2013高危人群发现与干预工作计划
发现高危人群工作制度
一、目的和意义发现高危人群工作制度是为了提高对各类高危人群的发现、识别和干预能力，有效预防和控制疾病传播，保障人民群众身体健康和生命安全。
通过建立和完善高危人群发现机制，实现对高危人群的早发现、早报告、早隔离、早治疗，降低疾病发病率和死亡率，提高公共卫生应急处理能力。
二、工作原则1. 预防为主，防控结合。
加强源头管理，注重预防，早发现、早报告、早隔离、早治疗，防止疾病蔓延。
2. 分工协作，密切配合。
各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群发现和干预工作。
3. 科学规范，确保安全。
严格执行国家和地方的防控规范和操作流程，确保发现和干预工作的科学性、安全性和有效性。
4. 信息共享，及时准确。
加强信息沟通与共享，确保高危人群信息及时、准确、完整。
三、工作内容1. 高危人群定义。
根据疾病特点和流行规律，明确各类疾病的高危人群范围，为针对性干预提供依据。
2. 高危人群发现。
通过多种渠道和方式，如健康体检、疾病筛查、线索报告等，发现潜在的高危人群。
3. 高危人群识别。
对发现的高危人群进行详细的流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。
4. 高危人群干预。
根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施，包括健康教育、医学干预、生活指导等。
5. 高危人群跟踪管理。
对干预效果进行评估，根据病情变化和干预效果，调整干预措施，确保高危人群得到有效管理。
6. 信息收集与报告。
建立高危人群信息收集、报告和反馈机制，确保信息及时、准确、完整。
四、工作流程1. 发现高危人群。
各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要加强对高危人群的发现工作，提高发现能力。
2. 识别高危人群。
对发现的高危人群进行流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。
3. 制定干预措施。
根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施。
4. 实施干预。
各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群的干预工作。
慢性病高危人群发现及干预工作计划
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高危人群发现干预
注：有以上一项或几项的即可视为糖尿病高危人群，各地还可结合其他情况增 加筛查条件。
（三）、动态监测与定期随访
高血压高危人群：每半年测一次血压；
糖尿病高危人群：每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小 时血糖，有条件者每三年做1次口服葡萄糖耐量试验
慢性病高危人群半年随访率不低于 80%，对失访人群
应记录原因。
（四）、在社区、医疗卫生机构、公共场所等设 立健康指标自助检测点
各自助检测点须配备体重秤、身高计、自助测血压仪、腰 围尺、自助检测血糖仪、BMI转盘，并备有可以取阅的宣 传资料。现场由专人负责向检测者介绍使用方法，登记检
测结果（附件6），并结合检测结果对慢性病高危人群及患
5、人群血糖知晓率达到30%及以上。
疾控中心慢病科
注：中心卫生院、社区卫生服务中心均需填写《高血压患者筛查表》、《慢 性病高危人群高血压筛查统计表》。针对1-3月份的数据，请各个单位及时补 报，在4月10日之前将数据汇总报疾控中心慢病科。
注：针对35岁以上首诊测血压，各级医疗卫生单位需另外填写此统计表，每 月10日前报疾控中心慢病科。
作。在实际工作中，我市高血压、糖尿病的发现、规范 管理、控制率都离项目要求还有较大差距。进一步加强 高血压、糖尿病高危人群发现与干预，对提高我市项目 管理工作质量，提高慢性病人生活质量和健康水平有十
分重要的意义。
二、工作目的
按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康 体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人 群，实时掌握我市慢性病高危人群的情况，并对其进行适
卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
XX镇卫生院慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我镇实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各村卫生室35岁以上首诊测血压率达到100%以上。
（二）各村65岁以上老年人每年1次体检，体检覆盖率达到80%。
（三）各村卫生室设立健康指标自助检测点，提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各村卫生室以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
