预防接种登记表

(完整word版)预防接种预检登记表

序号
儿童
姓名
性别
出生
日期
住址
接种时间
接种疫苗名称
体检结果
儿童家长知情同意后签字
体温
过敏史
疫苗接种禁忌症
家族疾病史
其他疾病
为保障接种安全，下列情景之一不得接种或暂缓接种：发热；急、慢性传染病；有过敏体质、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗；对鸡蛋、奶制品过敏者；有癫痫、惊厥史；心、肝、肾、脑部疾病或其他部位的严重疾病；皮肤病、瘢痕体质；患有神经系统、消化系统、血液系统等疾病。由于个体差异和疫苗本身的特性，部分受众者接种疫苗后可能出现以下不良反应：注射局部红肿、发痒、疼痛，少数出现硬结甚至发生无菌性脓肿（卡介苗接种后出现的局部红肿、化脓、溃疡、结痂为正常反应）；发热、疲倦、头疼，个别出现惊厥；局部或全身皮疹性反应、局部淋巴结肿大、脓疡；恶心、呕吐、腹泻。
以上告知内容我已看过，受种者：没有禁忌症、身体健康，对可能出现的不良反应我已知晓，我们自愿接种以上所列疫苗。接种后要留观30分钟。
同意接种
家长签名
1
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
1
2
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
2
3
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
3
4
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
4
5
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
5
6
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
6
7
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
7
8
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
8
9
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
9
10
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝

学生入学接种查验登记

附件1 存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

芜湖市儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。

单位签章：日期：（本表由芜湖市卫生局监制）附件2年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”附件3安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

如需要补证：补证或预约补证日期：。

填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。

2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。

3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。

4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。

5、接种单位在接种前，做好告知工作。

6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。

安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第二联交给儿童家长或监护人使用)一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

6-1入学儿童预防接种状况登记表

；
3. 本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格
内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。
填报人
报告日期
填报单位（盖章）
备注
附件 4
安徽省托幼机构、学校、入托、入学儿童预防接种状况登记表
54 薛志远男
55 王情男 56 薛庆伟男
57 杨智勇男
58
59
说明： 1. 本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的预防接种单位。
2. 本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打√
疫苗补种日期
序号
姓名
性成接补证别种日期
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻风麻腮
乙脑
A+C群流甲肝白破
疫苗风疫
疫苗
脑疫苗疫苗疫苗
备注
1 2 3 1 2 3 4 12 34
苗
1212
学校（托幼机构）
已完
性成接补证别种日期
乙肝疫苗
123
男女男男男男男女女男男男男女男女男男男男女女女男女男
脊灰疫苗 1234
班级
疫苗补种日期
百白破疫苗
麻风麻腮疫苗风疫
12 34
苗
乙脑疫苗 12
年
A+C群流脑疫苗 12
甲肝疫苗
月
白破疫苗
学校（托幼机构）

接种门诊预防接种登记表

表现和处置情况：。
接种门诊预防接种登记表
项目
内容
医护人员签名
监护人签名
预检
询问受种者目前健康状况、既往史、是否有预防接种禁忌症和既往接种疫苗后有无不良反应。
未见异常：
异常：1.不同意接种原因：
2.有接种禁忌症：
3.其他原因
知情
同意
我已阅读疫苗告知，了解疫苗的相关信息和可能出现的不良反应及注意事项，同意接种。
签名：
与受种者关系：
接种
三查：检查受种者健康状况和接种禁忌症、查对预防接种信息与儿童预防接种证、检查疫苗和注射器外观与批号、效期。
七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。
一验证：经查看，疫苗信息准确，在有效期内。
留观
接种后经留观30分钟：
（开始时间结束时间）
有无异常情况：有无；若有，是否上报：是否

