河北省医院病例分型质量管理实施办法
河北省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见-地方规范性文件
河北省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见各设区市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门：为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）精神，推进分级诊疗制度建设，促进我省医药卫生事业持续健康发展，经省政府同意，结合我省实际，提出如下实施意见：一、构建分级诊疗模式（一）推进基层首诊。
坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病、慢性病患者到基层医疗卫生机构首诊。
超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务，二级以上医疗机构依据转诊预约情况，预留一定比例的门诊号源和住院床位。
70岁以上老年人、3岁以下婴幼儿、孕产妇、术后复诊患者、精神病患者、重大传染病以及急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地分离的患者可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。
（二）规范双向转诊。
明确不同级别、类别医疗机构的功能定位，建立健全双向转诊管理制度和转诊指导目录，完善双向转诊程序。
需转诊患者按照科学就医、方便群众、提高效率的原则，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构间的有序转诊。
医疗机构间建立双向转诊协议关系和双向转诊信息平台，二级以上医院要成立相应组织负责双向转诊管理工作，诊断明确、病情稳定、符合条件的患者应当及时向下转诊。
探索建立京津冀双向转诊机制，对确需出省救治的，经参保地医保经办机构批准后，可就近选择京津地区救治。
（三）落实急慢分治。
明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，合理分流患者，实行急慢分治，确保患者医疗安全、有效、合理。
常见病、多发病以及诊断明确、病情稳定的慢性病患者原则上在基层医疗机构就诊，确有需要的按规定有序转诊；急危重症患者可直接到二级以上医院就诊。
完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。
（四）推进上下联动。
引导不同级别、不同类别医疗机构建立定位明确、权责清晰的分工协作机制，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。
河北医疗质量管理与控制中心
河北省医疗质量管理与控制中心管理办法（试行）第一章总则第一条为加强全省医疗质量管理，规范医疗质量管理与控制中心（以下简称“质控中心”）工作，促进质控中心建设和发展，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》和《医疗质量控制中心管理办法（试行）》等规定，结合实际，制定本办法。
第二条本办法所称质控中心是指由全省各级卫生计生行政部门组建或指定的对医疗卫生机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的组织。
第三条省级卫生计生行政部门负责制定全省医疗质量管理与控制中心管理办法，负责指导全省医疗质量管理与控制工作。
第四条本办法适用于全省各级各类医疗卫生机构。
其中，中医、中西医类别质控中心单独设置。
第五条质控中心实行分级管理。
省级卫生计生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理，督促指导各地逐步建立健全质控网络。
市（含定州、辛集市，下同）县（市、区，下同）卫生计生行政部门负责辖区质控中心的规划、设置、考核和管理工作。
第六条质控中心的质控对象实行分级管理和属地管理相结合的原则，下级质控中心同时接受上级质控中心的业务指导。
第二章组织设置第七条全省各级卫生计生行政部门结合实际制定本级质控中心设置规划，并根据医疗卫生机构不同专业质控工作的需要，设置相应专业的本级质控中心。
原则上同一专业只设定一个本级质控中心。
第八条符合下列条件的医疗卫生机构可向省级卫生计生行政部门申请承担省级质控中心的工作：（一）三级甲等医院、有条件的专科医院或其他特殊医疗卫生机构；（二）所申请专业综合实力较强，被评为省级以上临床重点专科或重点学科，在省内或国内具有较明显技术优势，专科（学科）带头人在省内或国内具有较高学术地位和威望；（三）有较完善的质量管理体系和诊疗技术规范、质控标准和程序等相关规章制度；（四）已开展相关专业医疗质控工作，有较好的质控工作基础和实践经验；（五）信息化水平能够满足全省质控工作需要；（六）积极开展本专业临床路径管理和单病种质量控制工作；（七）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、经费和专(兼)职人员，有能力承担省级卫生计生行政部门交办的质控工作任务。
河北省医疗质量安全核心制度实施细则
河北省医疗质量安全核心制度实施细则（试行）医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
为进一步提高全省医疗质量管理水平，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》，结合医疗机构质量安全工作实际，对18项医疗质量安全核心制度进行进一步细化和规范，制定本实施细则。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
