14.表1 山东省__年度入托、入学儿童预防接种情况登记表

预防接种登记表

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

表七-1

市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班

单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；

2、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

4、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

5、复验情况栏根据“福州市入托入学儿童补证/补种挨饿单”填别1、2分别表示“已补、未补”。

入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（通用）

表七-2

报告单位（盖章）：

报告人：

注：本表为通用汇总表，此表由托幼机构、学校填写，一式二份，一份留底。一份报当地卫生院或疾病预防控制机构。各卫生院将辖区托幼机构、学校的上报的汇总表汇总后逐级上报至县（市、区）疾病预防控制机构。

入托入学儿童免疫预防接种漏种补种通知

项无接种证儿童入托入学时漏种疫苗及补种情况卡介苗乙肝疫苗 “脊灰”疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风甲疫苗 A群流脑 A+C流脑肝疫苗 1 2 1 2 1 2 补
目补种补证
卡
1针 2针 3针
1
2
3 加强
1
2
3 加强
注：上表打“√”的项目表示无预防接种证或需要补种的疫苗剂次。
目
卡
1针 2针 3针补种补证
1
2
Βιβλιοθήκη Baidu
3 加强
1
2
3 加强
注：上表打“√”的项目表示无预防接种证或需要补种的疫苗剂次。
查验单位：时间：201 同意：不同意：家长签名：年月日
（签章）
如果同意，请在同意后面打“√”如果不同意，请在不同意后面打“√”。
入托入学儿童免疫预防接种漏种/补种通知
同学家长/监护人经查实，该学生无预防接种证□，漏种疫苗□（见下表），请您在接到本通知后10日内带到补种疫苗□，补办预防接种证（卡）□
查验单位：时间：201 同意：不同意：家长签名：年月日
（签章）
如果同意，请在同意后面打“√”如果不同意，请在不同意后面打“√”。
入托入学儿童免疫预防接种漏种/补种通知
同学家长/监护人经查实，该学生无预防接种证□，漏种疫苗□（见下表），请您在接到本通知后10日内带到补种疫苗□，补办预防接种证（卡）□

入托、入学儿童预防接种情况查验证明【范本模板】

附件1：

入托、入学儿童预防接种情况查验证明

儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：

家长姓名联系电话住址：

经查验预防接种记录,查验意见如下：

①（)该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种.

②（）该儿童按照免疫程序尚未完成以下疫苗和剂次的接种，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位完成疫苗补种工作，并在补种完成后再次查验预防接种证和查验证明.

③（）该儿童因接种禁忌，未按照免疫程序完成疫苗接种，建议暂不补种疫苗。

表：儿童未完成接种的疫苗和剂次登记表

备注：

1、对于①全程接种，或③未全程接种但因接种禁忌暂不补种疫苗儿童，填写一联由家长交学校.

2、对于②未全程接种需补种的儿童，填写两联,一联由家长交学校查验；另一联作为疫苗补种凭证，并在完成补种后交学校再次查验.

查验人：查验日期：查验单位(盖章）：

儿童入托、入学查验预防接种情况审核报告(修改)

儿童入托、入学查验预防接种情况审核报告

儿童姓名性别出生日期年月日接种证号

家长姓名联系电话住址

接种卡片：有

接种证：有

经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种"中选择一项打“√”

①（ )该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗补种.

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（ )该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

备注：

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。

2、对于②需要补种的儿童，填写两联.一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期: 审核单位（盖章）:

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表

查验人：查验日期：年月日

儿童预防接种证

查验登记表

XXXXX幼儿园

填表说明

1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：

附件3：

疫苗补种通知-反馈二联单

同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；

补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它

疫苗补种通知-反馈二联单

尊敬的同学家长，您好：

我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！

托幼机构（学校名称）（盖章）

注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）

附件4：预防接种情况登记表（年度）

注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，

补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

江西省入托（园）、入学儿童查验预防接种证查验情况登记汇总表
填报单位：（盖章）年级班填报日期：年月日
接编号儿童姓名性别出生日期有无家长联系电需补卡话种介苗
种
记
录
白百白破疫苗麻疹（含流脑（含A+C流破脊髓灰质炎疫苗（含无细胞百麻风、麻乙肝疫苗脑）疫白破）风腮）苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 4
登记查验人签字：
登记验证时间：
年
月
日Байду номын сангаас
复验人签字：
复验时间：
年
月
补证（1）复验补种情况（2）
日

