501内科护理学【讲义】精神障碍病人的护理

501内科护理学【讲义】精神障碍病人的护理
第十章精神障碍病人的护理
第一节精神障碍症状学
一、常见精神症状
（一）感觉障碍
多见于神经系统器质性疾病和分离性障碍。

1．感觉过敏对外界一般强度的刺激感受性增高，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。

2．感觉减退对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，病人对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知。

3．内感性不适是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。

性质难以描述，没有明确的定位。

（二）知觉障碍
1．错觉指对客观事物歪曲的知觉。

临床上多见错听和错视。

如将地上的一条绳索看成一条蛇。

病理性错觉常在意识障碍时出现，带有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。

2．幻觉指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。

(1)幻听：最常见，病人可听到单调的或复杂的声音。

非言语性幻听属原始性幻听，如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声。

最具有诊断意义的是言语性幻听，内容通常是对病人的命令、赞扬、辱骂或斥责，病人常为之苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。

其中评论性幻听、议论性幻听和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状。

有时幻听的内容就是病人心里想的事，病人体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到，称为思维化声。

多见于精神分裂症。

(2)幻视：较幻听少见。

病人看到外界不存在的事物，从单调的光、色，到人物、景象等。

在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。

在意识清晰时
出现的幻视见于精神分裂症。

(3)幻嗅：病人闻到一些难闻的气味，如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发生的气味等。

(4)幻味：病人尝到食物内有某种特殊的、令人不愉快的怪味道，因而拒食。

(5)幻触：也称皮肤与黏膜幻觉。

病人感到皮肤或黏膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。

(6)内脏幻觉：是病人对躯体内部某一部位或某一脏器的异常知觉体验，如感到肠扭转、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等。

例题：1．关于幻觉的定义为（）
A．对客观事物的错误感受
B．对客观事物的胡思乱想
C．缺乏相应客观刺激时的知觉体验
D．客观刺激作用于感觉器官的感知体验
2．听幻觉最常见于（）
A．躁狂症B．抑郁症C．精神分裂症D．癔症
（三）思维障碍
1．思维形式障碍
(1)联想障碍
1)思维奔逸：又称观念飘忽，指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。

病人表现健谈，说话滔滔不绝，述脑子反应快，特别灵活，好像机器加了“润滑油’’，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），也可有音韵联想（音联），或字意联想（意联）。

多见于躁狂症。

2)思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。

病人表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓，但思维内容并不荒谬，能够正确反映现实。

病人自觉“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”，多见于抑郁症。

3)思维贫乏：指联想数量减少，概念与词汇贫乏，脑子空洞无物。

病人表现为沉默少语，答话时内容大致切题，但单调空洞或词穷句短，
常泰然回答“不知道”、“什么也没想”。

见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。

4)思维散漫：又称思维松弛，是指病人在意识清晰的情况下，思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。

思维活动缺乏主题思想，内容和结构都散漫无序，不能把联想集中于他所要解释的问题上。

表现为说话东拉西扯，对问话的回答不切题，以致检查者感到交流困难。

5)思维破裂：指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。

表现为病人的言语或书写内容的句子之间含义互不相关，变成语句堆积，令人不能理解。

严重时，言语支离破碎，成了语词杂拌。

多见于精神分裂症。

如在意识障碍的背景下出现语词杂拌，称之为思维不连贯。

(2)思维逻辑障碍
1)象征性思维：以无关的具体概念或行动代表某一抽象概念，不经病人解释，旁人无法理解。

如某病人经常反穿衣服，以表示自己为“表里合一、心地坦白”，常见于精神分裂症。

2)语词新作：指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。

病人自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念，不经病人本人解释，别人难以弄清其含义。

3)逻辑倒错性思维：主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。

如一病人说：“因为电脑感染了病毒，所以我要死了。

”可见于精神分裂症和偏执狂等。

(3)异己体验：
这组症状的共同特征是思维的归属性不属于自己，也不受自己控制，是诊断精神分裂症的重要症状。

1)思维中断：病人在意识清晰的情况下，谈话中思路突然中断，思维变成空白，停顿片刻再开口时已经换成另一个全新的主题。

2)强制性思维：又称思维云集，指病人头脑中出现了大量的不属于自己的思维，这些思维不受病人意愿的支配，强制性地在大脑中涌现，好像在神奇的外力作用下别人思想在自己脑中运行。

