小学预防接种证查验登记表
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寄料小学入学（转学）儿童预防接种证查验登记表
(2017年）
学校名称：汝州市寄料镇寄料小学
是否 性 是否 有接 别 全种 种证
班级：
乙肝疫苗 卡 介 苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白 破 疫 苗 麻 疹 疫 苗 乙脑 疫苗 1 2 A群流 脑疫苗 1 2 A+C群 流脑疫 1 2 甲 通知 肝 复验 补种 疫 情况 补证 苗
编 号
姓名
出生 日期
户 籍
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3百度文库
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
注：此表由学校协助当地预防接种机构填写，复验完成后交学校存档；查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 学校负责人签字： 当地预防接种机构负责人签字： 登记人签字： 复验人签字： 登记验收时间： 复验时间：
(2017年）
学校名称：汝州市寄料镇寄料小学
是否 性 是否 有接 别 全种 种证
班级：
乙肝疫苗 卡 介 苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白 破 疫 苗 麻 疹 疫 苗 乙脑 疫苗 1 2 A群流 脑疫苗 1 2 A+C群 流脑疫 1 2 甲 通知 肝 复验 补种 疫 情况 补证 苗
编 号
姓名
出生 日期
户 籍
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3百度文库
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注：此表由学校协助当地预防接种机构填写，复验完成后交学校存档；查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 学校负责人签字： 当地预防接种机构负责人签字： 登记人签字： 复验人签字： 登记验收时间： 复验时间：