卡介苗接种知情告知书

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儿童疫苗接种告知书

儿童疫苗接种告知书尊敬的家长：为了保障儿童的健康，预防各类传染病的发生和传播，我院特向您发出儿童疫苗接种告知书。

请您务必了解以下内容，并按照规定的时间和方法为您的孩子接种相应的疫苗。

1. 疫苗接种的重要性疫苗接种是预防传染病的最有效手段之一。

通过接种疫苗，可以激活儿童的免疫系统，使其产生对疾病的抵抗力，降低感染风险和疾病的严重程度。

疫苗接种不仅可以保护儿童本身，还可以阻断疾病的传播链，保护整个社区的健康。

2. 儿童疫苗接种计划根据国家卫生健康委员会的相关规定，我院执行的儿童疫苗接种计划包括了常规免疫和补充免疫两部分。

常规免疫包括乙肝疫苗、百白破疫苗、脊灰疫苗、麻疹疫苗、卡介苗等。

补充免疫包括流感疫苗、水痘疫苗、HPV疫苗等。

具体的接种时间和剂次可以参考我院提供的疫苗接种时间表。

3. 疫苗接种的安全性疫苗接种是安全的，经过多年的临床应用证明，疫苗接种是一种安全有效的预防措施。

接种疫苗可能会引起一些短暂的不适反应，如局部红肿、发热等，但这些反应通常是轻微的，且会在几天内自行消失。

极少数情况下可能出现严重过敏反应，但这种情况非常罕见。

4. 疫苗接种的禁忌症儿童在接种疫苗前，应告知医生孩子的过敏史、疾病史和用药情况。

对于存在严重过敏反应史或发热、感染性疾病急性期的儿童，暂时不宜接种疫苗。

具体的禁忌症请咨询医生，以免对孩子的健康造成不良影响。

5. 疫苗接种的注意事项在接种疫苗前，家长应保持良好的心态，尽量减少孩子的紧张和恐惧感。

接种后，应密切观察孩子的反应，如出现异常情况应及时就医。

接种疫苗后，应注意保持接种部位的清洁，尽量避免摩擦和感染。

6. 疫苗接种的费用我院所执行的儿童疫苗接种计划中的常规免疫疫苗是免费接种的，补充免疫疫苗需要自费。

具体的费用标准请参考我院的相关收费规定。

7. 疫苗接种的签字确认为了确保您已经了解并同意接种疫苗的重要性和安全性，我院要求您在接种前签署确认书，表示您已经充分了解疫苗接种的相关知识，并同意接种。

预防接种告知书

预防接种告知书第一篇：预防接种告知书预防接种告知书家长朋友：您好！为了让您的孩子健康的成长，远离传染病的危害，我疾控中心现将新生儿—学龄前儿童应接种疫苗的种类和一些注意事项告知如下：根据国家规定疫苗分为二大类，一类疫苗和二类疫苗。

一类疫苗是指政府免费向公民提供，公民应当依照政府规定到当地预防接种门诊免费接种。

有卡介苗、无Ｃ三联、麻疹疫苗、A群流脑疫苗、5vg乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、白破疫苗、乙脑疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、A+C群流脑、甲肝减毒疫苗。

有价的二类疫苗有灭活甲肝、水痘、乙肝１０vg、麻风腮联合疫苗（6周岁）、安尔宝、23价肺炎球菌多糖、轮状疫苗等。

接种的相关注意事项：乙肝疫苗禁忌症：患有发热、急慢性严重疾病患者及对酵母成份过敏者禁止使用；不良反应：本品很少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。

卡介苗禁忌症：凡患有结核病、急性传染病、肾炎、心脏病、湿疹、免疫缺陷症或其他皮肤病者均不予接种。

不良反应：接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，要防感染，一般8~12周后结痂。

脊髓灰质炎疫苗：禁忌症：发烧、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者忌服。

不良反应：发烧、肛周脓肿、患急性传染病、免疫缺陷症、接受免疫抑制剂治疗者个别人有发烧、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。