3)思维被揭露感或被洞悉感：病人觉得自己的思想还未表达就已
被人知道，尽管病人说不清自己的思想是如何被探知的。

1．下列哪项不属于思维形式障碍（）
A．思维迟缓B．思维散漫C．思维贫乏D．妄想E．思维破裂
2、患者女性，40岁。

思维散乱，推理荒谬，话意互不联系，言语支离破碎，令人莫名其妙。

此种症状称为
A．思维奔逸B．思维中断C．思维破裂D．思维贫乏E．强制性思维
2．思维内容障碍妄想是一种病理性的歪曲信念，具有以下特征：①思维内容与事实不符，没有客观现实基础；②病人对自己的想法坚信不疑，不能被事实所纠正，与其所接受的教育和所处的社会文化背景不相称；③妄想内容均涉及病人本人，总是与个人利害有关；④妄想具有个人独特性，不为任何集体所共有。

妄想可分为原发性妄想和继发性妄想。

原发性妄想是突然发生的，与病人当时的心理活动和所处环境毫无关系，一旦出现即绝对确信。

妄想按照结构划分，可分为系统性妄想和非系统性妄想。

系统性妄想是指多个妄想内容之间或者一个妄想的多种表现之间相互联系、结构严密、逻辑性较强，反之则称为非系统性妄想。

(1)被害妄想：是最常见的妄想。

病人无中生有地坚信周围某些人或某些集团对病人进行打击、陷害、谋害、破坏等不利的活动。

(2)关系妄想：病人认为环境中与他无关的事物都与他有关。

如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。

(3)物理影响妄想：又称被控制感。

病人觉得他自己的思想、情感或意志行为受到某种外界力量，如电波、超声波，或某种先进仪器的控制而不能自主。

如病人觉得自己的大脑已被电脑控制，自己已是机器人。

此症状是精神分裂症的特征性症状。

(4)夸大妄想：指自我夸耀和自视过高的妄想，才智、容貌、体力、财富、名誉、权势和血统等都可以是夸大的内容。

(5)罪恶妄想：又称自罪妄想。

病人毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，要求劳动改造以赎罪。

(6)疑病妄想：病人毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。

(7)钟情妄想：病人坚信自己被异性钟情。

主要见于精神分裂症、妄想性障碍等。

(8)嫉妒妄想：病人无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。

可见于精神分裂症、妄想性障碍等。

患者男性，36岁，一日起床后，悄声外出关门，即从窗缝中窥视尚在熟睡中的妻子，良久不动，旁人问其所为，其回答正在监视老婆是否与人有不轨行为。

此患者的症状属于
A．关系妄想B．夸大妄想C．嫉妒妄想D．被害妄想E．物理影响妄想
（四）情感障碍
1．情感高涨情感活动明显增强，表现为与环境不相符的自我感觉良好，过分地兴高采烈、喜笑颜开，眉飞色舞。

常见于躁狂状态。

2．欣快病人经常面带微笑，似乎十分满意和幸福愉快，但说不清高兴的原因，表情单调刻板，难以引起周围人的共鸣，给人以痴笑的感觉。

3．情感低落与情感高涨恰恰相反，病人情绪低沉，整日忧心忡忡，愁眉不展，唉声叹气，重则忧郁沮丧，悲观绝望，感到自己一无是处，以致生趣索然，大有“度日如年”，“生不如死”之感，甚至出现自杀观念和自杀企图。

情感低落经常伴有思维缓慢，言语及动作减少，意志要求的减退，反应迟钝，但整体精神活动与周围环境相协调。

情感低落是抑郁障碍的主要症状。

4．焦虑在缺乏相应的客观因素情况下，病人表现为顾虑重重、紧张恐惧、搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。

5．情感淡漠病人对外界任何刺激均缺乏相应情感反应，即使一般能引起的极大悲伤或高度愉快的事件，如生离死别、久别重逢等也泰然处之，无动于衷，面部表情冷淡呆板，内心体验极为贫乏或缺如，
与周围环境失去情感上的联系。

