口腔正畸治疗要点1

作者单位: 100081 北京大学口腔医学院·口腔医院正畸科

通讯作者: 傅民魁, Email: fuminkui @ 263. net, 电话: 0102

·讲座·

口腔正畸治疗要点Ⅰ.

正畸治疗的诊断分析与矫治设计

李巍然傅民魁

【编者按】口腔正畸治疗的诊断分析、矫治设计以及治疗的基本理论和技能是十分重要的。

各种不同的矫治技术,不论是方丝弓矫治技术、直丝弓矫治技术,还是多曲方丝弓矫治技术,虽然各

有特点,但都建立在相同的矫治基础上,如矫治中的支抗设计和矫治牙移动的控制等方面。而要取

得矫治成功,必须能掌握和应用这些基本内容。即将陆续发表的口腔正畸系列讲座主要介绍这些

方面的内容。讲座的作者都是具有丰富的教学、临床经验的医师,希望能给读者带来裨益。

随着口腔正畸固定矫治技术在我国逐渐推广应用, 自20世纪80年代开始,我国的口腔正畸事业得到迅速发展,正畸医师的矫治水平不断提高。近年来,各种新型矫治技术及矫治器先后引入中国,使许多正畸医师更热衷于追求新的矫治技术或矫治器,而忽略了正畸矫治中最根本的理论问题。但是若要成功地矫治错畸形,任何矫治技术和矫治器都离不开正确的诊断分析和矫治设计。正确的矫治计划和目标是成功矫治错畸形的关键。正确的治疗计划来自医师对错患者资料的综合分析。然而在患者资料的采集和分析中,许多环节易被忽视,从而影响治疗效果。

一、关注问诊

1. 患者主诉:了解患者的主诉,即患者所关心的错表现,是正畸治疗顺利进行的关键。正畸医师往往更加关注错畸形的临床表现,而忽视了患者的主诉,忽视了与患者良好地沟通,从而导致医患矛盾并影响治疗的顺利进行。

2. 患者的健康状况:一些疾病会影响正畸矫治的顺利进行,如癫痫、糖尿病以及心脏瓣膜疾病等,均需要在良好的药物控制下,才能开始正畸治疗。骨性错常有遗传倾向,了解家族中相同的错表现情况,对患者错畸形的矫治设计和预后是十分重要的。另外,口腔不良习惯会导致不同的错畸形。如果医师在矫治设计中忽视了破除不良习惯,将会导致矫治的失败或矫治后错畸形的快速复发。前牙开的患者应注意是否有不良舌习惯或颞下颌关节疾病,才能确定相应的矫治方法。对于存在不良习惯的患者,应在矫治设计中考虑破除口腔不良习惯,这是成功治疗由不良习惯引起错畸形的重要因素。而对于存在关节疾病的患者,如骨关节病的开患者,因其通常在青春期表现出症状并加重,但随着生长发育的停止而稳定,所以一般需要观察,待生长停止或减弱后再开始治疗。

二、关注颌面检查

正畸医师可以通过颌面检查获得大量的错信息。所以颌面检查应该全面而系统,不仅要重视牙畸形的临

床表现,还应注意颌骨及面部的情况。

1. 牙情况的检查: 牙畸形通常是正畸医师最关注的。牙检查应包括牙齿排列及重要的错位情况;牙弓中线

情况;覆覆盖情况,尖牙及磨牙关系;牙弓形态;牙槽突丰满程度及牙齿的健康状况(牙齿的形态、数目及大小异常,钙化异常)等。

(1)牙齿的健康状况:牙齿的健康情况不应被忽视,矫治设计中一般要尽量考虑保留钙化或形态、发育异常的牙齿。对于减数设计的患者,则应更多地考虑拔除异常的牙齿,如可考虑拔除锥形且牙根较短的侧切牙,以避免

拔除其他相对健康的牙齿。对于需要保留的异常牙齿,则要考虑在矫治中或矫治后,进行改形、调及冠修复等治疗。

(2)牙弓的中线情况: 对于上下牙弓中线不一致的情况,应进一步检查确认中线偏斜的量,有无干扰或功能因素。中线问题来源于上颌或下颌牙弓及是否由于颌骨的异常造成,这对进一步确立矫治计划是十分重要的。对于不同原因造成的牙弓中线不一致,矫治设计不同。干扰和功能因素造成的中线不一致,常在牙列排齐及干扰去除后得以解决。牙齿错位萌出导致的较大量的中线不调,一般需要通过不对称拔牙解决。而颌骨不对称造成的中线不一致很难单独通过正畸方法解决,常需配合正颌外科手术。

