预防接种情况登记表
学生入学接种查验登记
附件1 存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。
芜湖市儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。
该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。
单位签章：日期：（本表由芜湖市卫生局监制）附件2年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”附件3安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。
如需要补证：补证或预约补证日期：。
填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。
2、接种前，一定要将儿童的健康、以往的过敏和接种等情况告诉接种医生。
3、接种前，请儿童家长或监护人仔细阅读《疫苗使用说明书》。
4、接种后，及时将补种（补证）反馈单交给托幼机构或学校审核。
5、接种单位在接种前，做好告知工作。
6、一定要将儿童接种情况填入预防接种簿和预防接种证，若无接种簿(证)，需补建。
安徽省芜湖市儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第二联交给儿童家长或监护人使用)一、儿童情况：姓名性别(男，女)出生日期20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。
6-1入学儿童预防接种状况登记表
；
3. 本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格
内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。
填报人
报告日期
填报单位（盖章）
备注
附件 4
安徽省托幼机构、学校、入托、入学儿童预防接种状况登记表
54 薛志远 男
55 王情 男 56 薛庆伟 男
57 杨智勇 男
58
59
说明： 1. 本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的预防接种单位。
2. 本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打√
疫苗补种日期
序 号
姓名
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻风 麻腮
乙脑
A+C群流 甲肝 白破
疫苗 风疫
疫苗
脑疫苗 疫苗 疫苗
备注
1 2 3 1 2 3 4 12 34
苗
1212
学校（托幼机构）
已完
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
123
男 女 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 男 女 男 男 男 男 女 女 女 男 女 男
脊灰疫苗 1234
班级
疫苗补种日期
百白破疫苗
麻风 麻腮 疫苗 风疫
12 34
苗
乙脑 疫苗 12
年
A+C群流 脑疫苗 12
甲肝 疫苗
月
白破 疫苗
学校（托幼机构）
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
√√
√√
√√
√√
√√
√√
√√
√√
√√
√√
0○
0○
合计需补种针次
0
0
1
0
0
0
0
0
1
年龄
国家免疫规划疫苗简易程序对照表（按儿童归属年龄段判断）
满2周岁
√
√
√
√
√
√
√
○
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
○
○
○
满3周岁
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√
√
√
√
√
√
○
√
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
○
○
满4周岁
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√
√
√
√
√
√
√
√
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√
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○
○
满6周岁
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√
√
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√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
单位负责人签字：杨英登记查验人签字：苏凤龙登记验证时间：2016年4月15日复验人签字：复验时间：年月日
注：1、此表由托幼机构和学校填写，一式两份，一份上报当地预防接种单位，一份留底保存至学生毕业。
2、查验儿童预防接种证和接种记录、需通知补证/补种栏：用“√”表示有、是，“×”表示无、否；实际接种情况未接种用“×”表示，未达接种年龄用“○”表示。已补种疫苗在相应“×”外面划“○”表示并注上接种时间。
幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登记表
幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登
记表
幼儿园入托和入学的儿童需要进行预防接种证的查验登记。
在市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班上填写以下信息：
编号、姓名、出生年月、家长联系电话
麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗的接种记录
是否需要补证或补种
复验情况
在表格上进行登记时，需要注意以下几点：
1.查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。
2.对于1.5-2周岁的儿童，需要接种麻疹疫苗第2针、百
白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁需要接种流脑疫苗
第3针；4周岁需要接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁需要
接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，如果未达到接种年龄则记为“○”。
最后，单位负责人需要签字确认，登记查验人也需要签字，并在表格上注明验证时间。
复验人需要在表格上签字并注明复验时间。
预防接种情况登记表
