病（如：发病率低、潜伏期长、危险性
小、多病因）单从临床个体入手来研究病因十 分困难，需从临床个体扩大到对应群体，从宏 观方面来研究病因，于是提出危险原因概念。
★危险原因是指在一群体中，因为某一原因存在，
使相关疾病发病率增高，而当其被消除后，可 使该病发病率下降，这种与发病率增高相关原 因，称之为危险原因。
服用反应停 病例组母亲 对照组母亲
有
12（a）
2（b）
无
38（c） 88（d）
50（a+c） 90（b+d）
OR=13.9
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口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI） 关系病例对照研究结果
服OC 未服OC
病例(MI) 39 114
❖ 累计 153
对照 24 154
178
OR=2.20 ORMH=2.79
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横断面研究
❖ 是研究在特定时间与特定范围人群中相关原因与疾 病或健康情况关系。
❖ 研究人群暴露于药品后发生不良反应分布状态，如 老年人群镇静催眠类药品滥用情况调查。
❖ 了解某人群药品使用特点，如二周用药调查。 ❖ 没有对照组
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病例对照研究
(case-control study)
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B、是否存在剂量-反应关系
❖ 假如伴随对危险原因暴露增加（剂量或时间 增加），发生不良结局危险（或严重程度） 也增加，这么剂量-反应关系将会强化关联可 信度。
❖ 在流行病学研究中，可追踪观察暴露组与未
暴露组某种疾病(或不良反应)发生情况，以 判断暴露与疾病（不良反应）之间关联.
❖ 如反应停与短肢畸形，左旋咪唑与脑炎综合 征等关联就是经过队列研究确证.
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钙拮抗剂使用和癌症
❖ 此研究从美国三个地域搜集了一个71岁及以 上未患癌症队列人群，一部分人使用了钙拮 抗剂(a+b)，另一部分人未使用钙拮抗剂(c+d)。 此队列定义很清楚，但大多数暴露人群患有 糖尿病、心血管疾病、残疾并住院，暴露组 与非暴露组之间不一样质。
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2、暴露测量或结局判断
❖ 在病例-对照研究，暴露测量是关键步骤。
❖ 比如，在被问及是否曾接触有机溶剂时，那些白血 病患者更可能会回想起以往暴露史，因为他们回想 动机更强烈（回想偏倚），或者是因为调查者更主 动地挖掘其暴露史（调查员偏倚）。所以，在判断 一个病例-对照研究真实有效性时，应注意研究者是 否采取了办法以降低回想偏倚，比如采取盲法进行 调查，对研究对象和调查员隐瞒研究假设。
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1、研究设计方案
❖ 依据研究目标和可行性，可选择个案报道、 描述性研究、病例对照研究、队列研究、 RCT、系统评价等，但论证最强设计方案是 RCT、系统评价。
循证医学病因循证
第24页
病例汇报
药品上市后引发罕见不良反应，甚至DID首次报道 多来自医生病例汇报。尤其是结局极少见（比如服用反 应停孕妇生下患海豹肢畸形孩子），则这么病例汇报和 系列追踪可能会有足够效力往返答我们问题。 ❖ 病例汇报没有对照组，不能进行因果关系确实定； ❖ 一旦对某种药品怀疑被公布，常引发医生和病人过分汇 报，造成偏性结论； ❖ 对药品与常见或迟发ADR或DID联络，在个体水平极难 探测，所以病例汇报作用较小。
❖ 对结局事件，必须建立特定标准来定义主要结局事件并将这 些标准落实于随访一直。
❖ 特定标准必须具备充分客观性。
❖ 尽可能对判断临床结局事件调查者采取盲法，不让他们知道 病人临床特征和预后原因，使研究者在各个研究组中用一样 努力去发觉结局事件。
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3、随访足够长和彻底吗？
❖ 理想化是起始队列每一个病人将一直被随访直至他们完全 康复或出现其它疾病结局。
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循证医学病因循证
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Step two 检索证据
循证医学病因循证
第15页
循证医学病因循证
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循证医学病因循证
第17页
循证医学病因循证
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循证医学病因循证
循证医学病因循证
❖ 累计 63
268 331