高危人群发现和干预
指标依据
高危人群发现具体工作参照卫生部下发的《全国慢性病 预防控制工作规范》相关内容执行。慢性病高风险人群 为具有以下特征之一者：
① 血压水平为130-139/85-89mmHg； ② 现在吸烟者； ③ 空腹血糖水平为； ④ 血清总胆固醇水平为； ⑤ 男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm。
计算公式说明
评分标准 （1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上。
（3）根据示范区提供的自助检测点名单，抽查20-30%现场核实检测点的设立和检测器材配备情况。
（2）人群体（重知1）晓率各达级到医70%疗及卫以生上得机1构0分3。5岁以上首诊测血压率达到90%及以上为20分。60%以下不得分
（1）首诊测血压率=首诊测量血压人数/首诊总人数×100%。 首诊测血压指全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科 室，把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历 中记录血压值。本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。 （2）单位覆盖率=为职工提供体检的单位数/辖区内企事业单位总数 ×100%。机关企事业单位计数同第五部分全民健康生活方式行动中工作场 所干预部分。 （3）干预人群重点癌症早诊率=重点癌症筛查出的早期病例数/重点癌症 筛查出的病例总数×100%。重点癌症包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳 腺癌、宫颈癌、鼻咽癌、大肠癌。
本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊。
② 现在吸烟者（；3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个
高危人群标准和干预具体工作参照《全国慢性病预防控制工作规范》（试行）
高危人群发现，具且体逐工作年参递照增卫生得部3下0发分的。《自全国助慢点性可病预提防供控身制工高作、规体范》重相、关腰内容围执、行血。 压、血糖等测量。每个自助检 在④社血区清定总期胆开固测展醇点人水2群平分高为血，；压提、供糖尿全病部等5慢种性自病的助筛检查测和主服动务发得现工1分作。。
心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案(2)
心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目实施方案(2)实施方案（续）四、综合干预措施1. 生活方式干预（1）健康饮食：提供健康饮食指导，推荐低盐、低脂、高纤维的饮食习惯，促进患者选择富含维生素、矿物质和抗氧化剂的食物，减少烟雾、油炸食物的摄入。
（2）适量运动：制定个人的运动计划，根据患者的身体状况和喜好，推荐适量的体育锻炼方式。
鼓励每周进行至少150分钟的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，同时加入力量训练，以提高肌肉强度和骨密度。
（3）戒烟限酒：提供戒烟和限酒的相关宣教，为有吸烟和酗酒习惯的患者提供戒烟和酗酒的支持服务，如心理咨询、药物治疗等。
2. 药物干预（1）血脂调控：根据患者的血脂水平和具体情况，针对高胆固醇和高甘油三酯等异常指标，推荐或开具相应的药物治疗，如他汀类药物、贝特类药物等，以稳定和达到理想的血脂水平。
（2）降压治疗：对于血压增高的患者，根据实际情况，推荐或开具降压药物，如ACEI类药物、钙通道阻滞剂等，以维持血压在正常范围内。
（3）抗凝治疗：对于存在高凝倾向、高血黏度或有血栓形成危险的患者，推荐或开具抗凝药物，如华法林、阿司匹林等，以预防心脑血管事件的发生。
3. 心理支持与教育针对心血管病高危人群，提供心理支持和教育服务，通过心理咨询、心理疏导等方式，帮助患者逐步调整心态，增强对疾病的认知和应对能力，减少心理和情绪上的压力，改善生活质量。
5. 定期随访和评估建立完善的定期随访和评估机制，对参与早期筛查与综合干预的患者进行定期回访和复查，关注患者的病情变化和干预效果，及时调整干预措施，确保干预措施的实施效果。
同时，与患者建立稳定的长期管理关系，为其提供持续的健康管理服务。
以上就是心血管病高危人群早期筛查与综合干预项目的实施方案，通过早期筛查，及时发现心血管病高危人群，通过综合干预措施，改善生活方式，规范药物治疗，提供心理支持和教育服务，以降低心血管疾病的发病率和死亡率，改善患者的生活质量。
2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案
