预防接种验证登记表

(完整word版)预防接种预检登记表

序号
儿童
姓名
性别
出生
日期
住址
接种时间
接种疫苗名称
体检结果
儿童家长知情同意后签字
体温
过敏史
疫苗接种禁忌症
家族疾病史
其他疾病
为保障接种安全，下列情景之一不得接种或暂缓接种：发热；急、慢性传染病；有过敏体质、免疫缺陷或接受免疫抑制治疗；对鸡蛋、奶制品过敏者；有癫痫、惊厥史；心、肝、肾、脑部疾病或其他部位的严重疾病；皮肤病、瘢痕体质；患有神经系统、消化系统、血液系统等疾病。由于个体差异和疫苗本身的特性，部分受众者接种疫苗后可能出现以下不良反应：注射局部红肿、发痒、疼痛，少数出现硬结甚至发生无菌性脓肿（卡介苗接种后出现的局部红肿、化脓、溃疡、结痂为正常反应）；发热、疲倦、头疼，个别出现惊厥；局部或全身皮疹性反应、局部淋巴结肿大、脓疡；恶心、呕吐、腹泻。
以上告知内容我已看过，受种者：没有禁忌症、身体健康，对可能出现的不良反应我已知晓，我们自愿接种以上所列疫苗。接种后要留观30分钟。
同意接种
家长签名
1
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
1
2
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
2
3
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
3
4
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
4
5
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
5
6
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
6
7
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
7
8
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
8
9
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝
9
10
乙肝脊灰百白破麻风麻腮风乙脑流脑甲肝

市儿童入托入学查验预防接种证登记表

表-1 市儿童入托入学查验预防接种证登记表
填表说明:1：“是否建证”一栏：若未建证，填“—”，以下项目无须填写；若已建证，则填“+”。

2：“卡介苗”：一岁内接种符合接种程序，填“+”。

3：“脊灰疫苗”：四岁内服够三次，“基免”栏下填“+”；四岁内服够四次，“加强”栏下填“+”。

4：“百白破疫苗”：二岁内接种够三次，“基免”栏下填“+”；接种够四次，“加强”栏下填“+”。

5：“麻疹疫苗”：一岁内接种一次，“基免”栏下填“+”；二岁内接种二次，“加强1”栏下填“+”；七岁内接种三次，“加强2”栏下填“+”。

6：“乙肝疫苗”七岁内接种够三次，栏下填“+”。

7：“白破二联”：七岁内接种一次，栏下填“+”。

8：“风疹疫苗”：二岁内接种一次，“基免”栏下填“+”；七岁内接种二次，第一“加强”栏下填“+”；十七岁——十九岁接种三次，第二“加强”栏下填“+”（入托入学儿童不到该年龄，此栏不填）。

预防接种登记表

入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表
查验证的学校名称：查验儿童所在班级：查验人员：
注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。

学校填写本表并保存。

附件1
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。

包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
附件2
入托、入学查验接种证工作统计表
填报单位：填报人：填报时间：年月日
注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。

本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。

包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；
重庆市免疫规划疫苗免疫程序。

小学入学儿童预防接种证查验登记表

榆中县过店子学校儿童预防接种证查验登记表
学校名称：榆中县过店子学校班级：班主任：手机号码：查验时间：2014年 9月15日
注明： 1、“学校名称、班级、班主任、手机号码、儿童姓名、出生年月、家长手机号码”由班主任以电子版形式录入，“复验情况”在补种结束后班主任手工填写，其余由疾控中心查验后填写；
2、预防接种证栏填写：无接种证、缺页、复印不完整或复印件模糊均填“缺”；
3、接种记录栏填写：未达到接种年龄、预约补种时间在11月1日以后或因年龄原因无需补种的填写“○”；未接种针次填写“×”（即本次需补种针次）；
4、需补证／补种栏填写：“补证”、“需补种”；。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)1

破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
4
1
2
A群流脑疫苗
1
2
A+C流脑疫苗
1
2
乙脑疫苗 1
乙脑疫苗 2
甲肝疫苗
是否完成补种
附件4
入托、
登记单位：培英第二幼儿园
编号
儿童姓名
性别
出生日期
家长联系电是否有接种是否全程接
话
证
种
卡介苗
乙肝疫苗 1
1
无
2
3
4
5
6
78Biblioteka 91011
12
查验小计
0
漏种小计
0
补种小计
0
无证小计
0
补证小计
0
说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡
登记单位：培英第二幼儿园
年级：小班
班级：小一班
登记人：
登记日期： 2018
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
2
3
1
2
3
4
1
2
3
填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”； “补种是否完成”栏中填写结果；
托幼机构和学校用）
登记日期： 2018 年 3 月 28 日
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；

