预防接种情况登记表
河南省入托、入学预防接种证查验登记表
附件3：
河南省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
（托幼机构和学校用）
登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期：年月日
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底和11月底报本地乡镇卫生院或社区服务卫生服务中心；2、对已完成全程接种的儿童在“是否全程接种”栏内打“√”；对未完成全程接种的儿童打“×”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，完成所有补种后在“是否完成补种”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
儿童接种疫苗的表格
填报单位：XX幼儿园 （盖章） 入学类型： 入托（√） 入学（ ） 其他（ ） 填报日期：20XX年X月XX日
班级
应查验数
查验数
入托入学人数
查验
人数
持接种证人数
补接种证人数
全程接种人数
完成补种人数
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破
疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A群
流脑疫苗
A+C群
流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次补种来自剂次数应补种剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
应补
种
剂次
补
种
剂次数
6-1入学儿童预防接种状况登记表
；
3. 本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格
内填入补种日期；补种完成后在补种日期上标记，如未补种，备注上注明未补种的原因。
填报人
报告日期
填报单位（盖章）
备注
附件 4
安徽省托幼机构、学校、入托、入学儿童预防接种状况登记表
54 薛志远 男
55 王情 男 56 薛庆伟 男
57 杨智勇 男
58
59
说明： 1. 本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息，查验完成后复印一份交指定的预防接种单位。
2. 本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打√
疫苗补种日期
序 号
姓名
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
麻风 麻腮
乙脑
A+C群流 甲肝 白破
疫苗 风疫
疫苗
脑疫苗 疫苗 疫苗
备注
1 2 3 1 2 3 4 12 34
苗
1212
学校（托幼机构）
已完
性 成接 补证 别 种 日期
乙肝疫苗
123
男 女 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 男 女 男 男 男 男 女 女 女 男 女 男
脊灰疫苗 1234
班级
疫苗补种日期
百白破疫苗
麻风 麻腮 疫苗 风疫
12 34
苗
乙脑 疫苗 12
年
A+C群流 脑疫苗 12
甲肝 疫苗
月
白破 疫苗
学校（托幼机构）
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
注：1.此表由托幼机构和学校查验人员根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“/”。2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，在 相应“/”填上日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.本表查验后于10月20日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底保存至学生毕业。4.复验后于12月20日前将表1再次报送接种单位。
1 2 3 4 疫苗 腮 疫苗 1 2 1
是否
流脑疫苗
白破 完成
2 A+C A+C 疫苗 补种
合计需补种针次 年龄
满2周岁 满3苗简易程序对照表（按儿童归属年龄段判断）
√√√√√√√○√√√√√√√√√√√○○○ √√√√√√√○√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√
登记单位：
年级： 班级：
编号
查验 日期
儿童姓名
性别
出生日期 （年月日）
家长姓 名
联系电话
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（学校和托幼机构用）
登记人：
登记日期：
是否 提交 查验 证明
是否
全程 卡 介 乙肝疫苗 接种 苗 1 2
3
年月日
脊髓灰质炎疫苗 1234
需补种疫苗（请打“/”）
百白破疫苗
麻 风 麻 风 甲 肝 乙脑疫苗
入托、入学儿童预防接种情况登记表
托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4123456789101112131415备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4161718192021222324252627282930备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4313233343536373839404142434445备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种，请在相应位置处打√”，否则打“×”。
④出生日期具体到年月日（阳历日期）查验人填表日期年月日托幼机构（学校）名称：( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4464748495051525354555657585960备注：①如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。
预防接种情况登记表
附件3:疫苗补种通知-反馈二联单同学,未按国家免疫规划程序完成疫苗接种,需在入学前完成以下内容:补预防接种证(□就是,□否);补种以下疫苗:乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ,其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长,您好:我校在查验预防接种证时发现,您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种,根据国家有关规定,请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证(□就是,□否),补种缺漏疫苗,补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后,请于开学报到时将此联疫苗补种记录,接种证原件与复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！种证与补种记录单中。
预防接种门诊: (章)附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证(种),请在相应位置打“√”,否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种,若接种乙脑减毒活疫苗,只需2剂次。
