上消化道大出血救治要点课件

（三）上消化道出血与下消化道出血的鉴别
当上消化道大出血来势凶猛，出血急，量 很大时，由于肠蠕动过速，血在肠道内停 留时间短，便出的血可能较为鲜红，此时 应与下消化道出血相鉴别。
上消化道出血与下消化道出血的鉴别点
上消化道出血
下消化道出血
1、血液来自食管、胃、十二指肠， 常由溃疡病、食管胃底曲张静脉破
血不止或治疗不及时时，可导致死亡。上
消化道大出血的病死率与病因误诊率目前 仍然较高，分别约在10%与20%以上，应引 起重视。
二、[病因] 上消化道出血的原因（一）
一、胃十二肠溃疡疾病 胃溃疡 十二指肠溃疡 应激性溃疡 糜烂性胃炎 胃癌 胃平滑肌瘤 胃粘膜脱垂 胃肠血管瘤 胃肠动静脉畸形 胃手术后吻合口溃疡 十二指肠憩室炎 十二指肠炎 十二指肠异位胰腺
总的来说，出血表现方式与出血的颜色主要取决
于出血的速度和出血的多少，而出血部位的高低
是次要的。呕血者一般比单纯便血者的出血量大；
大便次数增多且黑便稀薄者较大便次数正常且黑 粪尚成形者的出血量大。上消化道大量出血4h后 即可便血，便血者可无呕血，而呕血者必然伴有 便血。出血量大于5ml，大便潜血试验（+）；出 血量大于60ml/次，出现黑便；胃内积血大于250300ml，病人可出现呕血；出血量小于400ml/次， 无全身症状。
占血容量20%
90mmHg
重
失血量›1500ml
占血容量30% 以上
收缩压 ‹80 mmHg
正常 100次/分 ›120次/分
血红蛋白
无变化
临床表现
可有头昏、乏力
70-100g/L ‹70g/L
一时性昏眩，口渴、 烦躁不安、少尿 心悸、四肢湿冷、
神志模糊、少尿或无尿
5、出血是否继续的判断 一次出血后，黑便可
三、[诊断]
（一）出血情况
1、出血的方式与颜色 上消化道出血的表现方式为呕血或便血。
一般来说，幽门以上的出血常表现为呕血（鲜红、暗红或咖啡色）， 幽门以下的出血则表现便血（柏油样、鲜红或紫红）。当幽门以上出 血量大，胃内存血300ml以上时，大都发生呕血，同时也有便血；而 出血量小，胃内存血少，则只表现为便血。反之，如幽门以下大量出 血反流入胃亦可引起呕血。出血的颜色与血液在胃肠内停留的时间有 关。如呕出鲜血或血块，表示出血量大、速度快，在胃内的停留的时 间短；如呕出咖啡色，则表示出血量少且慢，在胃内停留时间长，血 液经胃酸作用成正铁血红素所致。黑便的色泽取决于出血量与速度、 肠蠕动，在肠内停留的时间，如出血量大、速度快、肠蠕动强，在肠 道内停留时间短，则排出暗红色稀便；反之为柏油样黑便，是由于血 红蛋白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合形成硫化铁所致。
（一）溃疡病出血
胃、十二指肠溃疡是上消化道大出血的主 要原因，约占50%-55%。其中十二指肠溃疡 出血占3/4。当溃疡持续进展至基底部的较 大血管被腐蚀消化而穿透时，则可导致大 出血，是溃疡病的严重并发症。大多数病 人的出血来自胃小弯或十二指肠后壁的穿 透性溃疡。
（二）食管胃底曲张静脉破裂出血：
（五）辅助检查
1、吞线试验 适用于出血量少，经内窥镜及X线检 查诊断仍不明确者，尤其是十二指肠远侧段及空 场上段的出血。
2、内窥镜检查 是诊断上消化道出血的重要手段。 纤维胃镜检查不仅可以明确出血的部位，而且还 可以明确出血的原因。检查应在出血后24～48小 时内进行，24小时内检查阳性率最高，准确率可 达90%以上，48小时后检查阳性率大为降低仅达 30%左右。
③胆道出血，量一般不多，一次为200-300ml，但常呈周期性 发作，间歇期一般为1-2周。
3、出血量的估计
（1）根据出血频度与数量 记录呕血或便血的次 数、数量，能较客观地估计出血量。但应考虑出 血停止后仍有部分血液贮存在肠道内，以及呕血 和便血时常混有食物和消化液的因素。
（2）根据血压、脉搏 血压、脉搏的改变与出血 量的多少有密切关系，见下表。如病人出现急性 循环衰竭，血压下降，表示血循环锐减至少20%， 可采用休克指数[脉搏/收缩压（mmHg）]估计失 血量，正常为0.54±0.02。当休克指数上升为1， 失血为1000ml，1.5则失血为1500ml，2.0则失血为 2000ml。
