DJ12过街管
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黄土
周边建、构筑物
无
地下水及降排水情况
无
基坑支护、安全防护、堆载情况
沟槽两侧设警示牌，围警示带。沟槽0.8米外堆土，高度不大于1.5米
超挖情况
无
存在问题及处理办法
无
结论
符合GB50268-2008规范要求
建设单位
建设项目代表：
年 月 日
监理单位
项目总监理工程师：
年 月 日
施工单位
项目技术负责人：
年 月 日
地 基 与 基 槽 验 收 记 录
施管表18
编 号： 记录日期： 年 月 日
工程名称
陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程
建设单位
陕西省西咸新区秦汉新城管委会
勘察单位
设计单位
西安市政设计研究院有限公司
施工单位
陕西四通建设工程有限责任公司
监理单位
陕西天一建设项目管理有限公司
分部分项 工程
地基与沟槽报验申请表
工程名称：陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程 编号：
致：陕西天一建设项目管理有限公司(监理单位)
我单位已完成了DJ12预埋4×1Φ150纤维水泥管 地基与沟槽验收工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量等级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
DJ12预埋管
工程量
55.80m³
地基与基槽所在工程部位
图示（比例1：1000 ）
单位：m
开挖天气情况
晴 天
验 收 记 录
基底几何尺寸
槽底宽0.93m(平均深度为1.20m)
坑口放宽开挖尺寸
坑口一边放宽0m，坑口上口宽0.93m。
基底位置、标高、放坡
DJ12预埋管 槽底高程376.050，无边坡
岩土状况（杂土、坑穴、空洞、软弱土层等）
附件： 1、地基与基槽验收记录
承包单位(章)陕西四通建设工程有限责公司
项 目 经 理
资 质 证 号0114133
日 期年 月 日
审查意见：
项 目 监 理 机 构陕西天一建设项目管理有限公司
总／专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期年 月 日
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印施来自员：年 月 日质检员：
年 月 日
周边建、构筑物
无
地下水及降排水情况
无
基坑支护、安全防护、堆载情况
沟槽两侧设警示牌，围警示带。沟槽0.8米外堆土，高度不大于1.5米
超挖情况
无
存在问题及处理办法
无
结论
符合GB50268-2008规范要求
建设单位
建设项目代表：
年 月 日
监理单位
项目总监理工程师：
年 月 日
施工单位
项目技术负责人：
年 月 日
地 基 与 基 槽 验 收 记 录
施管表18
编 号： 记录日期： 年 月 日
工程名称
陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程
建设单位
陕西省西咸新区秦汉新城管委会
勘察单位
设计单位
西安市政设计研究院有限公司
施工单位
陕西四通建设工程有限责任公司
监理单位
陕西天一建设项目管理有限公司
分部分项 工程
地基与沟槽报验申请表
工程名称：陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程 编号：
致：陕西天一建设项目管理有限公司(监理单位)
我单位已完成了DJ12预埋4×1Φ150纤维水泥管 地基与沟槽验收工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量等级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
DJ12预埋管
工程量
55.80m³
地基与基槽所在工程部位
图示（比例1：1000 ）
单位：m
开挖天气情况
晴 天
验 收 记 录
基底几何尺寸
槽底宽0.93m(平均深度为1.20m)
坑口放宽开挖尺寸
坑口一边放宽0m，坑口上口宽0.93m。
基底位置、标高、放坡
DJ12预埋管 槽底高程376.050，无边坡
岩土状况（杂土、坑穴、空洞、软弱土层等）
附件： 1、地基与基槽验收记录
承包单位(章)陕西四通建设工程有限责公司
项 目 经 理
资 质 证 号0114133
日 期年 月 日
审查意见：
项 目 监 理 机 构陕西天一建设项目管理有限公司
总／专业监理工程师
岗 位 证 号
日 期年 月 日
本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。陕西省建设厅监制
陕西省建设监理协会承印施来自员：年 月 日质检员：
年 月 日