2013年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案一、任务与要求1、各省（区、市）项目地区及任务数2013年8月至2014年3月31日，完成120万例40岁以上脑卒中高危人群筛查和干预工作任务。
其中，北京市7个项目地区4.2万例；天津市3个项目地区1.8万例；河北省9个项目地区5.4万例；山西省7个项目地区4.2万例；内蒙古自治区5个项目地区3万例；辽宁省8个项目地区4.8万例；吉林省7个项目地区4.2万例；黑龙江省6个项目地区3.6万例；上海市3个项目地区1.8万例；江苏省11个项目地区6.6万例；浙江省8个项目地区4.8万例；安徽省9个项目地区5.4万例；福建省9个项目地区5.4万例；江西省8个项目地区4.8万例；山东省13个项目地区7.8万例；河南省13个项目地区7.8万例；湖北省7个项目地区4.2万例；湖南省9个项目地区5.4万例；广东省6个项目地区3.6万例；广西省7个项目地区4.2万例；海南省3个项目地区1.8万例；重庆市3个项目地区1.8万例；四川省9个项目地区5.4万例；贵州省3个项目地区1.8万例；云南省5个项目地区3万例；西藏自治区1个项目地区0.6万例；陕西省6个项目地区3.6万例；甘肃省7个项目地区4.2万例；青海省2个项目地区1.2万例；宁夏回族自治区2个项目地区1.2万例；新疆维吾尔自治区3个项目地区1.8万例；新疆生产建设兵团1个项目地区0.6万例。
筛查主要内容包括：危险因素初筛、体格检查、实验室检查和颈动脉超声检查等。
2、继续完成2011、2012年度项目筛查出的高危人群的干预、追访及干预追访信息的上报工作。
二、项目筛查点与筛查对象选取原则本项目是以社区、乡镇常住居民为基础的脑卒中筛查工作，要求项目开展前确定待筛查人群。
从本地区第六次全国人口普查数据、当地户籍管理部门或居民健康档案获得目标人群的人口学信息，建立待筛查对象的详细人口档案。
1、确定项目筛查点每个项目基地分别在城市社区和农村乡镇各选择一个项目筛查点，必须做到整群抽样。
慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)
区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在2010年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录原因。
脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案
脑卒中高危人群筛查和干预项目工作方案脑卒中是一种以突然发生的血管性脑功能障碍为特点的疾病，具有发病急，致残率高和死亡率高的特点。
针对脑卒中的高危人群，开展筛查和干预项目，有助于早期发现高危人群，采取有效的干预措施，降低发病率和致残率。
以下是一个脑卒中高危人群筛查和干预项目的工作方案。
一、项目背景根据流行病学调查和临床研究，高血压、糖尿病、心脏病、脂代谢紊乱、吸烟、高血流变性及缺血缺氧等因素是导致脑卒中的重要危险因素。
因此，通过开展脑卒中高危人群筛查和干预项目，可以及早发现高危人群，提早采取干预措施，降低脑卒中发病率和致残率。
二、项目目标1.提高脑卒中高危人群的认知和意识，增加脑卒中的早期筛查率。
2.早期发现高危人群，采取有效干预措施，控制危险因素，降低脑卒中的发病率和致残率。
3.加强对高危人群的健康管理，提高生活质量。
三、项目内容和措施1.宣传教育通过社区、学校、医院等渠道，开展脑卒中宣传教育活动，加强对脑卒中高危人群的健康知识的普及和宣传，提高他们对危险因素的认知和管理意识，并通过教育活动向他们传授预防脑卒中的方法和技巧。
2.筛查在社区、学校、医院等地开展脑卒中高危人群的筛查工作，通过问卷调查、体检和风险评估等方法，对高危人群进行初步筛查和评估。
对筛查出的高危人群进行进一步检查，如血压、血糖、血脂等检测，以确认其高危状态并提供个性化的干预措施。
3.干预措施根据筛查结果和评估，针对不同的高危人群制定个性化的干预方案，包括：-高血压管理：为高血压患者制定降压方案，推广健康的生活方式，如合理饮食、减轻体重、戒烟限酒等。
-糖尿病管理：加强糖尿病患者的血糖控制，推广良好的饮食习惯和运动方式。
-心脏病管理：建立心血管健康档案，规范治疗方案，提供合适的药物治疗和康复指导。
-脂代谢紊乱管理：加强脂代谢紊乱患者的血脂控制，推广健康饮食和适度运动。
-吸烟控制：通过个体和群体干预措施，帮助吸烟者戒烟，并加强对吸烟危害的宣传教育。
高危人群管理工作计划
一、前言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，各类慢性病、传染病、职业病等高危人群不断增加，对人民群众的健康和生活质量造成了严重影响。
为有效预防和控制高危人群疾病，保障人民群众身体健康，特制定本高危人群管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高危人群疾病预防意识，降低疾病发病率。
2. 加强高危人群健康管理，提高患者生活质量。
3. 完善高危人群信息管理，提高管理效率。
4. 促进医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。
