手术签名授权书

授权人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（联系电话）
被授权人：（姓名）
执业医师资格证书编号：（执业医师资格证书编号）
所在医疗机构：（医疗机构名称）
鉴于以下原因，授权人特此授权被授权人在[医疗机构名称]医疗机构内对我进行以下手术：
一、手术名称：[手术名称]
二、手术日期：[手术日期]
三、手术地点：[医疗机构名称]医疗机构
四、手术方式：[手术方式]
授权人已知悉以下事项：
1. 手术风险：任何手术都存在一定的风险，包括但不限于手术意外、麻醉意外、术后感染、并发症等。

授权人已充分了解手术风险，并同意承担相应风险。

2. 手术效果：手术效果受多种因素影响，包括患者自身状况、手术技术、术后护理等。

授权人已充分了解手术效果可能存在不确定性，并接受手术可能带来的任何结果。

3. 术后并发症：手术后可能会出现并发症，如出血、感染、疼痛等。

授权人已充分了解术后并发症的可能性，并同意接受相应的治疗和护理。

4. 手术费用：本次手术及术后相关费用由授权人承担。

授权人声明如下：
1. 本授权书系授权人真实意愿的表达，无任何欺诈、胁迫等情形。

2. 授权人已充分了解手术相关事项，包括手术风险、效果、并发症等，并自愿接受手术。

3. 授权人同意被授权人按照医疗机构的规定和医疗技术操作规范进行手术。

4. 授权人授权被授权人签字于手术记录及相关医疗文件中，代表授权人本人。

5. 授权人授权被授权人根据手术需要决定手术方案、用药、治疗等事项。

6. 授权人同意在手术过程中，如出现特殊情况，被授权人有权采取一切必要措施，以确保授权人的生命安全和身体健康。

特此授权，本授权书自双方签字之日起生效，至手术完成之日止。

授权人签名：____________________
日期：____________________
被授权人签名：____________________
日期：____________________
见证人：（姓名）
身份证号码：（身份证号码）
联系方式：（联系电话）
（注：以下内容为见证人签名及联系方式，如有需要，可由见证人填写）
见证人签名：____________________
日期：____________________
联系方式：____________________
（注：本授权书一式三份，授权人、被授权人、医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

）。