三甲医院评审医技科室质控模板
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。
5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。
医务科三甲标准要求医技科室督导检查反馈表【范本模板】
科主任或负责人签字：检查者签字：
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科室：病理科日期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
P1434。17.1。1【B】独立开展尸体剖验。实际检查情况：未开展尸检
P1444.17。1。2【C】1。病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等,污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
P2024.24．4．1【B】主管部门有监管记录。实际检查情况：无主管部门监管记录。
P2034.24.5.2【B】有主管部门监管。实际检查情况：无主管部门监管记录.
P2044。24。6.1【B】2.有主管部门定期检查、总结反馈。实际检查情况:无主管部门监管记录.
P2044。24。6.2【B】2。对质量安全制度、诊疗规范、安全操作常规等进行定期再培训、再考核。实际检查情况：无定期考核资料。
P2064.25。2。1［B]主管部门有监督检查，分析、反馈,对存在的问题有整改意见。实际检查情况：分析、反馈等简单，内容不详实。
4。25。2。2【B】2.至少每年对技术能力进行评价与再授权。3。主管部门有定期检查，对存在的问题与缺陷,及时反馈，有整改意见.
实际检查情况:无对技术能力进行评价与再授权，无主管部门定期检查及对存在问题的整改记录。
医 务 科 督 导 检 查 信 息 反 馈 表
科 室：超声日 期：2012年9月6日
检查内容
三甲标准的各项要求。
存在问题
三级甲等医院评审-
➢ 1.有重点病例随访与反馈制度
➢ 2.有专人负责并定期召开疑难病例分析和读片会，并有读 片内容记录
➢ 1.有参加读片人员的签到记录，并有专人负责管理
➢ 1.有相关的监管措施，定期对读片会质量进行评估，及时 发现问题并进行改进
➢ 有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施。
➢ 1.有严格的放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物处理） 制度与流程
➢ 1.各级人员均能遵照实施，并有专人每年2次进行安全检 查记录。
➢ 1.专人每季1次进行安全检查记录
➢ 2.对存在的问题随时进行完善和改进
➢ 1.有合理可行的放射事件应急预案，并在各相关科室予以 贯彻
➢ 1.对于放射事件应急预案能够进行定期综合演练 ➢ 2.对于启动放射事件应急预案的临床事件应用要详尽记录
➢ 1.放射科工作人员均知晓与自己工作岗位相关的规章制度、 岗位职责和相关技术规范、操作规程
➢ 2.有培训制度
➢ 1.医院对特殊监察部门有明确的质量与安全指标 ➢ 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录 ➢ 1）操作者自我检查 ➢ 2）专（兼）职人员质控活动 ➢ 3）有患者满意度调查制度与记录 ➢ 3.有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录 ➢ 4.在申请评审前已执行 ➢ 5.随机抽查相关人员知晓本科室组的质量与安全指标要求 ➢ 1.本科室组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量及安全指标，
➢ 1.每个医学影像室均配有完整的放射防护器材与个人防护 用品
➢ 1.放射科所有工作人员均知晓放射防护器材与个人防护用 品放置位置
➢ 2.有专人负责定期检查放射防护器材与个人防护用品，确 保其完好性，并有记录。
临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒
临床医技科室三甲复核评审需准备的文件盒2014-09-25 15:33:01| 分类：医院要闻| 标签：三甲评审标准总医院科室管理|举报|字号订阅医疗文件资料规范放置：文件盒1：依法执业1) 医疗卫生法律法规{ 医院以前下发的小册子}2) 医务人员档案资料{ 科室人员花名册、医务人员执业证书复印件}3) 科室值班月排表存档科室2012年1月至目前的排班表{ 无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1) 医院医疗制度{ 医务部、质检部已发有关文件、制度、预案类}2) 专项管理{ 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3) 科室医疗质量标准{ 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4) 质检科医疗质量检查结果及反馈资料5) 科室质控记录本{ 含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}( 1)总医院管理制度{2007 年版医院统一发给各科}(2) 下发的“2010 年病历书写规范、2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件” 、医院职能部门发的“抗菌药物临床合理应用”有关文件(3) 下发的质控记录本，含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准(4) 2012年1月-至今每月质量检查反馈给科室的检查结果(5) 科室质控本(6) 2012 年1 月-至今质控通报文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1) 医院医疗诊疗常规2) 科室常见病、多发病病种的诊疗常规、操作规范3) 科室手术分级管理制度{ 要明确科室医师具体的手术权限}4) 科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理1) 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{ 医务部下发的手册}2) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{ 安全办公室、医务部、护理部等科室下发的预案}3) 差错事故及医疗纠纷防范登记本{ 本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011 年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} (科室不良事件记录在此本)文件盒5：医院感染管理1) 医院感染管理规范2) 院感科关于医院感染管理资料3) 科室医务人员职业暴露记录本{ 按院感科要求准备}文件盒6：科室医疗技术准入管理1) 