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母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌
表 5-1 病例对照研究部分资料
病
母亲年龄
母亲吸烟
此次怀孕出血
以往流产史
此次怀孕时使 用过雌激素
例 号
病 例
四个 对照 病例 平均
对照
病例 对照 病例 对照 病例 对照
1
25 32 有
2/4
否
0/4
有
1/4
有
0/4
循证医学病因循证
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关于危害证据真实有效吗？
四条标准： 1. 是否采取了论证强度高研究设计方案？ 2、两组对治疗/暴露和临床结局测量方法相同吗？盲法？ 3、 对研究对象随访期是否足够长？ 4、 对危害研究结果是否符合病因推断一些标准？
l 暴露是否在结局发生之前 l 是否存在剂量-反应关系 l 是否有治疗与不治疗正反两面证据 l 不一样研究之间关联是否一致 l 此关联是否有生物学意义
confounding
yes
no
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❖ 一项医疗办法或环境原因对病人是否有害
口服避孕药是否会引发乳腺癌？ 钙拮抗剂是否增加死亡或癌症危险？
❖ 要回答这些问题，需要评价因果推断相关证据真实 有效性、关联主要性以及与某个详细病人直接相关 程度。
循证医学病因循证
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循证医学病因循证
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危险原因
★ 危险原因确实定要排除混杂和偏倚干扰。 偏倚----选择和测量阶段 混杂----设计阶段 机遇----设计和分析阶段
循证医学病因循证
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Байду номын сангаас
Explanation
Finding
association
循证医学病因循证
bias
yes
no
chance
yes
unlikely
4、是否符合病因推断一些标准？
A、暴露是否发生在结局之前
有害原因暴露是否发生在不良结局之前对确定因果时序是非常主要。 比如，一份自杀与抗抑郁药氟西汀相关汇报曾引发争论：到底是因 为使用氟西汀而使人产生了自杀念头？还是这些人原本就心理抑郁， 有自杀倾向，所以才给予氟西汀进行治疗？对全部抗抑郁对照试验 进行meta分析，也没能必定这一关联。
在研究病因时，可将研究对象按病因有没有分成病 例和对照两组，调查既往病因暴露情况，以判断病 因暴露与疾病发生有没有关联以及关联程度大小， 这是流行病学研究设计中经惯用到方法。
病因→服药，疾病发生改为→不良反应发生
用途：探索病因，筛选危险原因； 检验某个或某几个病因假说。
循证医学病因循证
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反应停与短肢畸形病例对照研究
★ 病因学是研究病因侵袭人体，在内外环境综 合影响下，引发人体发病，并研究发病机制 科学。
循证医学病因循证
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直接病因和间接病因
★只有该病原体入侵人体，才能引发疾病， 称之为直接病因 结核菌与结核病 HIV与爱滋病
★与发病相关间接原因，它们存在，能促 进发病
居住条件差、营养不良、 社会经济环境恶劣、心理精神刺激等
❖ 对照组病人还应该有与病例组病人一样暴露机会。
如：钙拮抗剂---癌症关系病例对照研究，以癌症病人为病例，对照组为 非肿瘤病人，若将患冠心病病人（其暴露于钙拮抗剂机会较大）从对照 中排除掉，可能高估钙拮抗剂危害。
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队列研究 (cohort study)
❖ 队列研究主要用于检验病因假设。
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Step Three: 评价证据
（一）、真实性评价 （二）、主要性评价 （三）、适用性评价
循证医学病因循证
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（一）、真实性评价
❖ 不一样类型研究其结果真实有效性是不相同， 对全部相关研究系统综述是效力最高证据。
❖ 对于系统综述或meta分析类型证据，应做两 次真实有效性评价，一次按照下面指南进行， 再一次按照系统综述指南来做（见图框6-1）。
s ② 配对 t 检验，=1.7 x 岁。
母亲哺乳
病例 对照
否
0/4
否 1/4
有 0/4
有 2/4
否 0/4
否 0/4
有 0/4
否
0/4
3/8 3/32
2.35
0.20 (不显著)
10.0
此次怀孕时照 射过 x 线
病例 对照
否 1/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 否 1/4 否 1/4 有 1/4 1/8 4/32