附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！种证与补种记录单中。
预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
入托入学儿童预防接种证查验登记表
入托入学儿童预防接种证查验登记表1. 引言入托入学儿童预防接种证查验登记表用于记录入托入学儿童的预防接种情况，确保儿童的健康和公共卫生安全。
本文档将介绍入托入学儿童预防接种证查验登记表的具体内容和使用方法。
2. 登记表内容入托入学儿童预防接种证查验登记表包含以下内容：•姓名：儿童的姓名。
•性别：儿童的性别。
•出生日期：儿童的出生日期。
•母亲姓名：儿童的母亲姓名。
•父亲姓名：儿童的父亲姓名。
•联系电话：儿童的家庭联系电话。
•现住址：儿童的现住址，包括省、市、区/县、详细地址。
•预防接种情况：记录儿童接种的疫苗名称、接种时间、接种剂次等信息。
3. 使用方法3.1 填写登记表在使用入托入学儿童预防接种证查验登记表时，首先需要填写基本信息部分，包括儿童的姓名、性别、出生日期、母亲姓名、父亲姓名、联系电话以及现住址。
接下来需要记录儿童的预防接种情况。
对于每种疫苗，填写疫苗名称、接种时间、接种剂次等信息。
可以使用表格的形式进行记录，确保信息的清晰和统一。
3.2 查验登记表查验登记表应由入托入学机构的负责人员进行查看和核对。
核对的内容包括儿童的基本信息以及预防接种情况。
在核对时，应仔细比对登记表上填写的信息与儿童的实际情况是否一致。
特别是预防接种情况，需要验证疫苗的名称、接种时间和接种剂次是否符合国家相关规定。
3.3 存档管理查验完成后，登记表应进行存档管理，以备将来参考和核对。
可将登记表按照时间顺序进行编号和归档，确保存档的完整性和便捷性。
4. 注意事项•登记表应妥善保管，防止信息泄露或丢失。
•在查验登记表时，应与入托入学儿童和其家长进行沟通和协商，确保信息的准确性和完整性。
•登记表中的信息应及时更新，特别是儿童的预防接种情况，需要记录最新的接种信息。
5. 结论入托入学儿童预防接种证查验登记表是保障儿童健康和公共卫生安全的重要工具。
通过正确填写和查验登记表，能够及时掌握儿童的预防接种情况，并进行必要的补充接种，提升儿童和公共卫生的安全水平。
入托入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表托幼机构和学校用
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况;
附件2
儿童预防接种情况审核报告参考格式
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种;
②该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫
苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告;
③该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种;
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验;
2.对于②需要补种的儿童,填写两联;一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证;
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间日/月;
4.因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”;
审核人：审核日期：审核单位盖章：。
学生接种查验表
入托、入学学生预防接种证查验登记表( 20 年月托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20 年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（20托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
河南省入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表
附表1
河南省入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表
查验人 查验日期
填表说明：
1、编号：各托幼机构和学校自行编号，需与“河南省入托、入学儿童补证补种通知单”编号一致，便于补种结束后将补种结果登记于此表；
2、出生日期：填写公历出生日期；
3、已完成、未完成常规免疫（包括无证）儿童需分页登记，以便于统计和汇总；
4、“接种证”栏目中，如查验时有接种证，在“有”栏目填“1”，无证填“0”；补证后在“补”栏目中填“2”，未补证不填（空白）；
5、预防接种情况：查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；查验后进行补种的，在相应疫苗剂次空格内填“补种日期”；
6、是否全种：查验时完成全程接种，填“1”，未完成全程接种不填（空白）；完成全部应补种疫苗后填“2”。
预防接种证查验登记表
疫 苗 名 称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月
第3剂
6月
第3剂
8月
1剂
第1剂
18月
1剂
6-18月
第1、2剂
18-24月
第4剂
1剂
2岁
第2剂
3岁
第1剂
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：儿童预防接种证查验来自记表序号儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接 种 记 录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
预防接种登记表
陈伟强 陈毓虹 陈森斌
男 女 男
2002/10/31 2001/2/13 2001/2/12
陈双泉 郑银华 陈珠英
陈琪 陈思鸿 陈雯婷 陈伟民 陈彬文 陈莞君 陈依婷 陈泽鑫 陈幼琼
女 男 女 男 男 女 女 男 女
2002/2/19 谢阔珍 2003/1/20 杨秀芳 2002/12/3 陈惠恋 2000/1/8 陈玉莲 2000/2/7 陈秀珠 2001/10/1 陈凤珍 2001/5/28 陈文女 2002/6/25 陈美达 2002/8/22 陈桂莲
2003/5/7 2003/9/5 2003/12/1 2003/7/24 2003/7/23 2003/12/10 2003/10/27 2003/2/22 2003/2/19 2003/6/3 2003/12/29 2003/1/21 2003/1/1 2003/2/15
陈素风 陈爱英 陈美玲 庄仁丽 陈丽香 王厦门 谢良华 陈和山 陈淑英 陈秀荫 庄红莉 林秀梅 陈小芬 魏秀芬