（三）首诊负责制度实施细则1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断和处理，并做好病历记录。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时邀请上级医师或相关科室医师会诊。
3.诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同意接收后，及时转入其他科室诊疗。
4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救治，延误抢救时机。
5.涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，协同抢救，并做好病历记录。
6.首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。
危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
如因医院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者，应由主治医师及以上人员亲自查看患者，决定是否可以转院。
河北省卫生厅关于全面推行临床路径管理和单病种质量控制工作的通知
河北省卫生厅关于全面推行临床路径管理和单病种质量控制工作的通知文章属性•【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅)•【公布日期】2011.05.04•【字号】冀卫医[2011]70号•【施行日期】2011.05.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文河北省卫生厅关于全面推行临床路径管理和单病种质量控制工作的通知（冀卫医〔2011〕70号）各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：临床路径管理是公立医院改革试点的重要任务之一，是医疗管理向专业化、精细化发展的主要抓手，是持续改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用不合理增长、适应人民群众就医需求的有力举措。
为有力推动此项工作开展，决定在全省二级以上医院全面推行临床路径管理和单病种质量控制工作。
现将有关事项通知如下：一、遴选专业，确定病种目前，卫生部已陆续制定下发了22个专业252个病种的临床路径和第一批、第二批单病种质量控制指标。
各医院要根据卫生部下发的临床路径和单病种质量控制指标，选择积极性、专业水平较高和医疗服务水平处在本地区领先地位，有本院专科特色的科室开展临床路径管理和单病种质量控制工作。
三级综合医院实施临床路径管理病种数不少于10个，二级综合医院不少于5个，符合入径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%。
其他二级以上医院要结合本院专科特色，选择部分病种实施临床路径管理。
二、定期评估，持续改进各医院要按照《河北省临床路径管理试点工作评估方案（2010年）》（冀卫医〔2010〕98号），定期对本院实施的病种临床路径进行评估，不断修订、补充和完善病种临床路径，提高实施路径成功率，降低病种出径率。
要依照卫生部办公厅《关于印发〈第一批单病种质量控制指标〉的通知》（卫办医政函〔2009〕425号）和《关于印发〈第二批单病种质量控制指标〉的通知》（卫办医政函〔2010〕909号）要求，开展单病种质量控制，加强病种质量控制评估，改进服务流程，规范诊疗行为，提高病种质量控制水平。
病历质量管理制度
病历质量管理制度
依据《河北省医疗质量安全核心制度实施细则》文件精神，我院对医疗质量管理制定如下规定：
1、住院记录病程记录以及护理病程记录等文书的书写必
须完善并及时完成。
2、医护记录要统一，必须保持高度一致。
3、检查结果要有记录并分析。
4、治疗中途更换及停用治疗药物要说明情况，并在病程
记录当中体现。
5、中医中药的应用必须由有资质的中医师辨证施治，拟
定并开具中药，中药成分、剂量、用法体现在病程记录当中。
6、各科必须及时上交病例，科主任把关，不合格病例不
能出科。
7、质控办组织人员定期，不定期对以上内容进行检查，
对未按时完成或缺项、漏项问题做出相应处理。
河北省医疗机构病历管理规定
河北省医疗机构病历管理规定一、前言为加强河北省医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和安全性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，电子病历系统应满足国家和省卫生健康行政部门的相关要求。
3.纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年；电子病历应当按照国家规定保存，且保存期限不应少于纸质病历。
4.医疗机构应设立专门部门或指定专人负责病历的保存管理，确保病历安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。
6.医疗机构应制定病历销毁制度，明确销毁程序、时间和责任人。
病历销毁前，应进行严格审核，确保无遗漏和错误。
7.医疗机构应将病历保存管理纳入内部质量控制体系，定期开展病历质量评价，提高病历管理水平。
8.医疗机构应加强对医务人员病历书写规范的培训，确保病历的真实性、准确性和完整性。