注意事项：1、本品系活疫苗，切勿加在的食物内服用。

2、服用疫苗后半小时内不要喂奶。

3、本疫苗必须在现场服用,可用凉开水送服。

无Ｃ百白破疫苗（白破二联）：禁忌症：1、有癫痫、神经系统疾病及抽风史者禁用。

2、急性传染病（包括恢复期）及发热者，暂缓注射；不良反应：个别接种部位有轻度红晕、痒感或有低热，一般不须特殊处理，即行消退。

可用生土豆片贴敷直到消肿为止。

麻疹疫苗（含麻腮、麻风和麻风腮疫苗）禁忌症：患严重疾病、急性或慢性感染、发热或对鸡蛋有过敏史者不得接种。

不良反应：一般无局部反应，在6-10天内，少数儿童可能出现一过性发热反应以及散在皮疹，一般不超过2天可自行缓解，不需特殊处理，必要时可对症治疗。

预防接种疫苗告知书

中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。

但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之一，请你按规定进行疫苗接种。

一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗.按免疫程序接种的免费疫苗：二类疫苗，是由公民自费、自JB接种的疫苗。

二、受种者的权力和义务：1、受种者或其临护人接种疫苗前如实告知：健康状况、既往情况、过敏史、是否有接种禁忌等情况，以便接种人员判断是否适合接种疫苗。

2、受种者或监护人有权了解疫苗的品种、有效期、剂量、作用、禁忌、不良反应及注意事项等内容。

3、受种者接种前接受健康检查。

三、接种禁忌：1、对药物和疫苗及成份过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性病、慢性病急性发作期和发热者。

3、惊厥、癫痫、脑部陶沟和其他进行性神经颗患者。

4、有免疫缺陷和正在使用免疫抑制剂者禁止接种减毒活疫苗。

5、严重的心肝肾疾病、急性传染病、活动性结核病及HlV感染者。

6、孕妇和哺乳期妇女慎用。

7、早产儿、低体重儿根据情况判断是否接种或暂缓接种。

8、具体禁忌请咨询接种医生。

四、接种后注意事项：1、为及时诊治可能发生的疑似预防接种异常反应，接种后请在接种门诊曾观30分钟。

2、注意休息，不要剧烈运动。

3、注射部位保持清洁，以防感染。

以上内容您已了解且同意，请在下面签字。

受种者：监护人签字：年龄：联系电话：医生签字：日期：年月日中心卫生院预防接种告知书（接种单位存根）天花、霍乱、鼠疫、小儿麻痹等传染病曾经吞噬无数人的宝贵生命，令人谈虎色变。

但是通过接种天花疫苗消灭天花，服糖丸消灭小儿麻痹等事实告诉我们：接种疫苗是预防、控制传染病最有效、最经济的方法之•，请你按规定进行疫苗接种。

一、疫苗的分类：根据《疫苗流通和预防接种管理条件》规定，接种疫苗分为两类：一类疫苗,按免疫程序接种的免费疫苗；二类疫苗，是由公民自费、自愿接种的疫苗。

卡介苗预防接种告知书

卡介苗预防接种知情同意书儿童家长或监护人：您好！欢迎您带孩子前来进行预防接种！结核病是由结核杆菌引起的传染病。

缺乏对结核病特异性免疫力的儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。

人体各组织器官均可感染、发生结核病变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗症的严重疾病。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。

公民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种对象】出生3个月以内的婴儿或3个月以上PPD试验阴性的儿童。

【作用】用于预防粟粒性肺结核和结核性脑膜炎。

【禁忌症】①已知对该疫苗的任何成份过敏者；②患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期、发热者；③免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者；④妊娠期妇女；⑤患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；⑥患湿疹或其他皮肤病患者。

【不良反应】少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。

极为罕见反应有诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生卡介苗病。

必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【其他注意事项】接种2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，可形成小溃疡。

可用1%紫药水涂抹以防感染。

8～12周后结痂。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：愿意接种本产品。

受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日电话:____________受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日不愿意接种本产品，理由是:_________________________________________ 受种者姓名:___________ 出生日期:____年__月__日电话:____________受种者/监护人签名:_____________ 签名日期:_____年___月___日大平台卫生院预防接种门诊乙肝疫苗预防接种知情同意书儿童家长或监护人：您好！欢迎您带孩子前来进行预防接种！乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