科室一类技术目录；(有创操作目录)一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治{ 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}2) 各专业技术项目资料3) 医院新技术、新项目管理资料4) 科室临床新技术新项目申报资料{ 风险预案、工作总结等相关资料}5) 科室开展新技术、新项目工作记录本文件盒7：各种病例讨论记录1) 危重病人抢救记录本2) 疑难病例讨论记录本3) 术前讨论记录本{ 手术科室}4) 会诊记录本5) 死亡病例讨论记录本{必须有2012年1月-至今的内容}文件盒8：科室培训{ 含医院、科室三基培训及考核资料}1) 科室在职教育培训计划、要求、考核2) 科室培训资料、课件3) 科室业务学习记录本、政治学习记录本{含医疗法律、法规学习}、三基考试资料(1) 2011 及2012年科室职工外出进修或短期学习计划{ 不包括学术会议}(2) 科室业务学习记录及课件(3) 业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表文件盒9：科室医师交接班记录本(2011 年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理1) 科室管理手册{ 科室工作计划、总结资料}2) 科室报告{ 科室向医院、医务部部门的报告及回复}3) 科务会记录本(1) 2011 年、2012 科室管理手册(2) 2011 年以来科室向医院、医务部等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3) 科务会记录本(4) 科室目标管理责任书{2011 年目标管理责任书及考核结果、及2012 年签订的目标责任书}(5) 科主任管理记录本文件盒11：医疗服务行为、医德医风1) 医疗职业道德手册2) 医院满意度调查情况3) 科室优质医疗服务项目4) 党群部门各项文件(1) 医院服务规范(2) 关于纠正行业不正之风记录本(3) 关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4) 医院满意度调查情况(5) 科室优质医疗服务项目文件盒12：医务部等职能部门下发的医疗管理文件1) 医师定期考核管理办法及医院医师定期考核管理办法实施方案2) 三级综合医院评审标准实施细则( 2011 年版)3) 2010 年医疗质量万里行实施方案4) 麻醉药品、精神药品目录5) 医院关于合理用药的相关管理制度《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》；《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{ 包括医院临床合理用药评价制度、医院科室用药公示制度、医院合理用药管理制度} 】文件盒13：院内文件1) 管理行政文件{ 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件；护理部下发的文件、通知} 【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】2) 其他行政文件{ 如2011、12年工作总结、关于** 任职的通知等文件} 【用小夹子装，便于增加后装入，装2011 年-至今的文件即可】3) 各党支部有关文件文件盒14：临床教学1) 临床教学管理制度2) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核3) 实习生讲座4) 教学总结文件盒15：统计指标1) 科室各类医疗统计报表{2011 年及2012年科室年度报表【到病案室复印】}2) 前十位病种管理记录本{2011年及2012年的内容，按年度统计【病案室获取资料】}注：科室为了便于管理，自己可以在15 个文件盒的基础上增加。
医疗基础质量三级医院科室及人员配置质控评估细则
1.核对病床数和人员数，查阅相应年度门诊工作量数据。
1.病床与工作人员之比每低0.1扣3分。
2.卫生技术人员占职工总数的７５％以上。
3.在岗高级职称人员占全院人员比例≥１０%。
4.本科学历以上人员比例≥40%
5.住院医师100%参加规范化培训。
6.一级科室主任为正高职称，二级科室主任为副高以上职称，科护士长具有中级以上职称。
15
1.查机构编制部门关于内设机构的批复和职工花名册。核定内设职能科室是否齐全，科室负责人配备是否合理。
1.未按照批复设置职能科室，每科室扣3分。未配备科室负责人或超职数配备科室正、副职务，每科室扣3分。
2.临床科室:一级临床科室： 急诊科、重症医学科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。 二级临床科室： 内科：设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾内、内分泌等 外科：设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤整形科。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
10
3.查有关文件、人事资料和职工花名册。
3.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
4.其他科室：图书馆、病案统计室。
5
4.查有关文件、人事资料和职工花名册。
4.科室设置须与医院的功能及定位相一致。
人员配备
1.医院核定床位数在５00张以上，病床与工作人员之比例为1：1.６-1.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ；床位数与门诊量之比按1∶3计算，不符合1∶3时，按每增减门诊100人次，增减5—7人。
一级科室主任为正高职称二级科室主任为副高以上职称科护士长具有中级30核对人事信息统计数据和单位当年人事资225项达标每项得6分达不到标准按以下公式计算
等级医院评审框架下的院科两级质控体系(1)
质 主任委员
院长
量 副主任委员
各党政领导
与 安
委员：质量管理部、院长办公室、医务部、 科研部、教务部、护理部、人事部、住院部、
全 门诊部、医保部、纪检部、党办、预防保健
管 部、工会、财务部、保卫部、物价部、 医学
理 工程部、国有资产管理部、绩效运行部、统
委
计室、计算机网络中心、内科、外科、妇科、 儿科、医技科室等相关部门及科室主任。
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院评价及技术指标 第八章 日常统计学评价指标
细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者 安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必 须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规 划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控 制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