9.医疗机构应建立健全病历信息管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化，提高病历利用效率。
10.医疗机构应严格执行病历保密制度，保障患者隐私权，未经患者同意，不得泄露病历信息。
三、病历书写1.病历书写原则（1）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得有虚假记载。
（2）及时性：医务人员应当及时书写病历，确保病历内容的时效性。
（3）完整性：病历内容应全面、详实，不得遗漏重要信息。
（4）规范性：病历书写应遵循国家及我省卫生健康行政部门制定的病历书写规范。
2.病历书写要求（1）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚、不得涂改。
（2）病历中涉及的日期和时间应准确无误，采用公历日期和24小时制时间。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。
河北省卫生厅关于印发《河北省电子病历基本规范实施细则(试行)》的通知
河北省卫生厅关于印发《河北省电子病历基本规范实施细则(试行)》的通知文章属性•【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅)•【公布日期】2010.07.27•【字号】冀卫医[2010]83号•【施行日期】2010.07.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文河北省卫生厅关于印发《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》的通知（冀卫医〔2010〕83号）各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油管道局卫生处，省直各医疗单位：为加强医疗机构电子病历管理，规范电子病历临床使用，促进医疗机构信息化建设，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律法规、规范，我厅组织制定了《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
二〇一〇年七月二十七日河北省电子病历基本规范实施细则（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》和卫生部《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规和规范，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像、等数字化的医疗记录资料，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
电子病历是基于信息技术网络的临床信息系统，应用文字处理软件（如Word 文档、WPS文档等）编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
《河北省医疗质量安全核心制度要点实施细则(征求意见稿)》
河北省医疗质量安全核心制度实施细则医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本实施细则是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
（三）首诊负责制度1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊断和处理，并做好病历记录。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
6.诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同意接收后，及时转至其他科室诊疗。
7.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重患者抢救制度，协同抢救，并做好病历记录。
9.首诊医师抢救急、危、重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。
危重症患者如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
如因医院床位、设备和技术条件限制，应由主治医师以上人员亲自查看患者，决定是否可以转院。
河北省卫生和计划生育委员会、河北省中医药管理局关于加快推进分级诊疗试点工作的通知
河北省卫生和计划生育委员会、河北省中医药管理局关于加快推进分级诊疗试点工作的通知文章属性•【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅),河北省中医药管理局•【公布日期】2017.09.05•【字号】冀卫医函〔2017〕41号•【施行日期】2017.09.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文河北省卫生和计划生育委员会河北省中医药管理局关于加快推进分级诊疗试点工作的通知冀卫医函〔2017〕41号各市（含定州、辛集市）卫生计生委（局）、中医药管理局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：根据《国家卫生计生委国家中医药管理局关于加快推进分级诊疗试点工作的通知》（国卫医发〔2017〕41号）要求，我省秦皇岛、承德和保定等3个设区市纳入国家第二批分级诊疗试点城市，实现国家级试点城市全覆盖。