预防接种登记表完整

预防接种登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）

入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表

注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。学校填写本表并保存。

附件1

入托、入学查验接种证工作统计表

注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；

附件2

入托、入学查验接种证工作统计表

注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；

重庆市免疫规划疫苗免疫程序

白银区动物防疫物资接收登记表

白银区动物防疫物资发放登记表名称：

白银区动物防疫物资发放台帐白银区动物疫病预防控制中心

白银区动物疫苗发放台帐白银区动物疫病预防控制中心

白银区动物疫苗接收登记表

白银区动物疫苗发放登记表名称：

白银区动物耳标发放台帐白银区动物疫病预防控制中心

白银区动物耳标接收登记表

白银区动物耳标发放登记表名称：

儿童预防接种证查验登记表

查验人：查验日期：年月日

儿童预防接种证

查验登记表

XXXXX幼儿园

填表说明

1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

入托入学儿童预防接种情况评价单

入托入学儿童预防接种情况评价单评价单-入托、入学儿童预防接种情况

1.儿童基本信息:

儿童姓名:

出生日期:

性别:

父母或监护人姓名:

2.接种服务信息:

接种单位名称:

接种医生姓名:

接种日期:

3.儿童接种记录:

疫苗名称，剂次，接种日期，接种单位/医生姓名

------，------，------，------

卡介苗，1，

乙肝疫苗，1，

脊髓灰质炎疫苗，1，

百白破疫苗，1，

麻疹疫苗，1，

腮腺炎疫苗，1，

流脑疫苗，1，

乙脑疫苗，1，

水痘疫苗，1，

流感疫苗，1，

其他疫苗，1，

4.评估结果:

-本次接种记录完整:是/否

-儿童接种程序是否规范:是/否

-儿童接种是否按照国家疫苗免疫程序进行:是/否

-儿童疫苗是否保存得当:是/否

-是否存在其他接种缺失或补种需求:是/否

5.评估备注:

（在此填写评估结果的详细说明，包括添加其他需要特别关注的事项。）

6.建议:

（在此填写家长或监护人需要关注或采取的一些预防措施。）

注意事项:

-需要保密儿童的个人隐私和健康信息。

-根据国家相关法律法规，儿童必须按照国家疫苗免疫程序接种疫苗。

-儿童接受的疫苗剂次可能会因个人情况和接种历史而有所不同。

-该评价单仅作为评估儿童预防接种情况的参考，不能替代医生的诊

断和建议。

评价单生成日期:

评估人姓名/职务:

评估单位名称:

以上为入托、入学儿童预防接种情况评价单。请根据实际情况填写，

以确保儿童接种情况的准确记录和评估。在填写评估单时，请遵守保护个

人隐私的相关法律法规，确保儿童信息的保密性。

入托、入学接种证查验工作

附件6：

儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表

（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）

说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告；

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报；

3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。

附件6：

儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表

（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）

说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告；

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报；

3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。

儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表

补种数剂次
合计
பைடு நூலகம்
说明：1、本表为通用汇总表，各级分入托、入学儿童分类进行统计报告； 2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心根据托幼机构/学校报告的“儿童入托/入学预防接种查验情况登记表”，以托幼机构/学校为单位分别填报； 3、县级以乡镇为单位、市级以县为单位、省级以市为单位，分入托、入学查验完成情况汇总报告。
填报日期：
A群流脑疫苗应补种剂次补种数剂次
年
A+C群
月
日
托幼机构小学报告单位
含麻疹成分疫苗应补种剂次
乙脑疫苗流脑疫苗应补种剂次补种数剂次应补种剂次补种数剂次
甲肝疫苗
补种数剂次
应查验数
查验数
应补种剂次
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
填报单位：
查验入托入学人数人数持接种证人数补接种证人数全程接种人数完成补种人数
（盖章）
（省、市、县、乡级使用，逐级汇总上报）入学类型：入托（）入学（）
百白破卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗疫苗应补种剂次补种数剂次应补种剂次补种数剂次应补种剂次补种数剂次应补种剂次补种数剂次应补种剂次补种数剂次白破疫苗