ห้องสมุดไป่ตู้
11022 22230
现场评审思路
一是对医院准确定位的评审（公益 性）；
二是对医院全面管理能力与效果的 评审；
三是对日常实际管理过程、效果与 标准符合性的评审。
现场评审关键点
六个有没有： 有没有规：
规划依据—法律法规、规章制度、规划职责； 有没有做：
实际行动—计划执行、操作检查、落实演练； 有没有果：
药事管理与药物治疗学 委员会
预防院内感染与传染病 绩委效员会
医学装备管理委员会
除上述中的八大委员会外， 我院还设有生物安全委员 会、资产管理委员会、学位工作委员会、爱国卫生委员会、 继续医学教育委员会、放射防护管理委员会、安全管理委员 会、信息管理委员会、人类生殖医学伦理委员会等共计22个 委员会。
三甲医院资料标准格式模板编写说明及范本科室质量与安全管理制度工作制度岗位职责工作常规诊疗规范
科室质量与安全管理制度编写说明及范本目录：1.科室质量与安全管理制度编写说明及范本2.部门科室资料分类管理方案3.资料封皮及档案盒目录4.档案盒标签1、科室质量与安全管理制度包括：工作制度、岗位职责、工作常规、诊疗规范等2、编号规则：三段式编号:类别编号：1为工作制度，2为岗位职责，3为工作常规或诊疗规范3、排序原则：按照重要程度制度一制定目的对筛查及产前诊断标本的采集、接收、储存及处理全过程进行质量控制，保证筛查结果的准确性和诊断结果可靠性。
二适用范围医学遗传与产前筛查科三主要内容1标本采集：11采集范围：根据中华人民共和国卫生行业标准（中孕期母血清产前筛查）中规定：中孕期母血清产前筛查的孕周范围为15-20+6周；根据中华人民共和国卫计委《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范（试行）》：高通量基因测序母血胎儿游离DNA清产前筛查的孕周范围为12-22+6周。
12标本采集：按照无菌操作要求，用静脉穿刺术定量采孕妇静脉血，同时在真空采血管上对标本进行唯•编号及标注姓名与筛查申请单编号一致。
2标本接收：接收标本时，应对标本进行初步观察，若不符合实验要求，发现凝血、抗凝剂使用不对或有血液渗出的标本应按不合格标本处理。
标本进入实验室后，实行双人核对制度，给每一个标本编上唯一的编号，用标记笔在对应的样品管上做好相同的标记。
4标本处理：到期标本的处理按照医疗垃圾感染性废弃物标准进行登记处理，须经实验室至少两人确切核对后，报科室主任进行批准、登记后按医院感染性废弃物处理流程进行处理。
四参考文献1中华人民共和国卫生行业标准（中孕期母血清产前筛查）2国家卫计委《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范（试行）》1负责监测本岗位中涉及的实验试剂及耗材接收、登记、使用、上报。
2负责实验标本（羊水、外周血）核收、并在“羊水穿刺接收登记表”上做记录，双人核对姓名和编号是否正确并签字。
3负责产前诊断培养基接收、质量控制及使用登记。
三甲医院评审指标
急救药械管理合格率
护理文书书写合格率
护理核心制度落实率
病房消毒隔离质量合格率
“三基三严”考核(理论≥75分、操作≥90分）合格率——护理
院内跌倒/坠床发生例数
院内压疮发生发生例数
ICU重症患者压疮发生率（％)
ICU呼吸机相关性肺炎预防率（‰）
ICU人工气道脱出例数
医院感染发生率
住院超30天患者病情分析率
择期手术患者术前平均住院日
手术安全核查率
清洁手术切口甲级愈合率
非计划再次手术发生率
麻醉死亡率
门诊病历书写合格率
甲级病案率
医疗核心制度落实率
急诊留观时间≤72h患者比例
危急值登记处置正确率
手术离体组织病检率
常规病理诊断报告准确率
术中快速病理诊断准确率
“三基三严”考核（≥80分）合格率-—医疗
质量与安全管理监测项目
出院病历7日归档率
平均住院日
住院患者三日确诊率
各种辅助检查申请单合格率
住院患者危重比
三、四级手术率
病案首页主要诊断填写正确率
病床使用率
临床治愈好转率
住院危重患者抢救成功率
入出院诊断符合率
门诊与出院诊断符合率
临床主要诊断与病理诊断符合率
手术前后诊断符合率
临床路径入组率
临床路径入组完成率
急诊抢救室患者死亡率（%）
非计划二次气管插管率（％)
中心静脉穿刺严重并发症发生率（％)
非预期24h重返重症医学科率（％)
非预期48h重返重症医学科率（％)
ICU重症患者死亡率(％）
ICU非计划气管插管拔管率（％)
APACHE评分≥15分患者比例（有监护室科室）
科室三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理资料准备参考模板
ＸＸ科医疗质量与安全持续改进管理目录一、医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）XX科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见xxx）（九）XX科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》）（四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）XX科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）XX科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30天病人管理（一）住院时间超过30天病人管理规定（二）住院时间超过30天的患者上报表（三）住院时间超过30天病人管理规定培训（四）XX科住院时间超过30天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见《危急值报告登记本》五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）XX科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理1.术前讨论制度2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》（二）非计划再手术管理1.非计划再次手术上报及监管制度2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.XX科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1.XX科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2. XX科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理1.重大手术报告审批制度2.《重大疑难、特殊手术审批表》（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）XX科室合理用血评价分析（每月一次）1.以上注明医务处下发文件或制度的一定要与医务处联系落实是否要下发，如不下发就自己制定）2. 以下模板仅供参考，请结合各科室实际情况参照编制。