预防接种告家长通知书

预防接种告家长通知书肇兴镇预防接种告家长通知书儿童家长或监护人:您好～欢迎您带孩子前来进行预防接种。

预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。

依据《疫苗免疫程序》您的孩子出生后需要及时、全程接种以下疫苗。

请您了解疫苗的相关内容。

一、一类疫苗(免费):1、卡介苗(BCG)——预防结核性脑膜炎、粟粒性肺结核;新生儿出生后24小时内接种卡介苗。

2、乙肝疫苗——预防乙型肝炎;0天(出生时)、1、6月龄全程接种3剂次乙肝疫苗。

3、脊灰疫苗(bOPV)——预防小儿麻痹症;出生后2、3、4月龄、4周岁接种脊髓灰质炎疫苗。

4、百白破疫苗 (DPT)——预防百日咳、白喉、破伤风;出生后3、4、5月龄、18-24月龄接种百白破三联疫苗。

5、白破疫苗 (DPT)——预防白喉、破伤风。

满6周岁，接种白破二联疫苗。

6、麻疹、麻风、麻腮风——预防麻疹、腮腺炎、风疹;出生后8月龄、18月龄接种麻类疫苗。

7、乙脑疫苗——预防流行性乙型脑炎;出生后8月龄、2周岁接种乙脑疫苗疫苗。

8、甲型肝炎疫苗——预防甲型肝炎;满18月龄接种甲型肝炎疫苗。

9、A群、A+C群流脑多糖疫苗——预防流行性脑脊髓膜炎;出生后6-18月龄接种两剂次A群流脑疫苗，两针最少间隔3个月;3周岁、6周岁接种A+C群流脑疫苗。

二、二类疫苗(自费):1、水痘疫苗——预防水痘。

2、b型流感嗜血杆菌结合疫苗——预防由 b 型流感嗜血杆菌引起的侵袭性感染(脑膜炎、肺炎、败血症、蜂窝组织炎、关节炎、心包炎、会厌炎等Hib相关疾病)。

、流感疫苗——预防流行性感冒。

34、狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白--预防狂犬病。

三、接种禁忌症:1、发热、腹泻，对药物、血清等有过敏者〈特别是有鸡蛋过敏者〉;2、早产儿低体重(,2500g)或伴有明显先天畸形的新生儿;3、患有急性或心、肝、肾等慢性严重疾病者，或其他皮肤病患者;4、有癫痫、神经系统疾患者及对疫苗过敏者;5、有免疫缺陷症者，在接受免疫抑制剂治疗期间，或使用皮质激素者。

卡介苗接种知情告知书

卡介苗接种知情告知书【疾病知识】结核病是由结核杆菌感染所致的传染病，主要由开放性结核病人咳嗽、打喷嚏及大声说话时通过空气传播。

全身脏器均可感染，以肺结核多见。

被感染的病人会有咳嗽、倦怠、午后发烧、血痰和体重减轻的现象。

小儿患病在早期常没有明显的症状，部分患儿表现为长期不规则低热、食欲不好、消瘦、盗汗、哭闹或反复呼吸道感染。

我国1/3左右的人口已感染了结核杆菌，受感染人数超过4亿，是世界上22个结核病高负担国家之一。

【疫苗知识】卡介苗是一种减毒的活菌疫苗，为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。

一般在结核病病例较多的国家，主新生儿在还没有感染时接种卡介苗，以增强新生儿对结核病的抵抗力。

一般在出生后24小时接种，以降低结核病的发病和死亡，尤其是大大降低粟粒性结核病和结核性脑膜炎的发病率。

卡介苗保护率约在80%。

接种程序为出生时接种一剂。

【注意事项】1、对于有免疫缺陷、恶性疾病（如恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤等）以及应用类固醇、烷化剂、抗代药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者不能接种；正处于发热、患急性传染病或急性传染病病愈不到二周的儿童应推迟接种。