其余空格打“/”,若接种乙脑灭活疫苗,填写4次,不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日附件4: 预防接种情况登记表( 年度)注:[1]有接种证的打“√”,无接种证的填“△”,补种证之后“△”中涂红色;[2]如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“△”,补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
接种情况汇报表
接种情况汇报表2021年新冠疫情仍在全球肆虐，疫苗接种成为控制疫情蔓延的重要手段。
为了及时了解疫苗接种情况，我们特制定了接种情况汇报表，以便全面掌握疫苗接种情况，及时调整疫苗接种工作。
一、接种人员基本情况。
1.1 接种人员总数。
截止目前，我单位共计接种新冠疫苗人员总数为XXX人。
1.2 接种人员分类。
按照接种疫苗的种类和接种情况，将接种人员分为A、B、C三类，具体情况如下：A类，已完成两剂疫苗接种的人员，共计XXX人；B类，已完成一剂疫苗接种的人员，共计XXX人；C类，尚未接种疫苗的人员，共计XXX人。
1.3 接种人员年龄分布。
根据接种人员的年龄分布情况，可分为青少年、中年和老年三大类，具体情况如下：青少年（18岁以下），XXX人；中年（18-60岁），XXX人；老年（60岁以上），XXX人。
二、接种疫苗情况。
2.1 疫苗种类。
目前，我单位使用的新冠疫苗主要包括国产疫苗和进口疫苗，具体情况如下：国产疫苗，XXX剂；进口疫苗，XXX剂。
2.2 疫苗接种情况。
截止目前，我单位已完成的疫苗接种情况如下：第一剂接种，XXX人；第二剂接种，XXX人。
2.3 疫苗接种进度。
根据疫苗接种的进度情况，可分为已完成接种和待接种两种情况，具体情况如下：已完成接种，XXX人；待接种，XXX人。
三、接种效果监测。
3.1 接种后不良反应。
目前，接种疫苗后出现不良反应的人员情况如下：发热，XXX人；头痛，XXX人；乏力，XXX人。
3.2 接种后感染情况。
截止目前，接种疫苗后出现感染情况的人员情况如下：已感染，XXX人；未感染，XXX人。
3.3 接种效果评估。
根据接种效果的评估情况，可分为良好、一般和差三种情况，具体情况如下：良好，XXX人；一般，XXX人；差，XXX人。
四、接种工作总结。
疫苗接种工作是当前疫情防控的重中之重，我们将根据接种情况汇报表中的数据，及时调整疫苗接种工作，确保全面、有序地完成疫苗接种任务。
同时，我们也将加强对接种效果的监测和评估，及时发现问题并采取有效措施，以保障接种人员的健康和安全。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
预防接种登记表
陈伟强 陈毓虹 陈森斌
男 女 男
2002/10/31 2001/2/13 2001/2/12
陈双泉 郑银华 陈珠英
陈琪 陈思鸿 陈雯婷 陈伟民 陈彬文 陈莞君 陈依婷 陈泽鑫 陈幼琼
女 男 女 男 男 女 女 男 女
2002/2/19 谢阔珍 2003/1/20 杨秀芳 2002/12/3 陈惠恋 2000/1/8 陈玉莲 2000/2/7 陈秀珠 2001/10/1 陈凤珍 2001/5/28 陈文女 2002/6/25 陈美达 2002/8/22 陈桂莲
2003/5/7 2003/9/5 2003/12/1 2003/7/24 2003/7/23 2003/12/10 2003/10/27 2003/2/22 2003/2/19 2003/6/3 2003/12/29 2003/1/21 2003/1/1 2003/2/15
陈素风 陈爱英 陈美玲 庄仁丽 陈丽香 王厦门 谢良华 陈和山 陈淑英 陈秀荫 庄红莉 林秀梅 陈小芬 魏秀芬
兰英 杨梅香 陈淑梅 陈加荫 陈幼惠 谢桂林 张晓红 陈阿梅 陈碧珍 林梅端 陈丽端 陈艺华 陈秀良
三（1） 三（1） 三（1）
班级
17 18 19
序号
陈琪 许愉斌 魏诗珏
姓名
女 男 女
性别
2001/2/5 2000/4/11 2000/6/13
出生日期
何香美 谢惠桃 陈小英
母亲姓名 父亲姓名
三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1）
2001/5/1 2001/5/30 2001/5/24
预防接种记录登记表
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0011
0012
0013
0014
0015
0016
0017
0018
0019
0020
第 2 页，共 50 页
桂东县寨前乡
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
麻疹
A群流 A+C流 脑 脑 1 2 1 2
1
2
3
1
2
3
4
1
2
3
1
2
甲 肝 减 毒
备
注
0031
0032
0033
0034
0035
0036
0037
0038
0039
0040
第 4 页，共 50 页
桂东县寨前乡
桂东县寨前乡
序 号 儿 出 父 母 性 现 童 生 亲 亲 住 姓 日 姓 姓 别 址 名 期 名 名 联 系 电 话
村预防接种记录登记表
预 防 接 种 记 录
乙脑 （减 毒） 1 2 其他（二类疫苗）
卡 介 苗
乙
肝
脊
灰
百白破
白 麻 麻 麻 腮 破 风 风 腮 4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
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.
附件3：
疫苗补种通知-反馈二联单
同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：
补预防接种证（□是，□否）；
补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它
疫苗补种通知-反馈二联单
尊敬的同学家长，您好：
我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！
接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：（章）
整理范本
附件4：预防接种情况登记表（年度）
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
整理范本
附件4：预防接种情况登记表（年度）
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
整理范本
附件4：预防接种情况登记表（年度）
注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。
[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。
[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。
[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。
其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。
填表人填表日期年月日
整理范本
整理范本
附件5;疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）
县（市、区）托幼机构（学校）名称：（盖章）接种点名称：(盖章)
整理范本
填表人填表日期年月日
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
整理范本
整理范本。