6．情感爆发这是一种在精神因素作用下突然发作的、爆发性的情感障碍。

病人表现哭笑无常、叫喊吵骂、打人毁物等，有时捶胸顿足、手舞足蹈、狂笑不已，有时则又满地打滚，整个过程显得杂乱无章。

常见于分离性障碍。

（五）意志障碍
1．意志增强指意志活动增多。

在病态情感或妄想的支配下，病人可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性。

2．意志减退指意志活动的减少。

病人表现动机不足，常与情感淡漠或情感低落有关，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物无兴趣以致意志消沉，对今后没有打算，工作学习感到非常吃力，甚至不能工作，整日呆坐或卧床不起，严重时日常生活都懒于料理。

常与思维迟缓、情感低落同时存在，多见于抑郁症。

3．意志缺乏指意志活动缺乏。

表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理。

严重时本能的要求也没有，行为孤僻、退缩。

常伴有思维贫乏和情感淡漠，多见于衰退期精神分裂症及痴呆。

4．木僵指动作行为和言语的抑制或减少。

病人经常保持一种固定姿势，不语、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应，如不予治疗，可维持很长时间。

轻度木僵称作亚木僵状态，表现为问之不答、唤之不动、表情呆滞，但在无人时能自动进食，能自动大小便。

严重的木僵见于精神分裂症，称为紧张性木僵。

较轻的木僵可见于严重抑郁症、应激相关障碍及脑器质性精神障碍。

5．蜡样屈曲在木僵的基础上出现。

病人的肢体任人摆布，即使是不舒服的姿势，也较长时间似蜡塑一样维持不动。

如将病人头部抬高似枕着枕头的姿势，病人的头部也可以维持很长时间不落下，称之为“空气枕头”。

此时病人意识清楚，病好后能回忆。

见于精神分裂症紧张型。

（六）自知力缺乏
自知力又称领悟力或内省力，是指病人对自己精神疾病认识和判断能力。

自知力缺乏是精神病特有的表现。

精神病病人一般均有不同
程度的自知力缺失，他们不认为有病，更不承认有精神病，因而拒绝治疗。

自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。

第二节精神分裂症病人的护理
临床表现
从精神分裂症不同分型及整个病程中所表现出来的症状看，其表现是差别很大的五维症状：即阳性症状、阴性症状、攻击敌意、认知损害、情感症状。

（一）阳性症状群
1．幻觉精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，有时可以相当顽固，其特点是内容荒谬，脱离现实。

最常见的是幻听，主要是言语性幻听。

有时声音重复病人的思想，病人想什么幻听就重复什么（思维鸣响）。

幻觉可以是真性的（通过感官感知）也可以是假性的（不通过感官即可感知）。

2．妄想是精神分裂症最常见的症状之一。

内容以关系妄想、被害妄想最多见。

精牢中分裂症的妄想具有发生突然，内容离奇，逻辑荒谬的特点。

妄想可分为原发性妄想和继发性妄想。

原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对诊断有重要价值。

3．被动体验精神分裂症的联想过程可在无外界因素影响下突然中断（思维中断），或涌现大量的强制性思维（思维云集），有时思维可突然转折。

被动体验常会与被害妄想联系起来。

病人对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性解释（影响妄想），甚至认为有某种特殊的仪器、电波、电子计算机或一种莫名其妙的力量在控制自己（物理影响妄想）。

有的病人坚信自己的内心体验或所想的事已尽人皆知（内心被揭露感）。

如果被控制感，
强制性思维与假性幻觉，内心被揭露感相结合出现，称康金斯基综合征（精神自动症），对精神分裂症诊断有特殊意义。

4．思维形式障碍是病人在意识清楚的情况下，思维联想过程缺乏
连贯性和逻辑性。

（二）阴性症状群
阴性症状指正常精神活动减退或缺失所带来的表现。

包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验等。

1情感迟钝或平淡情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征。

2．思维贫乏语量贫乏，缺乏自主言语，回答问题时异常简短，多为“是”、“否”，很少加以发挥。

3．意志减退病人生活懒散，不修边幅、不注意个人卫生。

4．兴趣减退与社交缺乏除了自己的病态体验，病人很少再有感兴趣的事对娱乐活动甚至性活动的兴趣都有下降，即使有这些活动，乐趣也明显减少。

（三）情感症状群
主要包括病人情感的不协调、情感倒错、矛盾情感、情感平淡或淡漠等。

（四）行为症状群1．冲动攻击行为病人可以在精神病性症状支配下出现反复谩骂、威胁或破坏性行为。

2．紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。

3．行为障碍行为障碍的病人可表现为退缩、无故发笑、独处、发呆或出现冲动行为。

（五）认知症状群
认知功能障碍是精神分裂症的常见症状之一。

1．智力的损害
2．学习与记忆功能的损害
3．注意的损害
4．运动协调性的损害
5．言语功能的损害
三、治疗原则
1．精神分裂症的早期干预一般指在病人出现精神病性症状后立即予以干预。