2、疫苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，逐渐形成白色小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，一般8-12周后结痂，一般不需处理，注意局部清洁。

如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱，应及时到医院就诊。

3、接种时请带上儿童预防接种证和本告知书。

接种后请在休息室留观30分钟。

（雨湖区疾病预防控制中心监制）--------------------------------------------------------卡介苗接种知情告知书回执受种者：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以上容，确认是否同意接种，并在签名处签字确认。

一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档B型流感嗜血杆菌-百白破-脊髓灰质炎灭活联合疫苗接种知情告知书（）【疾病知识】B型流感嗜血杆菌（以下简称Hib）和百日咳，都是通过空气飞沫传播的呼吸道传染病，广泛存在于自然界中。

产科乙肝、卡介苗接种通知书

山东省首针乙肝疫苗和卡介苗接种通知书
（家长姓名）：
您好。

首先恭喜生了一个可爱的宝宝！
为了您孩子的健康，根据国家有关规定，应当尽早为孩子接种乙肝疫苗和卡介苗，分别预防乙肝和结核。

在接种疫苗前，需向您核实以下情况：
（1）孩子母亲产前乙肝相关指标检测情况：
乙肝病毒表面抗原（HBsAg）：阳性阴性未查
乙肝病毒e表面抗原（HBeAg）阳性阴性未查
（2）孩子出生孕周周，出生体重千克
（3良好患有疾病：
按照国家及我省有关规定，您的宝宝需要：
在出生24小时内尽早接种乙肝疫苗和卡介苗
在出生24小时内尽早接种乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白和卡介苗
应推迟首针乙肝疫苗接种，原因：
应推迟卡介苗接种，原因：
有禁忌症，不适合接种乙肝疫苗，原因：
有禁忌症，不适合接种卡介苗，原因：
完成接种后，请注意观察您孩子的反应；如有不适，应尽早通知负责接种的大夫。

如您了解以上情况，并同意以上接种建议，请您签字：
祝您的宝宝健康成长！谢谢您的合作！
通知人签字：
五井医院产科接种室（盖章）
年月日。

卡介苗接种知情同意书

卡介苗接种知情同意书接种卡介苗是预防结核病的有效手段，但接种后预防率为98％。

【疫苗性状】为白色疏松体或粉末，复溶后为均匀悬液。

【接种对象】出生三个月以内的婴儿或用5IU PPD试验阴性的儿童。

【接种原则】为了预防结核病，向上述人群推荐接种本产品，根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通预防接种管理条例》，接种本品属第一类，由政府免费提供。

【免疫程序和剂量】儿童出生时接种1剂次，接种剂量0.1ml。

【接种部位和途径】上臂三角肌中部略下处皮内注射。

【接种反应】接种后两周左右，局部可出现红肿侵润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1％龙胆紫涂抹，以防感染。

一般8-12周后结痂，为非常反应。

如有局部淋巴结肿大软化形成脓疱或其他严重反应，需及时与接种单位联系或到医院就诊，进行相应治疗。

【禁忌】患结核病、急性传染病、肾炎、心脏病者；患湿疹或其他皮肤病；患免疫缺陷病症者或使用免疫抑制剂；早产儿、未成熟儿、分娩创伤儿及低出生体重儿等应暂缓接种。

【注意事项】对于各种原因未接种卡介苗的婴儿应及时在三个月内进行补种如未及时补种出现的严重后果由监护人负责，本院已告知。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力、未产生卡痕，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。

受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。

受种方不愿意接种，不必填写以下内容：受种方愿意接种，请阅读下方字体并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年本方认真阅读并理解本知情同意书的内容，愿意接种本产品。

监护人签名：签名日期：年月日受种者/监护人详细地址：受种者/监护人联系电话：接种单位：负责人：。

疫苗接种知情同意书(一类)

卡介苗接种知情同意书【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。

【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。

【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

)、母婴传播和性传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。

体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种后请在现场留观30分钟。

接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。

预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书【疾病简介】百日咳是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。

白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。

破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。

以下各类含百白破成分疫苗预防上述三种疾病1.2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、疼痛、发痒，疲倦、头疼或全身疼痛等。