为进一步建立完善分级诊疗制度，现就加快推进分级诊疗试点工作提出以下要求：一、坚持政府主导，强化责任落实建立分级诊疗制度，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。
全省各级卫生计生行政部门要充分认识分级诊疗工作的重要性，认真贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《河北省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》（冀政办发〔2015〕33号）等文件精神，坚持政府主导，尊重基层首创，积极协调各有关部门落实职责任务，健全政策体系，完善推进措施，加快建立分级诊疗制度。
要按照我省建立分级诊疗制度的目标任务和分级诊疗试点工作考核评价标准，建立任务台账，强化评价督导，保质保量完成试点任务。
二、巩固工作成效，明确推进任务按照《河北省卫生计生委关于进一步推动分级诊疗工作的通知》（冀卫医政函〔2016〕75号）要求，全省11个设区市已全部开展分级诊疗试点工作，定州和辛集市也要于今年年底前开展分级诊疗试点工作。
河北省医院临床病理质控内容检查与评估方案及持续改进措施
目显微 镜） 。组织 固定 、 脱水 、 蜡设备 （ 水机 或手工 脱水 器 浸 脱
皿） 。包埋机 ， 蜡切片机 ， 刀机或一次性刀 片 ， 烤片设备 。 石 磨 捞
染 色设 备 （ 色 机 或 手 工 染 色 器 皿 等 ） 冷 冻 切 片 机 或 快 速 石 染 。
河北 省等级医院病 理科 规范 化建设 质量 控制 软硬件 标准
・
管 理 与 科 教 ・
河 北 省 医 院 临床 病 理 质 控 内容 检 查 与评 估 方 案 及 持 续 改 进 措 施
吕建 波 程征 涛 何春 年 江建 明 赵 焕 芬 徐 明堂
【 关键词 】 病理科 ， 医院 ； 量控 制 ； 质 评估
【 中图分类号 】 Ｒ１７ Ｒ３５ ９ ； ６
２ ３ ２ 可持续发展仪器设 备 ： 微照相设 备 。电脑 管理 、 ．． 显 图像 分析 、 远程会诊 及计算机 网络工作 站 。多人 共览 显微 镜 。常规 切片染色机 ， 免疫组化染色机 ， 封片机 ， 打号机 ；Ｃ Ｐ Ｒ仪 、 色体 染 分析设备和原位 杂交 仪器 等 （ 可持续 发展仪 器设 备 ， 暂不 作具 体要求 ， 但应 逐年计划购置 ） 检查 方法 ： 实地 查看 ， 检查操 作 ， 仪 器设备运转情 况。验 收评分 办法 ： 如达 不到 标准 酌情 扣分 （ 必
诊 室／ 务 学 习 室 ， 业 主任 室 及 其 它 办 公 室 ， 料 室 （ 料 室 １ 病 资 资 ： 理 文 字 档 案 资料 及 信 息 资 料 ； 料 室 ２ 切 片 及 蜡 块 资 料 ） 易 资 ： ，
燃易爆及有毒试 剂储藏 室 ， 检室及 其 附设 用房 （ 尸检 任务 尸 无 的医 院， 暂不作 要求 ， 考表 １ 参 。检查 方 法 ： 现场 察看 。验收
河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则(1)【整理精品范本】
河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则河北省卫生厅河北省临床病理质量管理与控制中心2007年3月领导题词注：该题词是河北省卫生厅副厅长，河北省临床病理质量管理与控制中心主任李建国，为《河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则》印制、推行而题。
序当前,医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新方法不断在临床医学实践中得到广泛地推广与应用。
医学模式、临床诊疗方式和医务人员执业行为发生了重大变革,广大人民群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。
因此，提高卫生技术队伍的整体素质，规范各级医疗机构和医务人员的执业行为已成为一件刻不容缓的事情.国务院《医疗事故处理条例》的颁布与实施，对进一步规范临床技术操作提出了新的更高的要求。
科学地规范医务人员的临床技术操作，是推动医疗卫生技术建设的前提,是在新形势下提高医疗质量、确保医疗安全、防范医疗风险的重要举措。
临床病理科是重要的临床基础学科。
病理学诊断不仅是指导临床治疗和评估预后最可靠的依据，而且是目前公认的疾病辅助诊断手段中最可信赖的诊断方法。
特别在肿瘤性质的确定方面,是目前任何手段都无法替代的终末诊断。
因此，病理诊断水平的高低，直接关系到医院总体医疗质量和医疗水平，并最终与病人的切身利益密切相关。
所以，建立、健全临床病理质量管理、控制体系及技术、设备、人员等准入制度，对加强临床病理科的科学管理、质量控制和质量保证，将医院病理科由传统的经验管理模式向科学化管理模式转变具有重要意义。
近年来，卫生部委托中华医学会编写了包括病理学分册在内的《临床技术操作规范》。
为更好地贯彻落实全国《规范》，提高医院各学科管理水平与诊疗质量，河北省卫生厅先后成立了11个临床学科质量管理与控制中心，各中心结合我省实际，陆续制定了专科质量管理与控制的规范、标准和细则.省临床病理质量管理与控制中心编写了“河北省等级医院病理科规范化管理、质量控制细则”，旨在加强全省医疗机构病理科建设，规范临床病理诊断与技术操作行为,减少与防范医疗事故与差错，提高全省临床病理诊断与技术水平.该书编辑人员力求使“细则”既能反映我省病理医、技发展水平，又能全面体现全国《规范》;既具有学术性,又具有可操作性.经过多次征求意见和修改,完成了“细则"的编写。