入托、入学儿童预防接种情况登记表

表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表

注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

查验人填表日期：年月日

表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、

疫苗补种通知单

的家长：

按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。经检查发现，

您的孩子：

□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到

种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。

谢谢您的合作！

重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。

托幼机构（学校）：盖章

年月日

山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表

托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：

[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。[3]本表仅用于登记需补种儿童。

山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表

预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日

山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表

（省、市、县通用）

实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：

山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表

[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。（转背面）

预防查验登记

附件3

入托、入学儿童预防接种情况审核登记表（接种单位用）登记类型：（）入托儿童（）入学儿童其他：

说明：1、此表由接种单位根据儿童接种证、预防接种卡/簿或儿童预防接种信息资料填写；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内划“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。

附件4

入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件5

（托幼机构/学校）入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗督促补种跟踪登记表（托幼机构和学校用）入托（学）年度：班别：全班总人数：查核《儿童预防接种情况审核报告》人数：班主任：查核登记人：

注： 1.依据行政法规《疫苗流通和预防接种管理条例》和国家卫生部《预防接种工作规范》，14周岁以下儿童在入园（学）（包括转园转学）时，托幼机构和学校须依法查核存档由预防接种单位为儿童出具的《儿童预防接种情况审核报告》并用本《表》详细登记（用一行或多行登记1名儿童的信息）；对上述《审核报告》注明未及时完成国家规定的一类疫苗接种的儿童，托幼机构和学校务须督促儿童家长及时为其补种，漏种者已补种的要及时在本《表》登记并签名以示负责。 2.本《表》应以班级为单位登记并存档备查,应由班主任或相应责任人负责查核登记、督促跟踪、签名确认等具体工作。 3.托幼机构和学校若未能尽到上述管理职责的,将会被依法追究行政法律责任;若因此导致漏种疫苗儿童发生相应传染病乃至相应传染病在集体儿童中传播的,按《侵权责任法》须负民事赔偿责任。

入托、入学儿童预防接种证查验通知单

学生家长：

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。预防接种证是儿童预防接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建立预防接种证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗剂次，凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托。

为了您的孩子健康，让我们及时掌握你孩子疫苗接种情况，请您携带您孩子的预防接种证到学校接受查验；如果您孩子预防接种证遗失，请到您孩子接种疫苗的预防接种单位补办预防接种证明上交到学校；如果既没有接种证或接种证明，请根据您的确切回忆填写下表：

※您的孩子已接种该疫苗该剂次请在相应空格填“已种”，未接种填“未种”，不详填“不详”，（注：如免疫史填不详就视为未种，请慎重填写）；如您的孩子有国家规定的疫苗剂次未种，我们将近期安排接种该剂次疫苗，谢谢您的配合。

上表填写完毕后，请携带本通知单到学校报名。

家长签名学校（盖章）年月日

表1：入托、入学预防接种证查验和免疫状况登记表

______市_____县(市、区)______乡(镇)_____________幼儿园/学校_____班级

2.是否有证:是指报名查验时是否有接种证。是填“√”，否填“×”；是否补证:是指报名时无证，补证后填“√”，未补证时为空；

3.免疫状况登记结果：报名验证时有接种记录，在相应疫苗空格内填写儿童已完成相应接种剂次数。

4.是否合格：是指报名验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“√”，否填“×”；

5.是否补种合格：是指报名验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“√”，未补种全时为空；

入学验证填写资料(学校用表)

附件4

入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日

编号儿童

姓名

性

别

出生

日期

家长

联系

电话

是否

有接

种证

是否

全程

接种

卡

介

苗

乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗

白

破

疫

苗

含麻疹成

分疫苗

A群流

脑疫苗

A+C流

脑疫苗

乙脑

疫苗甲肝

疫苗

是否

完成

补种

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

查验

小计

漏种

小计

补种

小计

说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

- 1 -

附件5

（托幼机构/学校）入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗督促补种跟踪登记表（托幼机构和学校用）入托（学）年度：班别：全班总人数：查核《儿童预防接种情况审核报告》人数：班主任：查核登记人：

序号儿童姓名

性

别

出生日

期

家长联系电

话

经预防接种单位查验《儿童预防接种证》确认入园（学）前已完成一类疫苗接种或未完成、须入园（学）后督促补种的接种情况跟踪登记

备注是否

完成

须督促补种疫苗1 须督促补种疫苗2 须督促补种疫苗3 须督促补种疫苗4

漏种疫

苗名称及剂

次

预约补

种时间

实际补种