2.罕见不良反应：局部硬结、过敏性皮疹。

3.极罕见不良反应：过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应。

卡介苗接种知情同意书

卡介苗预防接种告知及知情同意书——预防结核病儿童家长或监护人您好结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病，以肺结核最常见，主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。

临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳嗽、咯血等。

除肺外还可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。

以空气传播为主。

接种卡介苗是预防结核病的有效手段，尤其是对儿童期结核性脑膜炎和粟粒性结核病有明显的预防作用。

【禁忌症】（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。

（4）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

（5）妊娠期妇女。

（6）患湿疹或其他皮肤病患者。

【注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。

（2）对适龄儿童免费接种。

（3）注射免疫球蛋白者，应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。

（4）接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

（5）任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

（6）家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家族病史等。

【接种对象和免疫程序】出生 3 个月以内的婴儿或用 5IU PPD 试验阴性的儿童（PPD 试验后 48～72 小时局部硬结在 5mm 以下者为阴性）。

出生时接种 1 剂次，于上臂外侧三角肌中部略下处皮内注射0.lml。

出生时未接种时的补种原则为：3 月龄以下的儿童可直接补种，3 月龄～3 岁的儿童对结核菌素试验（PPD）阴性者可补种，4 岁以上儿童（含 4 岁）不予补种。

已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成也不再予以补种。

【不良反应】少数人在接种后2周左右，局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，一般8～ 12周后结痂。

免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书(2019年版 40齐全)可编辑

XX省免疫规划疫苗接种知情告知书和非免疫规划疫苗接种知情同意书（2019年版）1.XX省皮内注射用卡介苗接种知情告知书2.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情告知书3.XX省口服I型III型脊髓灰质炎减毒活疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情告知书4.XX省吸附无细胞百白破联合疫苗接种知情告知书5.XX省吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情告知书6.XX省麻疹风疹联合减毒活疫苗、麻腮风联合减毒活疫苗接种知情告知书7.XX省A群脑膜炎球菌多糖疫苗、A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情告知书8.XX省乙型脑炎减毒活疫苗接种知情告知书9.XX省冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情告知书10.XX省钩端螺旋体疫苗接种知情告知书11.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情告知书12.XX省皮上划痕人用炭疽活疫苗接种知情告知书13.XX省重组乙型肝炎疫苗接种知情同意书14.XX省甲型乙型肝炎联合疫苗接种知情同意书15.XX省甲型肝炎灭活疫苗接种知情同意书16.XX省脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书17.XX省无细胞百白破b型流感嗜血杆菌联合疫苗接种知情同意书18.XX省吸附无细胞百白破灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书19.XX省b型流感嗜血杆菌结合疫苗接种知情同意书20.XX省A群C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书21.XX省AC群脑膜炎球菌（结合）b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意书22.XX省ACYW135群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书23.XX省麻腮风联合减毒活疫苗接种知情同意书24.XX省腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书25.XX省乙型脑炎灭活疫苗接种知情同意书26.XX省吸附破伤风疫苗接种知情同意书27.XX省水痘减毒活疫苗接种知情同意书28.XX省23价肺炎球菌多糖疫苗接种知情同意书29.XX省13价肺炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书30.XX省流感疫苗接种知情同意书31.XX省口服轮状病毒活疫苗、口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗接种知情同意书232.XX省重组戊型肝炎疫苗接种知情同意书33.XX省人用狂犬病疫苗接种知情同意书34.XX省肠道病毒71型灭活疫苗接种知情同意书35.XX省人乳头瘤病毒疫苗接种知情同意书36.XX省双价肾综合征出血热灭活疫苗接种知情同意书37.XX省伤寒Vi多糖疫苗接种知情同意书38.XX省重组B亚单位/菌体霍乱疫苗接种知情同意书39.XX省森林脑炎灭活疫苗接种知情同意书40.XX省黄热减毒活疫苗接种知情同意书3附件1 2019版XX省免疫规划疫苗接种知情告知书皮内注射用卡介苗受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第六条：居住在中国境内的居民，依法享有接种免疫规划疫苗的权利，履行接种免疫规划疫苗的义务。