三、工作内容1. 高危人群筛查（1）针对慢性病、传染病、职业病等高危人群，开展定期筛查，确保及时发现患者。
（2）加强对社区、企事业单位等高危人群聚集地的宣传，提高居民参与筛查的积极性。
2. 健康教育（1）针对不同高危人群，开展针对性的健康教育，普及疾病预防知识。
（2）利用各类媒体，宣传高危人群健康管理的重要性，提高社会关注程度。
3. 健康管理（1）建立健全高危人群健康档案，实现信息动态管理。
（2）对高危人群实施分级管理，根据病情严重程度，制定个性化健康管理方案。
（3）加强医患沟通，提高患者依从性，确保治疗方案的有效实施。
4. 资源整合（1）加强医疗卫生资源整合，实现高危人群健康服务均等化。
（2）推动医疗机构与社区、企事业单位等合作，共同开展高危人群健康管理。
5. 监测评估（1）定期对高危人群疾病预防、健康管理和资源整合工作进行监测评估。
（2）根据评估结果，及时调整工作计划，确保工作目标的实现。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。
2. 完善政策法规，制定高危人群健康管理相关政策，为工作提供法律保障。
3. 加大资金投入，确保高危人群管理工作顺利开展。
4. 加强人才队伍建设，提高工作人员业务水平，为高危人群提供优质服务。
5. 强化宣传引导，营造全社会关注高危人群健康管理的良好氛围。
五、预期效果通过本高危人群管理工作计划的实施，预计在三年内实现以下目标：1. 高危人群疾病发病率降低10%以上。
高危人群健康管理工作计划
一、前言为了保障高危人群的健康，预防和控制疾病的发生，提高人民群众的健康水平，根据我国相关政策和实际情况，特制定本高危人群健康管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高危人群的健康意识，普及健康知识，降低疾病发生率。
2. 加强高危人群的健康管理，提高疾病早期发现率、治疗率和控制率。
3. 完善高危人群的健康服务体系，提高医疗服务质量。
4. 建立健全高危人群健康信息管理系统，实现信息共享和高效利用。
三、工作内容1. 高危人群筛查与识别（1）对辖区内居民进行健康调查，了解居民健康状况，识别高危人群。
（2）针对高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等常见慢性病高危人群进行筛查。
（3）建立高危人群档案，实行分类管理。
2. 健康教育与宣传（1）开展健康教育活动，普及健康知识，提高高危人群的健康意识。
（2）利用各种宣传渠道，广泛宣传高危人群的健康管理政策和措施。
（3）开展针对性的健康讲座，提高高危人群对疾病预防和控制的认知。
3. 早期发现与干预（1）定期对高危人群进行健康体检，及时发现疾病隐患。
（2）对高危人群进行早期干预，降低疾病风险。
（3）建立高危人群健康干预方案，针对个体差异进行个性化干预。
4. 医疗服务与保障（1）优化高危人群医疗服务流程，提高医疗服务质量。
（2）为高危人群提供优惠的医疗服务，减轻患者负担。
（3）加强医患沟通，提高患者满意度。
5. 健康信息管理（1）建立高危人群健康信息管理系统，实现信息共享和高效利用。
（2）定期对高危人群健康信息进行统计分析，为政策制定提供依据。
（3）加强信息安全管理，确保患者隐私。
四、工作措施1. 加强组织领导，明确各部门职责，形成工作合力。
2. 建立健全高危人群健康管理机制，确保工作有序开展。
3. 加强培训，提高工作人员的业务水平和服务能力。
4. 加大宣传力度，提高高危人群的健康管理意识。
5. 加强与相关部门的沟通协作，形成工作合力。
五、预期效果通过本高危人群健康管理工作计划的实施，预计将实现以下目标：1. 高危人群的健康意识明显提高，健康知识普及率显著提升。
慢性病高危人群发现和干预工作方案
竭诚为您提供优质文档/双击可除慢性病高危人群发现和干预工作方案篇一：慢性病高危人群发现与干预工作方案(1)区慢性病高危人群发现与干预工作方案按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我区实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）机关、企事业单位职工每2年1次体检的单位覆盖率达到80%。
（三）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立13（10）个，且逐年递增。
自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（四）社区每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（五）干预人群重点癌症早诊率达到50%。
（六）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
（七）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿的充填率在20XX年基础上，逐年递增30%，符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上。