国家免费疫苗接种表

国家免费疫苗接种表
国家免费疫苗接种表相关参考内容：
1. 姓名：填写接种者的姓名，确保姓名的准确性，方便疫苗接种人员进行记录和核对。

2. 性别：填写接种者的性别，通常分为男和女两个选项。

3. 出生日期：填写接种者的出生日期，确保疫苗接种的年龄符合规定的接种范围。

4. 身份证号码：填写接种者的身份证号码，用于身份的核对和记录，确保接种者的身份真实合法。

5. 手机号码：填写接种者的联系手机号码，方便相关疫苗接种机构通知接种者接种的具体时间和地点。

6. 家庭住址：填写接种者的家庭住址，确保接种者的居住地在疫苗接种地点的范围内，提供方便的接种服务。

7. 疫苗接种类型：填写接种者需要接种的疫苗类型，如新冠病毒疫苗、流感疫苗等。

8. 接种时间：填写接种者的预约接种时间，确保接种者按时到达接种地点接种疫苗。

9. 接种地点：填写接种者预约的接种地点，通常为指定的疫苗接种机构或医疗机构。

10. 意见栏：给接种者提供一个意见栏，可以让接种者在接种后填写对接种服务的评价和建议，方便改进和优化服务质量。

11. 签字：接种者在接种表上进行签字确认，表示自身的同意接种，并承认填写的信息的准确性和真实性。

此外，国家免费疫苗接种表还可能包含一些其他内容，具体根据各地相关政策和规定而定。

接种者在填写表格时应如实提供
个人信息，并根据规定的时间和地点前往接种机构进行接种。

疫苗接种表的信息将被用于疫苗接种管理和记录，以便后续的疫苗追踪、统计和分析工作。

各地应确保接种表的信息安全和保密，严禁泄露和滥用个人信息。

个体和社会的共同努力，将有助于有效控制疫情的扩散和传播，保护人民的健康和生命安全。

预防接种情况登记表

附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！种证与补种记录单中。

预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。

其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。

其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

陈伟强陈毓虹陈森斌
男女男
2002/10/31 2001/2/13 2001/2/12
陈双泉郑银华陈珠英
陈琪陈思鸿陈雯婷陈伟民陈彬文陈莞君陈依婷陈泽鑫陈幼琼
女男女男男女女男女
2002/2/19 谢阔珍 2003/1/20 杨秀芳 2002/12/3 陈惠恋 2000/1/8 陈玉莲 2000/2/7 陈秀珠 2001/10/1 陈凤珍 2001/5/28 陈文女 2002/6/25 陈美达 2002/8/22 陈桂莲
2003/5/7 2003/9/5 2003/12/1 2003/7/24 2003/7/23 2003/12/10 2003/10/27 2003/2/22 2003/2/19 2003/6/3 2003/12/29 2003/1/21 2003/1/1 2003/2/15
陈素风陈爱英陈美玲庄仁丽陈丽香王厦门谢良华陈和山陈淑英陈秀荫庄红莉林秀梅陈小芬魏秀芬
兰英杨梅香陈淑梅陈加荫陈幼惠谢桂林张晓红陈阿梅陈碧珍林梅端陈丽端陈艺华陈秀良
三（1）三（1）三（1）
班级
17 18 19
序号
陈琪许愉斌魏诗珏
姓名
女男女
性别
2001/2/5 2000/4/11 2000/6/13
出生日期
何香美谢惠桃陈小英
母亲姓名父亲姓名
三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）三（1）
2001/5/1 2001/5/30 2001/5/24

入托、入学儿童预防接种情况登记表

表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

查验人填表日期：年月日表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。

经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。

谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。

无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。

托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。

（转背面）0-正常，1-升高，2-降低。

预防接种记录登记表

乙脑（减毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡介苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白麻麻麻腮破风风腮 4
麻疹
A群流 A+C流脑脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲肝减毒
备
注
0011
0012
0013
0014
0015
0016
0017
0018
0019
0020
第 2 页，共 50 页
桂东县寨前乡
乙脑（减毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡介苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白麻麻麻腮破风风腮 4
麻疹
A群流 A+C流脑脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲肝减毒
备
注
0031
0032
0033
0034
0035
0036
0037
0038
0039
0040
第 4 页，共 50 页
桂东县寨前乡
桂东县寨前乡
序号儿出父母性现童生亲亲住姓日姓姓别址名期名名联系电话
村预防接种记录登记表
预防接种记录
乙脑（减毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡介苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白麻麻麻腮破风风腮 4