河北省卫生厅病历书写规范细则
河北省卫生厅关于印发《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》的通知各市卫生局，华北石油管理局卫生处，武警河北省总队卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强医疗机构病历管理，提高病历书写质量，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》等法规和规定，省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准（试行）》，现印发给你们，请结合工作实际，遵照执行。
执行中的问题和建议，请及时反馈省卫生厅医政处。
同时，为进一步提高医务人员病历书写质量，我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本，以供参考。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第三条病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午8点记为8点，下午8点记为20点”；涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔书写。
一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
河北省卫生厅关于印发《河北省病历书写质量评比活动实施方案》的通知
河北省卫生厅关于印发《河北省病历书写质量评比活动实施方案》的通知文章属性•【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅)•【公布日期】2009.07.17•【字号】冀卫医[2009]96号•【施行日期】2009.07.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文河北省卫生厅关于印发《河北省病历书写质量评比活动实施方案》的通知（冀卫医〔2009〕96号）各市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，促进医疗机构内涵建设和医务人员素质及执业水平的提高，按照卫生部《关于开展全国三级综合医院病历质量评比活动的通知》（卫办医政发〔2009〕109号），结合我省实际，制定了《河北省病历书写质量评比活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。
各市及省直医疗单位在收到本通知后和自评活动结束后2周内将本市、本单位活动方案、活动开展情况总结及时报送省卫生厅医政处。
联系人：省卫生厅医政处吕建波联系电话：*************传真：*************二OO九年七月十七日河北省病历书写质量评比活动实施方案为进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，促进医疗机构内涵建设和医务人员素质及执业水平的提高，根据《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》和卫生部、省卫生厅2009年医疗质量万里行活动方案等，结合我省实际，制定本实施方案。
一、指导思想认真贯彻落实全国、省安全生产工作会议精神，深入开展医疗质量万里行活动，坚持以人为本，以病人为中心，强化内涵建设，提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目标通过开展病历质量评比活动，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量，强化医务人员的“三基三严”，促进人员素质及执业水平的提高以及医疗服务质量的持续改进，保障患者权益和就医安全，营造和谐融洽的医患关系。
关于河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准
关于河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准病案首页10分准确填写首页各项,不能有空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字 (二级以下医院无科主任签字) 5入院/出院诊断错误 3手术信息填写错误，操作信息未填写或填写错误（如穿刺等操作）3入院病情填写错误1/项血型未填写或填写错误 2药物过敏、病理诊断未填写或填写错误 2出院诊断顺序错误或填写不规范 1除单列项目外的某项空项／漏项或填写有缺陷，包括编码１／项其他书写缺陷(比照上述相应条目扣分）入院记录20分1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2、一般项目填写齐全。
3、主诉体现症状＋部位＋时间,能导出第一诊断。
4、现病史和主诉相符,有鉴别诊断资料。
5、既往史、家族史、个人史等记录完整。
6、体格检查齐全，有专科或重点检查。