三、工作内容1.建立慢性病高危人群档案。
依据已建立的居民健康档案，各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记（附件1）。
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表（附件2）。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件3）。
2013高危人群发现与干预工作计划
2013高危人群发现与干预工作计划第一篇：2013高危人群发现与干预工作计划川口社区卫生服务中心2013年高危人群发现与干预工作计划按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我中心实际，特制定本工作方案。
一、工作目标加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）在我中心设立健康指标自助检测点，自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（三）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（四）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容1.依据已建立的居民健康档案，我中心以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，采用有关指标定期进行效果评价。
4.开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动宣传，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。
高危人群年度工作计划
高危人群年度工作计划一、引言高危人群是指由于某种特定的原因，处于患病风险较大的一群人，他们需要特别的关注和帮助。
高危人群包括了老年人、慢性病患者、残疾人、贫困人口等一系列群体。
针对这些高危人群，我们需要制定一份年度工作计划，以保障他们的健康和福祉。
二、目标我们的目标是通过各种方式和手段，提供全面的关怀和服务，让高危人群得到充分的保障和帮助，提高他们的生活质量和健康水平。
三、任务1. 健康教育针对高危人群的特点和需求，制定相应的健康教育方案，通过宣传、教育和培训活动，帮助他们了解疾病的防治知识，培养健康的生活方式和行为习惯，提高自我保健能力。
2. 定期体检组织定期的健康体检活动，以发现和预防潜在的健康问题，及时干预和治疗，提高高危人群的生活质量和健康水平。
3. 医疗卫生服务加强对高危人群的医疗卫生服务，提供全方位的医疗保健和康复服务，包括就诊指导、医疗费用补助、康复护理等。
4. 精神抚慰针对高危人群中心理健康问题，组织心理咨询、心理疏导、心理抚慰等活动，帮助他们缓解心理压力，调整心态，树立信心，保持良好的心理健康状态。
5. 社会关怀加强对高危人群的社会关怀服务，包括陪伴关怀、温暖关怀、法律援助等，让他们在生活中感到有尊严、有尊重，并获得社会的支持和帮助。
6. 慈善救助组织慈善救助活动，为高危人群提供物资帮助、资金援助、医疗救助等，满足他们在生活中的基本需求，提高他们的生活质量和福祉。
四、工作计划（1）开展定期的健康知识宣传活动，包括健康讲座、健康咨询等，提高高危人群的健康意识和健康知识水平。
（2）建立健康教育志愿者团队，开展入户健康宣传和培训，让健康知识深入到高危人群的生活中。
（3）组织在线健康教育课程，利用互联网的优势，覆盖更多的高危人群，提供更加便捷的健康教育服务。
2. 定期体检（1）联合医疗机构，组织定期的健康体检活动，为高危人群提供免费或者优惠的体检服务。
（2）建立健康档案，追踪高危人群的健康状况，及时发现问题，采取相应的干预措施。
高危人群干预工作指导方案
附件：高危行为干预工作指导方案（试行）为贯彻落实《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》及《卫生部办公厅关于在各级疾病预防控制中心（卫生防疫站）建立高危人群干预工作队的通知》精神，指导各地开展高危行为干预工作，重点控制艾滋病经性途径传播，特制订本方案。
一、实施原则（一）实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合；（二）组建专业队伍与动员社会力量共同参与相结合；（三）总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合。
二、职责任务（一）各级卫生行政部门负责领导本行政区域高危行为干预工作，掌握工作进展情况，提供政策和经费支持。
（二）各级疾病预防控制机构负责制定工作计划和组织实施高危行为干预工作。
中国疾病预防控制中心负责组织全国高危人群干预工作队的师资培训；收集、报告实施进展情况，组织经验交流和推广活动；对全国高危行为干预工作提供技术指导。