在药物治疗方面，应强调早期、低剂量起始，逐渐加量、足量、足疗程的“全病程治疗”的原则。

一般急性期2个月。

巩固期治疗4---6个月，剂量与急性期相同。

维持期剂量应个体化，维持治疗
对于减少复发或再住院具有肯定作用，第二次发作维持治疗1～2年，第二次或多次发作维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。

原则上单一用药。

2．对于出现冲动伤人、木僵或亚木僵、拒食、严重抑郁、自杀倾向的病人可以选择无抽搐电休克治疗，以期快速控制症状。

3．心理治疗可以改善病人的精神症状、恢复自知力、提高治疗依从性，也可改善家庭成员间的关系，促进病人与社会的接触。

4．行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。

5．大部分病人在接受药物治疗，症状基本消失后，仍然存在认知、行为以及个性等方面的问题，还有可能残留部分阳性症状或阴性症状，需要接受精神康复方面的治疗和训练，使病人的精神活动，特别是行为得到最大限度的调整和恢复。

四、护理问题
1．有暴力行为的危险（对自己或他人）
2．不合作
3．思维过程改变
4．有受伤的危险
5．营养失调（低于或高于机体需要量）
6．部分生活自理缺陷（进食／沐浴／穿衣／如厕）
7．睡眠型态紊乱
8．社交孤立
9．知识缺乏
五、护理措施
（一）护理评估
1．躯体功能生命体征、睡眠、排泄、进食、身体卫生与安全等
2．心理社会功能
(1)对住院的态度是否主动住院，治疗依从性如何。

(2)感知觉障碍评估患者感知觉，有无幻觉，尤其是命令性幻听，及幻听出现的时间、频率、内容，患者对幻听内容的感受如何，将采取什么反应。

(3)思维如果患者存在妄想，要评估妄想的种类、内容、性质、出现时间、涉及范围是否固定，有无泛化的趋势，对患者行为的影响。

(4)情感有无情感淡漠、情感迟钝、情感反应与周围环境是否相符；是否存在抑郁情绪，有无自杀的想法等。

(5)意志行为是否意志行为减退，行为是否被动、退缩；有无攻击、自杀、伤人等行为，患者对未来打算如何。

评估时要注意三点：①要关心和了解患者的需求；②要重视家属、朋友、同事提供的资料；③对患者心理、功能的评估可借助于一些心理、社会功能评估量表。

（二）基础护理
1．维持正常的营养代谢，保证病人每日人量2500～3000ml。

被害妄想拒食的病人可让其自行选择食物。

2．帮助病人建立自理模式，兴奋、不合作的病人护理人员要帮助完成晨晚间护理。

生活懒散，行为退缩的病人要与病人一起制订生活计划，检查病人完成情况，必要时进行协助。

木僵病人要定时为其更衣、沐浴，做好口腔护理和皮肤护理。

3．创造良好的睡眠环境，保证8小时的睡眠时间。

4．做好排泄的护理对于便秘的病人，要鼓励病人多活动、多饮水、多吃水果和含粗纤维的蔬菜。

对应用抗精神病药治疗病人蹲位如厕时，注意体位性低血压的发生。

（三）安全护理
1．重点病人心中有数，尤其要注意那些受幻觉妄想支配，但思维内容不暴露的病人，要严密观察病人的情感反应，通过病人的外显行为，发现病人的异常表现，及时阻止，防止意外发生。