缺入院记录或入院记录未在24小时内完成单项否决实习医师书写的入院记录无本院上级医生签字 5缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，不能导出第一诊断 3主诉描述不够简明扼要，未突出重点 1现病史与主诉不相符 1现病史中发病诱因、起病时间描述不清 1现病史中主要疾病的发展变化描述不清 1发病后诊治情况记述不清 1症状描述不全，缺与本次住院有关的重要阴性症状记录，伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清1 发病以来的一般情况记录不清 1缺既往史、家族史、个人史，婚育史(儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史)３／项既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1既往史记录不完整 1个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史）1 家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷 1家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况；系遗传疾病，病史询问少于三代家庭1 体格检查记录不准确，有漏项 1体格检查顺序颠倒 1体格检查遗漏主要的阳性体征3 体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 3项目分值基本要求缺陷内容扣分标准入院记录20分需写专科情况的病历缺专科检查 3专科情况查体不准确,记录有缺陷 2辅助检查缺项（无标题或内容） 2辅助检查抄写有缺陷0.5/处缺初步、出院诊断或初步、出院诊断书写错误 5有修正（补充）诊断的病历修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷 2诊断不合理，诊断疾病名称不规范，排序有缺陷 1其他空项／漏项1／项其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）病程记录50分在8小时内完成,内容完整准确。
河北省医疗质量安全核心制度实施细则试行
河北省医疗质量安全核心制度实施细则试行一、总则医疗质量安全是保障人民健康的重要方面，为了加强河北省医疗质量管理工作，规范医疗机构运行，特制定本实施细则。
二、监督与管理1. 医疗机构应建立健全医疗质量安全管理体系，明确责任，完善内部管理机制。
2. 相关部门应加强医疗机构的监督，定期进行检查和评估，发现问题及时整改。
三、医疗质量管理1. 医疗机构应落实患者的知情同意制度，确保患者知晓医疗治疗方案、费用等相关信息。
2. 医疗机构应建立完善的医疗纠纷处理机制，及时解决医疗纠纷，保障患者合法权益。
3. 医疗机构应加强医疗质量数据统计与分析，及时掌握医疗质量情况，采取有效措施改进医疗质量。
四、安全管理1. 医疗机构应建立安全管理制度，定期进行安全风险评估，采取措施预防和消除安全隐患。
2. 医疗机构应进行医疗设备的安全检测和维护，确保设备正常运行，减少因设备故障引发的医疗事故。
3. 医疗机构应加强药品和医疗耗材的管理，保证药品和耗材的质量和安全性。
五、人员管理1. 医疗机构应严格按照相关规定进行人员聘用和管理，确保医务人员的专业素质和职业道德。
2. 医疗机构应加强对医务人员的培训，提高医疗技术水平和服务质量。
3. 医疗机构应加强对住院患者的护理管理，确保患者的安全和舒适。
六、法律责任1. 任何单位和个人违反本细则的规定，构成违法行为的，将依法承担相应的法律责任。
2. 对于造成严重后果的医疗事故，相关责任人将被追究刑事责任。
七、附则1. 本实施细则自发布之日起试行，有效期为三年。
2. 相关部门应指导医疗机构积极落实本实施细则，确保医疗质量安全工作的顺利推进。
3. 对于细则中未涉及的问题，可参照相关法律法规进行处理。
总结：河北省医疗质量安全核心制度实施细则试行对医疗质量安全工作进行了明确规定，强调了医疗机构的责任和管理要求。
实施细则包括了医疗质量管理、安全管理、人员管理等方面的要求，旨在提升医疗服务水平，保障患者权益，推动医疗质量安全工作持续发展。
河北省医院手术分级管理规范
河北省医院手术分级管理规范为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围,明确各级医师进行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。
一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：(一)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。
(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。
(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。
(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
博士生从事临床工作一年以上(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
(四)主任医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
河北省医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定（版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，包管医疗质量与平安，维护医患双方的合法权益，依据国家卫生计生委《医疗机构病历管理规定（版）》，结合我省工作实际，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条依照病历记录形式分歧，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