(3)齿槽的丰满度:在矫治设计中不应忽视齿槽的丰满度,尤其应关注齿槽丰满度差的患者,因为凹陷的齿槽会限制牙齿的移动。过度扩展或内收齿槽凹陷患者的牙弓,常造成牙槽骨和牙龈的退缩及牙根的暴露。对于齿槽凹陷的患者,在矫治设计时应适当地考虑邻面去釉、适当部位拔牙等措施,以避免过度唇倾或舌倾牙齿。(4)牙齿的协调性: 约5%的患者存在上下颌之间的牙量不调,如常见的上颌侧切牙及第二前磨牙过小、上下前牙的过大牙和融合牙等,都会影响颌间牙量的协调。颌间牙量的显著不调,常会影响治疗后良好的尖牙和磨牙关系及正常覆盖的建立。通过Bolton指数分析,发现存在异常的部位,并在正畸矫治设计时考虑颌间牙量不调的因素。通过选择拔除不同的牙齿或适量的邻面去釉,协调颌间牙量关系,从而获得良好的矫治效果。

(5)牙周组织的健康:对于成年患者,牙周组织的健康状况不应忽视。牙龈组织有无增生、退缩,牙槽骨有无吸收及牙槽骨高度等都应考虑。存在牙周问题的患者应先进行系统的牙周治疗,再考虑开始正畸。

2. 面型检查:患者的正侧面形态,包括面部对称性、面部高度、唇间关系、唇齿关系以及唇的厚薄、唇功能等面部检查,对于制定正确的矫治计划是必不可少的。对于牙表现相同但面部形态不同的患者,矫正设计的差异较大。

(1)面部对称性:人体结构并非严格对称,但不对称超出一定范围即能被直观发觉。在正畸设计中最需要关注的是颏部的偏斜。因为有一些颏部偏斜可随着错畸形的矫治得到纠正,如干扰造成的下颌偏斜。还有一些颏部偏斜却会随着生长发育而加重,如下颌骨生长不对称的患者,常常在正畸治疗过程中表现出偏斜逐渐加重,这类患者不能通过正畸治疗解决偏斜,需要进行正颌外科2正畸联合治疗。所以在检查中应注意患者下颌息止位时颏部的偏斜情况,找出面部不对称的机制。通常情况下,功能因素导致的下颌偏斜,在下颌息止位时颏部不偏斜;而骨性的颏部偏斜在下颌息止位时仍表现出下颌偏斜。

(2)侧貌及唇关系的检查:侧貌的突缩情况在拔牙设计中起着重要的作用,审美平面常用来评价侧貌及唇关系。为了保证治疗后患者具有良好的面型,侧貌较突的边缘患者常需拔除4颗第二前磨牙,而侧貌较直或凹陷的患者则需扩弓排齐;若牙列拥挤较严重,侧貌较突者常需拔除4颗第一前磨牙,并需配合较强的支抗设计,而侧貌

较直或凹陷的患者则需拔除4颗第二前磨牙。拔牙设计通常会改善唇齿关系和唇间关系,但是对于唇功能不良或唇短缩、外翻的患者,不能仅靠拔牙或矫治来改善症状,还需要患者进行唇肌功能的训练。同时,在诊断分析中需要了解患者唇的厚薄。一般情况下,较薄的唇随着牙齿的唇舌向移动变化显著,对面型影响较大。所以,在矫治设计中确定拔牙与否和拔牙的位置,需要参考唇的形态及厚度。

三、关注X线影像分析

X线检查是错畸形诊断分析和治疗设计中重要的辅助手段。正畸诊断中常用的X线检查有牙齿根尖片、曲面断层X线片、X线头颅侧位片。对于存在面部偏斜或不对称的患者,还需拍摄头颅后前位片。对于存在埋伏牙或唇腭裂的患者,口腔局部CT有助于明确诊断。对于存在颞下颌关节症状的患者,需要加拍关节片以判断关节间隙及关节骨面有无破坏等。

X线头影测量可以提供许多错信息,如颌骨形态及关系、牙轴情况、面部生长方向等错畸形的深层机制。X 线头影测量的项目很多,常用的分析方法也较多。在X线头影测量分析中无论使用哪种方法,对测量项目的结果均应综合分析,不能仅依据某项测量结果得出结论。在矫治计划的制定中,颌凸角、面角、上齿槽座角、下齿槽座角等可以作为颌骨间异常关系的诊断参考。上下切牙角结合上下切牙的凸距(Ui2NA, L i2NB)可以帮助确定上下切牙的位置;下颌平面角、下面高/全面高及后前面高比可以

辅助诊断面部的垂直向关系。这些测量项目的结果在矫治设计中,对于决定拔牙与否和拔牙部位是十分关键的。