省级、地（市）级疾病预防控制中心高危人群干预工作队在同级卫生行政部门领导下，制定本辖区高危行为干预工作实施计划及经费预算；实施高危行为干预工作，并以项目管理方式组织和动员有关部门、社区、社团和社会力量参与高危行为干预工作；培训与指导下级高危人群干预工作队开展工作；收集、报告本辖区高危行为干预工作信息，组织经验交流；对下级开展的高危行为干预工作进行督导和评估。
县（区）级疾病预防控制机构高危人群干预工作队在当地卫生行政部门领导下，制定本地高危行为干预工作实施计划，组织实施高危行为干预项目；动员、培训和支持其它有关部门、社区、社团等社会力量开展高危行为干预工作，并进行检查指导；建立健全信息收集、交流和报告制度，及时收集、统计、分析和上报本辖区干预工作信息。
三、具体措施（一）分析现状高危人群干预工作队在开展工作前，应首先调查了解当地艾滋病、性病流行特征及危险因素；当地高危行为的种类、存在方式和规模；高危场所的种类、数量与分布；高危人群的特点、数量与分布；性病诊疗（妇女保健）服务医疗机构的数量、分布和服务质量；参与高危行为干预工作的有关部门情况；经过动员可参与艾滋病防治工作的非政府组织和社会力量；现有人力、物力和经费等资源与落实干预任务之间存在的差距等。
卫生院高危儿年度工作计划
卫生院高危儿年度工作计划一、背景介绍卫生院作为基层医疗机构，承担着保障群众健康的重要责任。
其中高危儿的防护和治疗更是医院工作的重中之重。
高危儿是指出生时、围生期及新生儿期内发生问题，可能导致死亡、发育迟缓、缺陷、残疾等不良后果的儿童。
对于高危儿的诊断和治疗需要全方位的协作和专业知识，因此，卫生院高危儿年度工作计划是保障高危儿健康的关键。
二、工作目标1. 提高高危儿的康复率和生存率2. 降低高危儿出现并发症的概率3. 建立高危儿健康档案，为其提供更完善的健康管理服务4. 提高医护人员对高危儿的诊断和治疗水平5. 提高社会对高危儿的关注和保障三、工作内容1. 建立高危儿健康档案为了更好地了解每位高危儿的健康状况，我们将建立高危儿健康档案，详细记录高危儿的基本信息、家庭情况、疾病史、治疗方案等内容，为其提供更全面的健康管理服务。
2. 定期进行健康评估和随访我们将对高危儿进行定期的健康评估和随访，及时发现问题并给予有效的治疗和康复指导，确保高危儿的健康状况得到有效管理。
3. 提高医护人员的专业水平针对高危儿的特殊情况和需求，我们将组织医护人员进行专业知识的培训和学习，提高他们对高危儿的诊断和治疗水平，更好地服务于高危儿群体。
4. 加强高危儿家庭的健康教育高危儿的家庭承担着重要的护理和康复工作，我们将加强对高危儿家庭的健康教育，提高他们的护理意识和能力，使高危儿在家庭中得到更好的关怀和照顾。
5. 增加高危儿康复设施和服务为了提高高危儿的康复率，我们将增加高危儿康复设施和服务，为高危儿提供更丰富的康复手段和康复服务。
6. 加强社会宣传和关怀我们将组织各种形式的社会宣传和关怀活动，增加公众对高危儿的关注和保障力度，为高危儿建立更加包容的社会环境。
四、工作措施1. 制定年度工作计划和细化工作方案我们将制定年度工作计划和具体的细化工作方案，明确工作目标、内容和实施步骤，确保工作的有序进行。
2. 成立高危儿管理团队我们将成立高危儿管理团队，负责统筹协调高危儿工作，明确责任分工和工作任务，确保各项工作得到有效推进。
XXX社区重点人群高危行为干预实施方案
XXX社区重点人群高危行为干预实施方案为探索以政府领导，部门各负其责、卫生指导、全社会共同参与的治安防控网络并使之实质性运转，推动我社区开展治安高危行为综合干预工作，结合我社区目前治安防治工作现状，努力提高高危行为干预工作的覆盖面、覆盖频率，提高干预对象的治安防治知识和危险意识，减少高危行为发生，特制订本工作方案。
一、实施原则1、实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合的原则；2、组建专业队伍与动员社会力量共同参与相结合的原则；3、总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合，坚持可持续发展原则。
二、工作目标通过对治安重点人群进行广泛持续的法制教育和行为干预，提高其法律知识水平，促进其行为改变，达到预防和控制的目的。
1、掌握本社区各人群的治安状况及高危人群情况。
2、掌握本社区重点人群的分布及治安，为制定治安防治策略措施提供依据；3、广泛宣传推广法律知识；4、建立信息员队伍，以便及时准确掌握信息，落实防控措施；5、组建治安巡防队伍，长期开展治安巡防，营造全社会共同参与的治安巡防氛围，提高目标人群的治安意识，保证干预工作可持续性发展。
三、工作步骤1、成立社区治安高危行为工作领导小组。
由社区主任主管，由社区卫生服务中心、流动人口管理负责人等联合开展工作。
2、公共场所宣传干预：（1）成立巡防队。
（2）制订重点人群每月一次的相关法律培训制度，使该人群基本知识法律法规知晓率达85%以上。
3、开展外来人员的治安干预，（1）企业、工地等单位有专人负责该工作，建立新上岗人员法律知识培训制度；（2）有效干预措施覆盖当地80％以上的外来人员和外嫁女的法律咨询工作。
4、学校宣传网络的建设：利用现有的网络，结合日常工作，促进法律宣传工作定期开展。