电子病历必须同步打印成纸质病历，并经书写、审核者和/或修改者手工签名方可生效。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部分或者配备专(兼)职人员，担任病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反响制度。
医疗机构医务部分担任病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格呵护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当依照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《病历书写规范（版）》和《电子病历基本规范实施细则（试行）》要求书写病历。
第九条出院病历和运行病历排序应当合适《病历书写规范（版）》要求。
第三章病历的保管第十条门(急)诊病历原则上由患者担任保管。
医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代办署理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构担任保管。
实行门（急）诊电子病历的可根据门诊病历格式内容要求，设计本医疗机构门（急）诊病历格式并打印后由接诊医师签字，交由患者保管；医疗机构应当按《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》《电子病历基本规范实施细则（试行）》要求，对患者门(急)诊病历进行保管。
河北省医疗质量安全核心制度实施细则
河北省医疗质量安全核心制度实施细则第一章总则第一条目的和任务第二条适用范围本实施细则适用于河北省范围内所有医疗机构的医疗质量安全管理工作。
第三条基本原则1.以人为本，保障患者的生命安全和身体健康；2.坚持高质量、高效率的服务理念，提高医疗机构的整体服务水平；3.完善绩效考核机制，促使医疗机构建立健全的质量管理体系；4.加强沟通和协调，形成各级医疗机构之间的合力。
第二章医疗质量安全核心制度第四条医疗质量控制要点医疗机构应设立医疗质量控制部门或委员会，负责医疗质量监督和控制。
该机构应加强对医疗活动的全过程管理，包括医疗人员的培训、操作规范等方面。
定期开展医疗质量评估，对出现的问题及时进行整改和提升。
第五条医疗安全管理要点医疗机构应建立完善的医疗安全管理制度，包括对医疗设备的维护和保养、药品和器械的采购和管理、感染控制、病例管理等方面。
医疗机构应定期组织对各项安全措施进行检查和评估。
第六条不良事件管理要点医疗机构应建立不良事件报告制度，及时报告和记录医疗事故和医疗纠纷。
针对不良事件，医疗机构应开展事故调查和分析，找出问题原因，并制定相应的整改措施。
第七条医疗纠纷解决要点医疗机构应建立和完善医疗纠纷解决机制，包括设立专门的医疗纠纷调解组织，加强医患沟通，及时解决患者投诉和医疗纠纷。
第三章领导责任和监督机制第八条领导责任医疗机构的负责人应对医疗质量安全工作负有领导责任，要求各部门严格落实相关制度和要求，确保医疗质量安全工作的顺利进行。
第九条监督机制河北省卫生健康委员会成立医疗质量安全监督机构，负责对各级医疗机构的医疗质量安全工作进行监督和评估。
该监督机构应定期组织对各医疗机构进行检查和评估，并对检查结果进行通报。
第四章奖惩机制第十条奖励措施对医疗机构在医疗质量安全工作中取得突出成绩的，应给予表彰和奖励，并向全省范围内推广。
对个人在医疗质量安全工作中作出重要贡献的，应给予奖励。
第十一条处罚措施对医疗机构发生重大医疗事故或严重违反医疗质量安全制度的，应进行相应的处罚，包括罚款、暂停业务、责令整改等措施。
病例分型管理制度
病例分型管理制度一、制度背景随着医疗技术的进步和医疗资源的逐渐增加，现代医疗模式由以疾病为中心向以患者为中心转变，因此病例管理逐渐成为医疗机构的重要组成部分。
病例分型管理是指根据患者的疾病类型、症状特点、治疗方案等不同因素进行综合评估，将患者进行分类管理，并制定相应的诊疗方案，以提高医疗效率和患者满意度。
本文主要介绍病例分型管理制度的内容、实施过程和效果评估等方面。
二、制度内容1. 病例分型标准的确定在制定病例分型管理制度的过程中，首先需要确定病例分型的标准。
病例分型标准应该根据患者的病情、疾病类型、临床表现、病史等方面进行综合评估，建立一套详细的分型标准。
分型标准应该具有科学性、可操作性和实用性，可以为医务人员提供明确的管理依据。
2. 病例分类管理流程病例分类管理流程是指按照病例分型标准对患者进行分类管理的全过程。
流程包括病例录入、病例评估、医疗方案制定、治疗跟踪等步骤。
通过完善的管理流程可以确保每个患者得到个性化的诊疗方案，并提高医疗质量和效率。
3. 病例分型管理制度的实施在具体实施病例分型管理制度时，需要全面培训医务人员，灵活运用信息技术手段，建立完善的数据管理系统，并加强对患者的教育和沟通等措施。
同时，要不断总结经验，及时调整管理流程，保证病例分型管理制度的合理性和有效性。
三、实施过程1. 确定病例分型标准医院根据各科室的临床特点和患者的需求，制定相应的病例分型标准。
标准应该包括疾病的分类依据、临床表现、诊断要点、治疗原则等内容，以便医务人员能够根据标准对患者进行分类管理。
2. 病例录入与评估患者入院后，医务人员根据病例分型标准对患者进行评估，并录入相关信息到系统中。
评估内容包括患者的基本情况、病史、临床表现等，目的是为了确定患者的病情严重程度和治疗方案。
3. 制定医疗方案根据患者的评估结果，医务人员制定个性化的诊疗方案。
方案应包括诊断依据、治疗原则、药物选择、手术方案等内容，以确保患者得到规范的治疗。