《一类疫苗告知书》

《一类疫苗告知书》类疫苗预防接种告知书尊敬的家长：您好，欢迎您带孩子前来进行预防接种。

预防接种是预防传染病最经济、最有效、最方便的手段，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。

目前国家对儿童免费接种的疫苗有11种疫苗：卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗、无细胞百白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、乙脑疫苗、a群流脑疫苗、a+c群流脑疫苗、甲肝疫苗和白破疫苗，可以预防12种传染病：结核病、乙型肝炎、脊髓灰质炎（小儿麻痹）、白喉、百日咳、破伤风、麻疹、风疹、腮腺炎、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎和甲型肝炎。

为保证您的孩子及时接受预防接种，请您注意以下事项：一、请按预防接种通知或预约日期携带接种证及时到指定地点让您的孩子接受预防接种，儿童接受预防接种时，须出示预防接种证并办理登记入册手续。

二、预防接种前，您应向接种人员提供孩子近期的健康状况。

如果您的孩子身体不适或患有急慢性疾病、严重营养不良，有发热、腹泻、过敏史或变态反应史，有免疫功能缺陷、近期使用过丙种球蛋白或免疫抑制剂等情况，请在接种前向接种人员说明，由接种人员提出医学建议，供您决定是否接种或暂缓接种参考。

三、为避免罕见的急性过敏反应所致的严重危害，请您的孩子接种后在接种场所观察15-30分钟，无特殊情况后方可离开。

极个别儿童在预防接种后有时会出现轻微低烧、接种部位红肿、硬结、疼痛等反应，一般不需任何处理，可自行缓解。

如发现高热不退、全身皮疹或其他异常反应者需及时到医院诊治，并将反应情况告知预防接种单位。

四、我县使用全省统一的《儿童预防接种证》，您的孩子须凭此证办理入托、入园和入学手续，请妥善保管此证，以便查验。

五、为进一步规范接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，在全县范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度，本告知书详细列出各种疫苗及所针对疾病信息介绍、注意事项等内容。

请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，及接种人员的口头告知内容，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，知情自愿接种一类（免费）疫苗，并在告知书上签名，方可接种。

预防接种知情同意书

预防接种知情同意书儿童家长：为了保证预防接种安全，接种对象／监护人必须首先知晓有关的注意事项。

以下是预防接种前、预防接种后的注意事项和本次接种的疫苗，在每次接种时应进行对照，如果有符合本告知书注意事项内容，或有其他本告知书未提及但接种对象／监护人认为有可能影响接种安全的情况，必须事先告诉医生。

一、有以下情况者不宜接种1、有严重心肝肾疾病或结核病患者。

2、神经系统疾病患者，如癫痫、脑发育不全。

3、重度营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷者。

4、有哮喘、荨麻疹等过敏体质者5、发热>37.5℃以上者6、每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊髓灰质炎糖丸疫苗。

7、对鸡蛋过敏者，不得接种麻疹、麻风、麻腮、麻腮风、流感等疫苗。

8、接种部位有严重皮炎、牛皮癣、湿疹及化脓性皮肤病。

9、罹患各种疫苗说明书中规定的禁忌症者。

二、接种须知1、每次接种前请家长注意观察孩子的健康状况，测量体温，并携带《预防接种证》。

2、儿童在2-5月龄时需要服用糖丸炎疫苗，请家长自备两个小勺子便于糖丸的服用。

3、服糖丸前后半小时内不能进热食、热水（包括母乳）等有温度的饮食。

4、接种疫苗后请在现场留观半小时，无特殊情况后方可离开。

5、预防接种后，应多休息、多饮开水，注意卫生，24小时内不能洗澡，以防局部感染。

6、接种疫苗后，均有可能出现发热、接种部位红肿、硬结，等反应，除对症处理外，还应及时告知预防接种单位医生做好相关记录。

7、极个别人可能会出现极罕见的急性过敏、皮疹、高热（>38.5）或持续发热数日等其他异常反应，应及时去医院就诊，以防延误病情。

三、本次预防接种的疫苗姓名：性别：年龄：接种疫苗：□乙肝疫苗□麻风疫苗□卡介苗□百白破苗□麻腮风苗□Ａ＋Ｃ群流脑□脊灰疫苗□麻疹疫苗□Ａ群减毒疫常苗□水痘疫苗□流感疫苗□乙脑减毒疫苗□Ｂ型流感嗜血杆菌疫苗□甲肝减毒疫苗□□□白破二联疫苗医生：家长：护士：年月日。