三甲医院评分标准
(一)医疗服务(20 分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危（wei）险重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或者省。
3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4 ．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15 分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人材。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10 分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立时常性技术指导与合作关系，匡助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人材。
完成当地卫生行政部门的卫生或者支农工作。
(四)预防保健(5 分)1．开展健康教育2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3 ．参预城市初级卫生保健工作。
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部份一级科室实行二级分科，突出专科优势。
(一)临床科室(20 分)1．一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。
2．二级专业科室内科：应至少设7 个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。
儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。
三甲评审检查表
跟踪督导、效果评价
3.建立多部门协作机制，有效开展工作的记录
专业教研组/办公室设置与的至少5名教学人员。
级医院骨干医师培训与资金支持投入计划及执行文件，包括有明确的部门和专门人教学人员。
批准承担住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训持，专职部门和人员对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督的职责与履职记级医院骨干医师培训主管部
门负责人、专职人员；3名
培训/县级医院骨干医师培
训专业。
续医学教育管理组织的规定及其执行文件/资料，包括责人、专职人员；至少8名
不同专业不同层级卫生专业
至少5个临床和医技部门。
2.获评省级及以上的重点学科/重点实验室/国家药物临床试验机构的批准/证明文
障；院内各类基金/类似经费设立、中心实验室/专业实验室建设、设备仪器购置
例。
详细情况并取得知情同意书；采取必要的措施以保障受试者的安全并记录在案；作出与临床试验相关的医疗
质管理与批准程序的规定及执行文件。
包括研究者了解试验方案内容并严格按照方。
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
骨科三级技术标准
上海三级综合医院临床科室技术标准分科考核表
三、技术水平本栏达标数: 达标率：%
（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。
（四）技术指标相关说明：
1.三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二
级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。
2.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科
才计入。
3.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。
4.标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
表1 技术指标检查及达标要求
各个疾病病历号：。
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标在医院的医疗质量和安全管理中，手术科室扮演着非常重要的角色。
为了保障手术过程中的质量和安全，三甲医院通常会对手术科室进行评审，以确定其医疗质量和安全管理的指标。
下面是一些可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容：1.手术规范性：评价手术科室是否按照相关的规范和操作流程进行手术。
这包括手术室的准备工作、消毒措施、麻醉操作、手术器械的运用等。
2.手术风险管理：评估手术科室在手术前、手术过程中和手术后的风险管理措施。
这包括术前的风险评估、手术时的风险控制、术后的并发症管理等。
3.手术质量控制：评估手术科室的手术质量控制措施。
这包括手术前的术前准备工作、手术时的技术操作水平以及术后的复查和随访等。
4.手术并发症管理：评估手术科室对手术并发症的预防和处理能力。
这包括手术中的急救措施、术后的并发症处理等。
5.手术过程的信息化管理：评估手术科室是否采用信息化管理系统，以提高手术过程的管理效率和安全性。
这包括手术过程的电子病历记录、手术室的影像传输等。
6.手术团队合作与沟通：评估手术科室的团队合作和沟通能力。
这包括手术室内各成员之间的合作、手术团队之间的协作等。
7.手术科室的学术研究与持续教育：评价手术科室的学术研究水平和持续教育活动。
这包括开展科研项目、参加学术会议、进行学术交流等。
8.患者满意度：评价手术科室的患者满意度。
这包括术前、术中和术后对患者的关注和照顾，以及患者对手术结果和服务的评价。
以上是可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容。
不同的医院和评审标准可能会有所不同，但这些指标可以作为评价手术科室质量和安全管理的重要参考。
通过评审，可以帮助医院了解其手术科室的优势和不足之处，并采取相应措施进行改进，以提高手术质量和安全管理水平。
三级医院评审医务科负责部分
医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定。
重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定。
专业技术水平与质量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★重点）1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
三、急诊绿色通道管理2.3.3根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。