河北省卫生和计划生育委员会办公室关于落实病理诊断中心基本标准和管理规范的通知
河北省卫生和计划生育委员会办公室关于落实病理诊断中心基本标准和管理规范的通知文章属性•【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会办公室•【公布日期】2016.12.30•【字号】冀卫办医〔2016〕17号•【施行日期】2016.12.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文河北省卫生和计划生育委员会办公室关于落实病理诊断中心基本标准和管理规范的通知冀卫办医〔2016〕17号各市（含定州、辛集市）卫生计生委（局），华北石油管理局、中国石油天燃气管道局卫生处，省直各医疗卫生单位：为贯彻落实《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2013〕40号）和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）等相关文件要求，进一步完善医疗服务体系，推进区域医疗资源共享，国家卫生计生委组织制定了《病理诊断中心基本标准（试行）》和《病理诊断中心管理规范（试行）》（可从国家卫生计生委网站下载），现结合我省实际，就贯彻落实病理诊断中心基本标准和管理规范，提出如下要求，请一并遵照执行。
一、病理诊断中心是单独设置的医疗机构，对实现区域医疗资源共享，提升基层医疗服务能力，推进分级诊疗具有重要意义。
各市要高度重视，充分认识这项工作重要意义，把病理诊断中心设置纳入当地区域卫生规划和医疗机构设置规划，科学布局，统筹规划，进一步提高资源利用效率。
二、单独设置的病理诊断中心（不含医疗机构内设的病理科），由各市卫生计生行政部门依据本市医疗机构设置规划进行设置。
由省级卫生计生行政部门委托河北省病理质量管理与控制中心组织专家，按照《病理诊断中心基本标准（试行）》和《病理诊断中心管理规范（试行）》审核验收，审核验收结论作为执业登记的专家意见。
验收通过并进行执业登记后，方可开展病理诊断服务。
三、各市要将病理诊断中心纳入本辖区医疗质量控制体系，加强质量管理和控制，确保医疗质量和安全。
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河北省医院病例分型质量管理实施办法
一、病例分型标准
依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型：
A型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。
B型（单纯急症病例）：中青年患者居多、病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多、病情复杂、诊断不明或治疗难度大，又较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
住院期间没有生命危险，住院日长。
D型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者，需要积极抢救。
根据四型三线分型法，划为单纯病例AB型、复杂病例CD型。
二、分型方法
第一步：根据“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分AB型和CD型病例。
根据卫生部2004年修订的《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。
分型取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。
1、年龄>70岁、新生儿均为CD型病例；
2、入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病；
3、入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例；
4、出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；
5、入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例；
6、病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例；
7、抢救：凡经抢救者为CD型病例；
8、手术操作：急诊手术者为B、D型，丙类以上手术均为CD型病例；
9、会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；
10、护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例；
11、有三个以上诊断多为CD型病例；
12、接受输血的为CD型病例。
凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。
三、病例分型质量管理目标：
1、CD率三级医院>45% 二级医院>20%
2、A型：诊断不能出现“待查”；初确诊符合率要达到100%；2周内重复住院率为0。
B型：三日确诊率100%；初确诊符合率达到90%以上；治愈率达到95%以上；术前住院日少于3天。
C型：待查病例有会诊记录单；三日确诊率达80%以上；初确诊符合率达到85%以上；2周内重复住院率低于20%；初确诊符合率达到30%；术前住院日少于7天。
D型：要有抢救记录和会诊记录；三日确诊率达80%以上；初确诊符合率达到80%以上。
注：外二科内部资料，仅用于学习交流——外二科全体同仁（2011-7-22）。