（二）病史
病史为最基本的临床资料，大部分病人根 据病史即可作出初步诊断，应着重了解呕 血、便血发生的时间、次数、颜色、出血 量、出血诱因以及既往家族史。
（三）体征
急性上消化道大出血主要是有效循环血量 锐减而使重要器官微循环灌流不足。典型 的临床表现为呼吸急促，心动过快，皮肤 苍白，四肢湿冷，血压下降，尿少等。同 时不同的病因有相应的体征。
（四）胃癌
当胃组织因缺血、坏死形成溃疡，或癌肿 扩大侵蚀基底较大血管时，即可引起大量 出血。虽然胃癌病人上消化道出血是常见 的现象，但大多数表现为持续少量出血， 发生大出血者相对较少。国内文献报道约 占1-3%。
（五）胆道出血
常继发于胆道感染、肝脓肿、肝破裂及肝 肿瘤等疾病。临床较少见，约占0.56-1.0%。
如血红蛋白‹90g/L，红细胞压积‹0.28，表明 失血量›800ml,当血尿素氮›8.5mmol/L,而血肌 酐正常时，表明失血量›1000mml。
4、出血程度的判断：
消化道出血程度的分级：
程度 失血量
血压
脉搏
轻
失血量‹500ml 基本正常
占血容量10%
中
失血量800-1000ml 收缩压降至
二、食管疾病 食管胃底静脉曲张 食管喷门粘膜撕裂症 食管炎伴糜烂 食管溃疡 食管癌 食管憩室炎 食管裂孔疝
上消化道出血原因（二）
三、上胃肠邻近 器官疾病
胆道出血 胰腺疾病累及
十二指肠 胰岛非β细胞瘤 肝脾动脉瘤 主动脉瘤 纵膈肿瘤 纵膈脓肿
四、全身性疾病
流行性出血热 钩端螺旋体病 白血病 败血症 血友病 血小板减少性紫癜 弥漫性轿管内凝血 凝血机制障碍 尿毒症 系统性红斑狼疮 结节性动脉周围炎
上消化道大出血的诊治原则
一、[概述]
上消化道出血（指屈氏韧带以上的消化道 等部位出血）包括食管、胃、十二指肠、 空肠上段、胰腺及胆道的出血，是内外科 常见的急症。临床上表现为呕血、便血和 急性失血引起的全身变化。
上消化道大出血是指：呕血、大量便血导
致血压、脉搏明显变化，血红蛋白低于 90g/L或红细胞压积降至28%以下的情况。 成人一次失血量在800ml以上，或超过全身 总血量的20%时，即可出现休克体征。如出
五、药物和其它
乙酰水扬酸 保泰松 消炎痛 激素 酒精 强酸强碱腐蚀剂 X线深部照射
上消化道出血的原因很多：
大量出血的原因临床以胃、十二指肠 溃疡最多见，其次为食管胃底曲张静脉破 裂出血、急性胃粘膜损害、胃癌出血和胆 道出血。在临床上也应考虑一些少见或罕 见的病因，以免造成漏诊与误诊。
上消化道大出血的常见原因有：
是出血原因的第二位，约占20-25%。肝硬 化引起的门静脉高压症主要表现为门体循 环间侧循环大量开放形成静脉曲张、腹水、 脾肿大、脾功能亢进。最严重的并发症是 食管下段胃底曲张静脉破裂出血，常因此 导致病人死亡，病死率高达50%。
（三）急性胃粘膜损害
在上消化道出血中占第三位，约占1020%。急性胃粘膜损害包括应激性溃疡 和糜烂性胃炎等。
6、手术探查 少数病例出血的定位和定性比较困难，即使
经过多种辅助检查，有的仍难以确定。如出血持 续不断、量大而不止，危及生命，则不应消极等 待，应在充分准后，及时手术探查，以免贻误挽 救病人的时机。
四、[鉴别诊断]
（一）呕血与咯血的鉴别：
呕血
咯血
病史
出血方式 出血颜色 混有物 伴随症状 黑便
压下降，则表示出血量大。如面色苍白、皮肤湿 冷、站立时晕眩，表明失血量占血容量的20%； 若24h内有两次大量血便，或站立时血压下降2030mmHg，或中心静脉压有明显下降，表明失血 量占血容量25%以上；若大量呕血，手掌皮肤无
血色，或平卧时出现休克症状，均表明失血量占 血容量30%以上。
（4）根据实验室检查 ：
3、X线钡餐检查 虽对食管静脉曲张或胃十二指肠溃疡
有诊断意义，但在上消化道急性出血期内 不宜作此项检查。
4、三腔管气囊压迫试验 置入三腔管后，将胃气囊和食管气囊
充气压迫胃底和食管下段，用生理盐水将 胃内积血冲洗干净。
5、选择性动脉造影 经内窥镜检查无阳性发现，而仍然有活动性