卡介苗接种告知书

卡介苗（BCG）告知书
一、接种禁忌症
1、免疫缺陷病，或因恶性疾病而至免疫应答反应抑制，或使用皮质激素者。

2、早产、难产或伴有明显先天畸形的新生儿。

3、发热腹泻，凡患有结核病、急性传染病心肝、肾等慢性疾病，湿疹或其他皮肤病患者，神经系统疾病及对预防接种有过敏反应者。

二、接种注意事项
接种后在接种单位停留30分钟，观察孩子的反应情况，无异常后离开。

三、接种后可能出现的反应
1、接种卡介苗后一般不会引起发热等全身反应。

注射后2周左右会出现红肿和硬块，逐渐形成白色的小脓疱，可自行吸收或穿破表皮形成浅表溃疡，直径一般不超过0.5厘米，然后逐渐结痂，痂皮脱落后留下一个永久性瘢痕，整个反应时间持续2-3个月，禁止热敷、挤压和包扎。

2、接种部位发生严重的感染或三个月后接种处仍流脓不止等情况，请及时和医生取得联系，进行及时处理，以免延误。

预防接种告知制度(书)1

预防接种告知书儿童家长或监护人：您好！欢迎您带孩子前来进行预防接种。

预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。

《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》都明确规定：国家实行有计划的预防接种制度。

国家对儿童实行预防接种证制度。

为了保护儿童健康，请家长协助做好您孩子的每次预防接种。

一.疫苗分为两类：一类疫苗包括卡介苗、乙肝疫苗、小儿麻痹糖丸、百白破疫苗、麻疹疫苗（含麻疹成份的联合疫苗）、白破二联疫苗、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、A＋C群流脑疫苗、甲肝疫苗，该类疫苗免费供应，要求每位儿童如果没有禁忌，均必须注射；一类疫苗外的其它疫苗均为二类疫苗，二类疫苗费用由受种者自己承担，接种遵循知情、自费、自愿、安全、有效的原则。

上述疫苗的免疫程序及其可预防的疾病如下：（接种证）给你的孩子接种国家免疫规划疫苗是我们和你共同责任，请你配合我们做好你孩子的预防接种工作。

为保证你的孩子及时接受预防接种，请你注意以下事项：二.预防接种证是您的孩子依法接受预防接种的凭证。

在你的孩子出生后1个月内。

您应当到居住地承担预防接种工作的接种单位为其办理预防接种证。

未按时建立预防接种证或预防接种证遗失者应及时到接种单位补办。

您的孩子迁（寄）居外地，要到原接种单位办理迁出手续，并持本证及时到迁入地的预防接种单位办理登记。

以便继续接受预防接种服务。

三.种通知或预约日期携带本证及时到指定地点让您的孩子及时预防接种，儿童接受预防接种时，须出示预防接种证并办理登记入册手续四.每次接种前家长或监护人要注意观察孩子的健康状况并如实向医生反映，配合医生开展接种前禁忌征筛查，如果孩子正在感冒、发烧或感觉身体不舒服，都要推迟接种，如果孩子属于过敏体质，或患有心、肝、肾等严重疾病，则不能接种疫苗，如果孩子属免疫缺陷或功能低下，则不能接种减毒活疫苗，请在接种前向接种人员说明，由接种人员提出医学建议，供您决定是否接种或暂缓接种参考。

疫苗接种知情告知书

疫苗接种知情告知书 SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-及时接种疫苗，保护儿童身体健康--长沙市疾病预防控制中心告新生儿家长书各位家长：预防接种是控制消灭传染病的有效措施。