2．每30分钟巡视一次，确保病人安全。

对自伤、自杀、伤人、兴奋冲动的病人应安置在重点病室。

对严重自杀的病人设专人护理，24小时在护理人员视线范围内活动。

对极度兴奋，有可能造成意外的病人必要时要进行保护性约束。

对不合作的病人要适当限制其活动范围，防止病人出现私自外出行为。

3．加强病房设施的检查，发现问题及时处理。

办公室、治疗室、
饭厅、浴室、杂物间要随时锁门。

病人入院、探视、返院后，要认真做好安全检查（包括病人带人的打开包装的液体物品），防止病人将危险物品带入病房。

病人需要使用危险物品如刀剪、针时，要在护理人员的协助下完成。

要在每日扫床时做好床单的检查，要及时清除危险物品。

（四）康复护理
1．可根据病情指导病人参加各种工娱治疗、行为矫正治疗、音乐治疗，如折纸、编制、养花、体疗等。

在此过程中要鼓励病人多与其他病友进行交流，从而增强治疗信心。

2．康复期病人主要以技能训练为主，为回归社会打下基础，可安排病人参加职业技能训练、社交技能训练、家居技能训练等。

六、健康教育
1．教会病人和家属有关治疗分裂症的基本知识，使其明白按医嘱治疗对预防疾病复发、恶化的重要意义。

2．教会病人和家属应对各种危机（如自杀、自伤、冲动或外走）的方法，争取亲友、家庭和社会支持。

根据病情安排探视，以帮助病人适应家庭、社会生活。

患者男性，23岁，觉得大街上人们都在注意他的行动，对他有敌意，房子里有人安装了摄像头，监视他的行动；有时自言自语、自笑；不吃家人做的饭，害怕饭里有毒，要自己亲自做饭；对家人和同学漠不关心，父亲病重住院，患者无动于衷。

<1>、该患者可能患有
A．癔症
B．抑郁症
C．焦虑症
D．精神分裂症
E．阿尔茨海默病
<2>、该患者情感属于
A．欣快
B．情感淡漠
C．情感高涨
D．情感低落
E．情感暴发
<3>、该患者思维属于
A．关系妄想
B．夸大妄想
C．被害妄想
D．罪恶妄想
E．物理妄想
<4>、该患者主要护理问题为
A．社交障碍
B．预感性悲哀
C．思维过程改变
D．穿着或修饰自理缺陷
E．生活自理能力降低
第三节抑郁症病人的护理
抑郁症是以明显而持久的心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。

病情重者可有精神病性症状。

一、病因
（一）遗传因素（二）心理-社会因素
二、临床表现
抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面。

1．核心症状包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失三主征。

这是抑郁的关键症状，诊断抑郁状态时至少应包括此三种症状中的一个。

(1)情绪低落：病人体验到情绪低，悲伤。

情绪的基调是低沉、灰暗的。

病人常常诉说自己。

心情不好，高兴不起来。

抑郁症病人常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀相区别。

在抑郁发作的基础上病人会感到绝望、无助与无用。

(2)兴趣缺乏：是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣，如文娱、体育活动，业余爱好等。

典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣，离群索居，不愿见人。

(3)乐趣丧失：是指病人无法从生活中体验到乐趣，或称为快感缺失。

以上三主征是相互联系的，可以在一个病人身上同时出现，互为因果。

2．心理症状群
(1)焦虑：焦虑与抑郁常常伴发，经常是抑郁症的主要症状之一。

主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状，如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等，躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。

(2)自责自罪：病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望。

严重时达到妄想程度。

(3)精神病性症状：主要是妄想或幻觉。

内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的妄想，如罪恶妄想、无价值妄想。

这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征，如原发性、荒谬性等。

(4)认知症状：主要是注意力和记忆力的下降。

这类症状属于可逆性，随治疗的有效而缓解。

认
知扭曲也是重要特征之一，如对各种事物均作出悲观的解释，将周围一切都看成灰色的。

(5)自杀观念和行为：抑郁症病人半数左右会出现自杀观念。

抑郁症病人最终会有10%～15%死于自杀。

3．躯体症状群
(1)睡眠紊乱：是抑郁状态最常伴随的症状之一，早醒也是不少病人的主诉。

(2)食欲紊乱：主要表现为食欲下降和体重减轻。

食欲减退的发生率约为70%左右。

(3)性功能减退：可以是性欲的减退乃至完全丧失。

(4)精力丧失：表现为无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人。

(5)晨重暮轻：即情绪在晨间加重。

病人清晨一睁眼，就在为新的一天担忧，不能自已。

在下午和晚间则有所减轻。