兰英 杨梅香 陈淑梅 陈加荫 陈幼惠 谢桂林 张晓红 陈阿梅 陈碧珍 林梅端 陈丽端 陈艺华 陈秀良
三（1） 三（1） 三（1）
班级
17 18 19
序号
陈琪 许愉斌 魏诗珏
姓名
女 男 女
性别
2001/2/5 2000/4/11 2000/6/13
出生日期
何香美 谢惠桃 陈小英
母亲姓名 父亲姓名
三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1）
2001/5/1 2001/5/30 2001/5/24
预防接种记录登记表
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0011
0012
0013
0014
0015
0016
0017
0018
0019
0020
第 2 页，共 50 页
桂东县寨前乡
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0031
0032
0033
0034
0035
0036
0037
0038
0039
0040
第 4 页，共 50 页
桂东县寨前乡
桂东县寨前乡
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
村预防接种记录登记表
预 防 接 种 记 录
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
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附件3：
疫苗补种通知-反馈二联单
同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前
完成以下内容：
补预防接种证（□是，□否）；
补种以下疫苗：乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□A 群流脑□A+C 群流脑□甲肝□，其它
疫苗补种通知-反馈二联单
尊敬的
同学家长，您好：
我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫 苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证（□ 是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！
托幼机构（学校名
称）
（盖章）
需补种 补种 疫苗 接种者
需补种 补种 疫苗 接种者 查验疫苗 时间 批号
签名 查验疫苗
时间 批号 签名
疫苗 疫苗
乙肝疫苗1 白破二联
乙肝疫苗2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗3 A 群流脑1 脊灰疫苗1 A 群流脑2 脊灰疫苗2 A+C 群流脑 脊灰疫苗3 乙脑疫苗1 脊灰疫苗4 乙脑疫苗2 百白破1 甲肝疫苗
百白破2
百白破3 百白破4
注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：
（章）
附件4：
县（市、区）
接种
卡
性证
姓名介
别（有
苗
/无）
王越男
郭劲
宏男
张皓
祺男
徐静
宇女
陈慧
敏女
周绍
哲男
祁琪男
祁慧
卿女
郝丽
娜女
贾英
杰男
李皎女
赵学
锐男
预防接种情况登记表（年度）
托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风
腮是
腺否
破A群A+C群肝疹
第3
炎需加加二初复疫成1231234成补123 123
联
剂次
1212 苗分
强强种种
分种
以上
合计
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
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填表人填表日期年月日
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附件4：
县（市、区）
接种
卡
性证
姓名介
别（有
苗
/无）
王浩
杰男
杨经
萱女
王茂
鑫男
王力
帆男
解益
华男
杨玉
鹏男
张雨
露女
闫俊
杰男
赵俊
杰男
张启
尧男
郭志
强男
赵晓
阳男
预防接种情况登记表（年度）
托幼机构（学校）名称：（盖章）班级：年级班
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风
腮是
腺否
破A群A+C群肝疹
第3
炎需加加二初复疫成1231234成补123 123
联
剂次
1212 苗分
强强种种
分种
以上
合计
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
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[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
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附件4：
预防接种情况登记表（
年度）
县（市、区）
托幼机构（学校）名称： （盖章）
班级：
年级
班
接种 乙肝疫苗
脊灰疫苗 百白破疫苗
白 麻疹类疫苗 乙脑疫苗
流脑疫苗 甲 风
腮 是
卡 腺 否
性 证
破
A 群A+C 群 肝 疹
姓名 介
第3 炎 需 别（有 加
加 二 初 复
疫 成
苗 123 1234
成补 /无） 123
123
剂次
1212 强
强 联 种种
苗分
分 种 以上
张钰 女
王佳丽 女
赵国强 男
合计
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5] 乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
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附件5; 疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）
县（市、区）托幼机构（学校）名称：（盖章）接种点名称：( 盖章)
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需补种疫苗的种类和针次实际补种疫苗的种类和针次
编姓性班乙脊
百
白
麻
乙
流流
甲乙脊
百
白
麻
乙
流流
甲肝灰破脑肝肝灰破脑肝
号名别级白疹脑脑白疹脑脑疫疫二疫疫疫疫二疫疫
破类 A A+C 破类 A A+C 苗苗联苗苗苗苗连苗苗
合计
本表仅用于登记需补种儿童。
由学校（托幼机构）填写需补种儿童信息及补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。
填表人填表日期年月日
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