婴儿出生后，体内由母亲传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。

因此，必须适时的给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。

根据《中华人民共和国传染病防治法》规定：“国家实行有计划的预防接种制度；对儿童实行预防接种证制度”。

长沙市辖区内六区、三县（市）医院出生的新生儿在出生医院即可办理预防接种证。

如因特殊情况未能及时办理，家长务必在孩子出生1个月内，带上医院接种疫苗记录到就近的预防接种门诊办理接种证。

作为儿童接种疫苗的凭证，预防接种证是儿童入托、入学及成长后出国必须的健康证明，国家明文规定托幼机构和学校在儿童入托、入学前应查验预防接种证，儿童家长一定要妥善保管预防接种证，一旦遗失，请及时到孩子预防接种的门诊补办。

为进一步规范全市接种程序，保证免疫规划工作质量，保障受种者或其监护人的知情权，长沙市范围内实行疫苗接种“一苗一剂次一告知”制度。

本告知书详细列出了各种疫苗及所针对疾病信息介绍、接种程序、注意事项等内容。

请儿童家长或其监护人在接种每种疫苗每一剂次前，仔细阅读本告知书中相关疫苗接种信息，确定孩子有无相关疫苗接种禁忌症，自愿选择接种一类（免费）或二类（自费）疫苗，并在相应回执上签字，凭本告知书和接种证方可接种。

请注意保存本告知书，谢谢！及时带您的孩子接种疫苗，为宝宝筑起坚固的健康长城。

长沙市免疫规划全体工作人员将与您一道，共同为宝宝的健康撑起一片蔚蓝天！长沙市疾病预防控制中心长沙市预防接种告知书发放登记受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日长沙市疾病预防控制中心监制长沙市预防接种告知书发放回执受种者姓名：性别：男（）女（）出生日期：年月日监护人姓名：联系方式：现住址：区（县、市）街道（乡镇）居委会（村）路（组）号原籍：省市县请家长接种前仔细阅读本告知书中的相关内容，自愿选择接种一类或二类疫苗并在相应知情告知书上签字，接种时须凭本告知书和接种证方可接种，请注意保存，谢谢！家长签字：发放日期：年月日供预防接种门诊存档目录第一部分常见问题与解答问1：小孩为什么要打预防针？实施预防接种是根据国家有关法律法规，为控制乃至消灭相应传染病，保障儿童身体健康最有效、最经济的预防手段。

疫苗接种政策告知书

白破苗
6周岁
麻风疫苗（麻疹疫苗）
8月龄
麻腮风疫苗（麻腮疫苗、麻疹疫苗）
18-24月龄
乙脑减毒活疫苗
8月龄，2周岁
A群流脑疫苗
6-18月龄
第1、2剂次间隔3个月。
A+C流脑疫苗
3周岁，6周岁
2剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月。
甲肝减毒活疫苗
18月龄
儿童家长（监护人）注意事项
疫苗接种告知书
免费疫苗即乙肝疫苗、卡介苗、脊灰（糖丸）疫苗、无细胞百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗、麻腮风疫苗、乙脑减毒疫苗、A群流脑疫苗、A+C流脑疫苗、甲肝疫苗。可以预防结核病、乙型肝炎、小儿麻痹症、百日咳、白喉、破伤风、流行性脑脊髓膜炎、麻疹、风疹、腮腺炎、乙型脑炎、甲型肝炎12种常见传染病。对以上14种免费疫苗，凡于2008年4月1日以后，达到国家免疫接种程序（见下表）规定的接种对象年龄组儿童，均实行免费接种，不收取任何费用。
3）、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活病毒疫苗。
4）、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。
5）、凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等疾患不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗、百日咳疫苗。
6）、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。
为保证疫苗接种的安全有效，儿童在接种疫苗前，家长应当向接种门诊医生如实反映孩子的年龄、近期健康状况、既往接种史和反应史，孩子及家庭成员的过敏史和患病史。
疫苗
接种对象月（年）龄
备注
乙肝疫苗
0、1、6月龄
出生后24小时内接种第一剂次，第1、2剂次间隔≥28天。
卡介苗
出生时