儿童免疫接种验证登记表

)、入园( )、入学( )
性别出生日期户籍
家长姓名电话
接种评价: 一类疫苗全部完成() 部分完成(
二类疫苗全部完成() 部分完成(
医生意见 1 ( ) 合格接种，同意入托入园入学。

2 ( ) 可入托入园入学，但需安排补种疫苗
必需补种一类疫苗名称针次及时间安排
必需接种一类疫苗名称针次及时间安排
建议接种二类疫苗名称针次及时间安排
医生签名：验证单位（盖章）年月日儿童免疫接种验证登记表
住址接种记录来源：接种证( ) 信息系统( ) 是否补证：是( ) 否( )
) 未开展( )) 未开展( ) 《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通和管理条例》规定：国家对儿童证，未按规定接种的儿童应当及时补种”。

实行预防接种证制度，幼托机构、学校在办理入托、入园、入学手续时，应查验接种基本情况:儿童姓名验证目的:入托 (。

12预防接种查验登记表

兴盛小区1单元202
是
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O
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√
玉玺
20080427
幸福花园36号
是
√
过敏
王程子萱
20080720
老看守所家属楼1号楼3单元
是
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O
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√
白城瑞
20080701
人保家属楼2单元401
是
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O
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√
O
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√
胡睿楠
20080818
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2
何浩宇
20080427
交通花园6号楼2单元402
是
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-√√ຫໍສະໝຸດ √√√√
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O
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刘传祥
20080104
五台子乡新城堡
是
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-
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O
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√
-
O
√
-
华忠崋
20080702
统建土楼

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

入托、入学儿童预防接种证查验补种登记表(托幼机构和小学用)

附件3-1
入托、入学儿童预防接种证查验补种登记表（托幼机构和小学用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况审核报告单”填写并报本地接种单位。

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在已接种疫苗和剂次栏内打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色，并在旁标注补种日期“日/月”。

3、对漏种儿童在完成完成补种后，在“补种是否完成”栏中填写结果。

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表
序号
儿童姓名
出生日期
家长联系电话
预防接种证
接种记录
需补证
/补种
复验
情况
卡介
苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破
疫苗
麻风
疫苗
麻腮
风疫
苗
乙脑减毒
活疫苗
A群流脑
疫苗
A+C流脑
疫苗
甲肝
疫苗
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
查验人：查验日期：年月日
儿童预防接种证
查验登记表
XXXXX幼儿园
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：
4岁
第4剂
6岁
1剂
第2剂
年龄
疫苗名称
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
麻风疫苗
麻腮风疫苗
乙脑减毒活疫苗
A群流脑疫苗
A+C群流脑疫苗
甲肝疫苗
出生时
1剂
第1剂
1月
第2剂
2月
第1剂
3月
第2剂
第1剂
4月
第3剂
第2剂
5月

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)

附件4：入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件4：入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）登记单位：昭阳区凤凰办事处荷花一小年级：一年级班级：二班登记人：卯昌鹏登记日期：2018 年 9 月 19 日说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

幼儿园入托、入学学生疫苗接种证查验登记表

幼儿园入托、入学学生疫苗接种证查验登
记表
1. 登记表概述
本登记表用于幼儿园入托和入学过程中对学生疫苗接种证的查验和登记。

该表格旨在确保学生的疫苗接种情况符合相关规定，并维护幼儿园的健康和安全。

2. 学生信息
3. 疫苗接种情况记录
请在以下表格中填写学生的疫苗接种情况，包括疫苗名称、注
射日期和注射医疗机构。

如有需要，可以在备注栏中添加额外说明。

4. 注意事项
请在使用本登记表进行疫苗接种证查验时，注意以下事项：
- 核对学生的疫苗接种证上的信息，确保信息的准确性。

- 确认疫苗接种证中所列的疫苗名称、注射日期和注射医疗机
构是否符合相关规定。

- 如遇到疫苗接种证上的信息有误或缺失的情况，请及时通知
相关责任人进行修正。

5. 结束语
本登记表的使用能够帮助幼儿园对学生疫苗接种情况进行可靠
的查验和记录，确保学生的健康与安全。

大家在填写和使用本登记
表时，请务必遵守相关规定，不得作弊或提供虚假信息。

> 注意：本登记表仅用于学生疫苗接种证查验和登记的目的，不得作为其他用途。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表【范本模板】

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/"；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②( )该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种
疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表:儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3。

漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌"。

审核人：审核日期：审核单位（盖章)：。