出血者，可采用经股动静插管至腹腔动脉，注入 造影剂，了解血解剖情况，若有造影剂溢出，即 可明确出血部位。
血压、脉搏与出血量的关系
收缩压（mmHg） 失血量（ml）
›100
‹200
90
500-1000
‹70
›1000
脉搏（次/分） 失血量（ml）
90
200
100
500
›100
1000
（3）根据出血后症状与体征 出血后15分钟内无 症状表示出血量小，一次出血量少于400ml时可无
症状。出血后即出现头晕、心悸、脉搏细速、血
裂、急性胃粘膜损害、胃癌和胆道
来自肛直肠、结肠和小肠， 常由肛裂、痔、肠癌、柏油样或紫色。 无呕血、便出物多为鲜红色
或
或暗红色血便、可带有大便
或糜烂组织。
3、借助钡餐、纤维胃镜、动脉造影等 检查发现病变。
借助肛诊、直肠镜、纤维 结肠镜等发现病变。
五、[治疗]
上消化道出血的治疗：
首先应恢复和维持有效循环血量，并 采取一切有效的非手术治疗措施控制出血。 然后根据失血量，出血原因及出血是否继 续，有无其它并发症，作出综合分析。把 握手术时机和适应症，有明确手术指征而 又无禁忌证者应果断实行手术治疗，以根 除病因。
（一）一般处理：
患者绝对卧床休息，保暧，保持安静（镇
2、出血的临床特点：
不同病因的出血，临床有其不同的特点：
①食管胃底曲张静脉破裂出血，病情危急，出血迅猛，一次 出血量常达500-1000ml，易导致休克。临床上以呕血为主， 色鲜红或混有血块，同时伴有便血但单纯便血者较少。在 极积手术治疗的同时，短期内可反复呕血。
②溃疡病、急性胃粘膜损害的出血，虽也很急，但一次出血 量一般不超过500ml。临床可以呕血为主，也可以便血为 主，经极积的非手术治疗，出血多可控制，但日后可再出 血。
消化系统疾病
呼吸或循环系统疾病
呕血
咯血
咖啡色、暗红色、偶为鲜红色
呈鲜红色
食物残渣或胃液（酸性）
泡沫及痰（碱性）
呕前上腹不适、恶心
咯前喉部发痒、胸闷、咳嗽
一定出现
一般不出现
（二）假性呕血、黑便的鉴别：
鼻咽口腔的疾病（鼻衄、拔牙后出血）出 血后吞下，可表现有呕血和黑便；进食家 禽、畜的血液后，可引起黑便，隐血试验 阳性；口服某些药物或进食某些蔬菜可使 大便呈黑色但无光泽，隐血试验阴性。通 过仔细询问病史、查体及化验检查大多鉴 别无困难。
静），保持呼吸道畅通，防止呕吐物致窒 息，必要时给氧。禁食、胃肠减压。加强 监测，严密观察血压、脉搏、呼吸、中心 静脉压以及末稍神经灌注情况，准确记录 呕血或便血次数、数量、颜色。动态观察 血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积、血 尿素氮和电解质变化，同时观察尿量。
（四）实验室检查
首先应迅速完成血常规、血型、红细胞压积、血 小板计数、出凝血时间测定等检查，同时需作血 清电解质离子浓度、肝功能、尿常规及有关肾功 能方面的化验检查。
上消化道大出血时，血红蛋白、红细胞计数及红 细胞压积均降低，如呈进行性下降，表明出血量 大、出血在继续。血尿素氮>20mmol/L而无肾功 能衰竭存在时，亦表明出血未停止。
（3）红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积持续下 降，网织红细胞计数持续升高。
（4）周围循环衰竭的表现虽经输液输血，但未见 好转，或好转后又恶化，或经积极治疗，血压、 脉搏仍不稳定，中心静脉压暂时恢复后又下降。
（5）在充分补液和尿量足够的情况下，血尿素氮 持续或再次增高。
（6）第一次出血量大者易发生再出血；呕血为主 者较便血为主者再出血机会多；第一次出血后48h 内未再出血者再出血的机会少。
持续三天。因此，不能光凭黑便来估计出血是否 停止，主要应根据病情进行判断。下列情况提示 有继续出血或再出血。
（1）反复呕血，甚至由咖啡色转为鲜红色或有血 块。提示出血量多，血液在胃内停留时间短。
（2）便血次数增多而变为稀薄，由柏油样便转变 为暗红色，甚至鲜红色便。提示出血量大，肠道 受血液刺激蠕动增强，血液在肠道内停时间短， 并有肠鸣音亢进。