凝血功能障碍患者麻醉处理流程图PPT课件
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转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。
（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。
.
15
4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
.
9
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
.
10
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定；
氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
.
16
二、常用凝血功能监测指标
1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验
2、PT的国际化比值（INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
.
12
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。
4、血小板计数（PLT） 血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉 血小板计数＜50×109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血
.
17
通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
.
18
、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常
• 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险
• 需重点考虑两个时间点： ---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2）
• 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择
凝血功能障碍患者 麻醉处理流程
.
1
前言
• 凝血功能障碍主要有两大方面：
1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症 2.服用各种抗凝药物
• 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增 多，凝血异常增加了区域麻醉的风险
---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血 肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气 管等）
.
7
相关风险评估
手术或外伤过度出血史 鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干预 自发出血（尤其是关节腔）、家族成员是否存在 因口腔内有高浓度的纤维蛋白溶解活性物质，故
口腔手术或拔牙手术是验证止血的极佳方法
相关病史的评估在于与术前检查相补充并尽可能弄 清出血相关机制，与相关科室精准干预
.
8
抗凝药物相关问题
.
3
凝血机制及监测项目
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
T. T
血小板 激活
4
怎样理解各种凝血成分的作用？
• 血小板 • 凝血因子
水泥
砂子
• 纤维蛋白 钢筋
.
5
凝血障碍疾病相关问题
.
6
影响凝血的疾病有哪些
1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜）
.
2
内皮损伤生理性止血示意图
ADP
胶原
TXA2
（血栓烷A2）
血小板 激活
血小板 聚集
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血液凝固
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
.
19
.
20
麻醉操作的出血风险性
留置导管的椎管内麻醉>单次硬膜外>蛛网膜 下腔麻醉>椎旁神经阻滞（椎旁阻滞、腰丛、 颈丛）>深层神经阻滞（坐骨神经阻滞）>浅 表神经阻滞（股神经、腋路臂丛）>筋膜神经 阻滞（髂腹下、髂腹股沟、膜横肌平面阻滞
.
13
2、抗凝血酶药
（3）维生素K拮抗剂（AVKs）
• 常用药物：华法林
• 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成发挥作用
• 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失
• 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少
4～5d
.
14
3、纤维蛋白溶解药
（1）链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原
（3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗 （abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班 （Tirofiban）。
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫 抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
.
11
2、抗凝血酶药
（1）间接凝血酶抑制剂
--- 肝素（UFH）： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制 作用。可被鱼精蛋白中和
（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。
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4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
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一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
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1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定；
氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
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二、常用凝血功能监测指标
1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验
2、PT的国际化比值（INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
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2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。
4、血小板计数（PLT） 血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉 血小板计数＜50×109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血
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通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
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18
、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常
• 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险
• 需重点考虑两个时间点： ---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2）
• 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择
凝血功能障碍患者 麻醉处理流程
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前言
• 凝血功能障碍主要有两大方面：
1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症 2.服用各种抗凝药物
• 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增 多，凝血异常增加了区域麻醉的风险
---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血 肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气 管等）
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相关风险评估
手术或外伤过度出血史 鼻腔出血是否需要填塞甚至外科干预 自发出血（尤其是关节腔）、家族成员是否存在 因口腔内有高浓度的纤维蛋白溶解活性物质，故
口腔手术或拔牙手术是验证止血的极佳方法
相关病史的评估在于与术前检查相补充并尽可能弄 清出血相关机制，与相关科室精准干预
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抗凝药物相关问题
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凝血机制及监测项目
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
VIIa - III
XIa
IXa
VIIIa
Xa
Va
IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
T. T
血小板 激活
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怎样理解各种凝血成分的作用？
• 血小板 • 凝血因子
水泥
砂子
• 纤维蛋白 钢筋
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凝血障碍疾病相关问题
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影响凝血的疾病有哪些
1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜）
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内皮损伤生理性止血示意图
ADP
胶原
TXA2
（血栓烷A2）
血小板 激活
血小板 聚集
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血液凝固
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
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20
麻醉操作的出血风险性
留置导管的椎管内麻醉>单次硬膜外>蛛网膜 下腔麻醉>椎旁神经阻滞（椎旁阻滞、腰丛、 颈丛）>深层神经阻滞（坐骨神经阻滞）>浅 表神经阻滞（股神经、腋路臂丛）>筋膜神经 阻滞（髂腹下、髂腹股沟、膜横肌平面阻滞
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2、抗凝血酶药
（3）维生素K拮抗剂（AVKs）
• 常用药物：华法林
• 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ的合成发挥作用
• 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失
• 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少
4～5d
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3、纤维蛋白溶解药
（1）链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原
（3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗 （abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班 （Tirofiban）。
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫 抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
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2、抗凝血酶药
（1）间接凝血酶抑制剂
--- 肝素（UFH）： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制 作用。可被鱼精蛋白中和