四、策略与活动1、加强协作，充分发挥作用，针对性建立工作制度，确保工作有序进行。
2、加强巡防队伍能力建设，组建治安巡防队伍，开展治安巡防。
同时通过必要的定期培训与指导，提高干预队伍的业务素质。
慢性病高危人群筛查和干预实施方案
慢性病高危人群筛查和干预实施方案慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，根据《全国慢性病预防控制工作规范（试行）》，实际情况，制定本实施方案。
一、目标积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
二、工作内容和要求（一）慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动及主动筛查等方式发现慢性病高危人群。
1、慢性病高危人群标准：满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg; （2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。
2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。
35岁以上人群首诊测血压率达到90％以上。
3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设备，如电子血压计、腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设备，张贴标识和使用说明等。
同时提供相关宣传资料和进行健康指导。
4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服务、宣传活动、自助检测及主动筛查等方式发现慢性病高危人群进行登记。
慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。
（二）慢性病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群发展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。
1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危险因素特征者，应通过健康教育等方式指导其主动定期监测自身指标变化情况。
血压130-139/85-89mmHg 之间者半年测血压一次；男性腰围≥ 90cm、女性腰围≥ 85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 ≤FBG<7.0mmol/L者及血清总胆固醇水平为5.2 ≤ TC<6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半年询问一次吸烟情况。
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川口社区卫生服务中心
2013年高危人群发现与干预工作计划按照《区创建慢性病综合防控示范区实施方案》《全国慢性病预防控制工作规范》的要求，为做好慢性病高危人群发现及干预工作，结合我中心实际，特制定本工作方案。
一、工作目标
加强慢性病高危人群标准的宣传，为慢性病高危人群建立健康档案，掌握慢性病相关的高危人群情况，开展高危人群生活方式干预工作。
二、主要指标
（一）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%以上。
（二）在我中心设立健康指标自助检测点，自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等至少5种检测服务。
（三）每年开展一次主动筛查高危人群工作。
（四）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。
人群体重、腰围、血压知晓率分别达到70%以上。
人群血糖知晓率达到30%以上。
三、工作内容
1.依据已建立的居民健康档案，我中心以35岁以上居民为重点，实行门诊首诊测血压，并动态掌握慢性病高危人群的健康状况，为高危人群建立电子档案，并做好汇总登记
2.动态监测与定期随访。
①对具有一项慢性病高危人群危险因素特征者要就危险因素定期进行指标监测，正常高值血压者半年测血压一次，中心性肥胖者每季度测量体重及腰围一次，空腹血糖异常者及总胆固醇水平异常者每年监测血糖及总胆固醇水平一次，吸烟者每半年询问一次吸烟情况，并填写动态监测表。
②对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压（血糖）、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。
3.开展危险因素控制、干预及效果评价。
按照慢病高危人群标准，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的。