医院打击欺诈骗保专项治理工作方案1

医院打击欺诈骗保专项治理工作方案1
医院打击欺诈骗保专项治理工作方案
一、背景与意义
随着医疗保障制度的完善与发展，医疗保险基金已经成为了我国最重要的社会保障基金之一。

然而，欺诈骗保行为在医疗保险领域日益猖獗，造成了医保基金的滥用和浪费，严重影响了医疗保险制度的公平性和可持续发展。

因此，加强医院打击欺诈骗保的专项治理工作具有重要的现实意义。

二、目标
本专项治理工作的目标是：通过完善医院内部管理体制和工作机制，加强对医院内部骗保行为的监督和打击力度，促使医院内部管理规范，防止欺诈骗保行为的发生，确保医保基金的正常运作和合理使用。

三、工作内容
（一）建立健全医院打击欺诈骗保工作机构。

1.设立专职人员负责医院打击欺诈骗保工作的组织和协调，统一领导、协调和监督医院内部打击欺诈骗保的相关工作。

2.加强工作队伍建设，选拔具有一定专业背景和经验的人员担任相关职务，并加强相关培训，提高工作人员的专业素质和业务能力。

（二）加强医院内部风险预警和监测。

1.建立完善医院内部风险预警和监测机制，包括对医院内部高风险岗位和高风险操作的监测和评估，并定期进行风险评估报
告的汇总分析，为打击欺诈骗保提供可靠的依据。

2.与相关部门建立联动机制，及时获取相关数据信息，实时监控医院内部的医保报销行为。

（三）加强内部管理和监督制度建设。

1.建立健全内部管理制度，明确工作职责和权限，规范医院内部的涉及医保报销的各项操作流程，确保操作规范和信息真实可靠。

2.加强对医院内部员工的培训和教育，重点强调医保报销行为的合规性和规范性，提高员工对医保制度的认知和执行能力。

3.建立医保投诉举报机制，支持医院内部员工和患者对涉及医保欺诈骗保的行为进行匿名投诉和举报，以调动员工的积极性和主动性。

（四）加强对医院内部欺诈骗保行为的查处与打击。

1.建立健全内部违规行为的甄别和查处机制，及时侦破和处理涉及医保欺诈圈的违法行为，并建立黑名单制度，严格限制其在医疗保险领域的行为。

2.与公安机关、保险监管机构等建立起信息共享和协作机制，形成打击欺诈骗保的联防联控局面，共同维护医疗保险制度的公平与正义。

四、工作措施与保障
（一）加强宣传教育，营造良好舆论氛围。

1.利用媒体、宣传栏等多种形式，积极宣传医保制度的重要性和相关政策的具体规定，引导广大医护人员和患者形成抵制和打击医保欺诈骗保行为的共识。

2.开展专题培训和座谈会，加强医护人员对医保制度的理解和
遵守，提高他们对医保欺骗行为的警惕性。

（二）加强信息化建设，提高打击欺诈骗保的效率和准确性。

1.加强医院信息系统与医保系统的对接与整合，实现联网直报，减少因信息不对称而产生的医保欺诈骗保行为。

2.利用大数据和人工智能等现代技术手段，自动识别和分析涉
及医保欺骗行为的线索和模式，提高打击欺诈骗保的精准度和速度。

（三）加大政策支持和资金保障力度。

1.制定和完善相关政策法规，加大对医院打击欺诈骗保工作的
支持和保障力度，包括鼓励发展医院间的互认互查机制，提供相应的政策优惠和补贴以激励医院内部打击欺诈骗保工作的积极性。

2.增加医疗保险基金的投入，提高医保资金的使用效益和安全性，确保医保基金的长期可持续发展。

五、落实与评估
（一）完善工作制度，明确工作责任。

1.制定并修订与医院打击欺诈骗保工作相应的规章制度和工作
流程，明确工作的具体责任部门和人员，实现工作流程的标准化和规范化。

2.定期召开相关会议，总结和评估医院打击欺诈骗保工作的进
展和成效，及时对工作中出现的问题进行研究与改进。

（二）建立监督评估体系，提高治理效果。

1.建立健全医院打击欺诈骗保工作的监督评估体系，对医院打击欺诈骗保工作进行定期的检查和评估，及时发现和解决工作中的问题，提高医院打击欺诈骗保的治理效果。

2.与社会第三方机构建立合作关系，进行独立的评估和监督，提高监督的专业性和公正性。

在医疗保险领域，打击欺诈骗保是一项重要的工作。

通过本专项治理工作方案的实施，可以提高医院打击欺诈骗保的效果和水平，保障医保基金的正常运作，维护医疗保险制度的公平性和合理性，为广大患者提供优质的医疗保障服务，推动医疗保障制度的可持续发展。