危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
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医疗质量与安全管理手册
影像科
濮阳市安阳地区医院
医疗质量与安全管理手册目录
一、科室人员基本情况
二、管理小组名单
三、科室质量与安全管理指标
四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，
医疗质量与安全总体评价及改进
五、科室工作质量目标完成情况统计
六、科室学习培训
七、
八、
科室人员基本情况
科室质量与安全管理小组
组长：***
副组长：***
质控员：***
成员：…………..
人员具体分工：
科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。
张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。
李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。
王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。
赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。
孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。
刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。
钱九：设备校正和维护并记录。
物品定位清领、卫生等。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。
2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。
3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。
4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。
5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。
6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。
7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。
8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。
9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。
10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。
科室质量与安全管理小组工作职责
1、科室质量与安全管理小组在医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门领导下开展工作。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科特点制定医疗质量与安全管理年度计划，并督促落实。
3、每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞，薄弱环节；检查本科室诊疗常规，操作规范，规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在问题提出整改意见，持续改进。
4、根据科室质量控制指标，收集、整理、统计和分析相关指标与数据，并能够运用相关管理工具进行科室的质量管理。
5、由科主任每月主持召开科室质量与安全管理质控会，
分析探讨科室医疗质量状况，存在问题以及改进措施并做好分析记录。
6、组织学习医疗核心制度、专业知识技能，积极开展新业务新技术，不断提高医疗技术和服务水平。
科室质量与安全管理小组质控员职责
1、每月月底质控员收集各自负责的检查，汇总结果。
2、参与每月一次的质控例会，总结医疗质量与安全管理工作各评价指标。
3、运用质量管理工具进行医疗质量与安全管理持续改进工作。
4、做好软件材料的整理归纳规范。
5、做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结
果反馈科主任。
影像科医疗质量与安全管理指标
检验科医疗质量与安全管理指标
病理科医疗质量与安全管理指标
输血科医疗质量与安全管理指标
放疗科医疗质量与安全管理指标
科室质量自查模板
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
感染科、门诊部、医务科医疗质量检查反馈问题
科室根据医院医疗质量检查反馈问题制定整改措施
科主任签字：
年月日2018年11月份医疗工作总结
从11月份医疗质控指标统计来看……诊断报告书写质量不达标…..
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录
2018年12月份医疗工作总结
分析讲评：本月检查了….从以上统计来看……做得好的方面是….
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日2018年季度、半年、全年医疗工作总结
分析讲评：
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日
应急预案的演练格式
2018年11月10日应急预案演练记录
一、演练项目：
二、演练地点：
三、参加人员：
四、演练步骤：
五、演练过程：
1、文字和图片
2、文字和图片
六、演练结束时间:几点几分结束，用时几分钟
七、演练总结
1、演练效果：通过演练，提高了………
2、存在问题：
3、整改措施：
4、组织落实：针对整改措施逐条落实，具体分工落实到人、完成时间…….
附参加演练的签到表
、
“三甲”复审材料目录
一、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年医院质量与安全管理方案》的通知
二、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年“十大指标”目标管理实施方案》的通知
三、濮阳市安阳地区医院关于印发《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》的通知
四、濮阳市安阳地区医院关于制定2018年平均住院日、药占比等指标的通知
五、濮阳市安阳地区医院关于修订《医疗质量（安全）不良事件报告制度》的通知
六、濮阳市安阳地区医院医疗不良事件责任追究与分析讲
1 / 1 评、公示制度
“三甲”复审资料
质量与安全管理组织 （4.1.1）
“三甲”复审资料 质量与安全管理组织 “三甲”复审资料 医院质量与安全管理委员会 （4.1.2）。