电工证申请表、体检表

电工特种作业人员体检表

特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表
存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视
力均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；。

进网作业电工体检表

附件6：进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

三、颈、四肢关节活动正常围，脊椎无畸形。

四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。

五、听力左右耳均达到5米以上。

附件1：全国电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框，准确无误的用中文书写。

二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的容一律用阿拉伯数字填写。

报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”划“√”即可。

三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。

1、复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映容的程度。

五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏签名。

附件3：电工进网作业许可证申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

2.申请人简历由初中开始填写。

附件2：电工进网作业许可证考前培训申请表申请表编号：准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

2.申请人简历由初中开始填写。

报名、申请体检表

医生签章
肿瘤科
医生签章
体检
结论
医检医院
签章
附件10：
电工进网作业许可证申请表
申请表编号：
姓名
性别
出生年月
照片
文化程度
身份证号
工作单位
联系电话
联系地址
邮政编码
申请许可类别
高压类（）低压类（）
特种类：电缆专业（）高压试验专业（）继电保护专业（）其他（）
健康状况
良好（）其他（）
电工进网
作业考试
考试时间
考试地点
而附件1全国电工进网作业许可考试报名表表中有选项的在中打即可姓名性别男女正面免冠彩色照片1寸红底出生日期年月日年龄身份证号民族考试类别低压类高压类特种类文化程度联系电话工作单位联系地址邮政编码报名人简历报名人签字年月日此栏由考试机构填写审核意见经手人签字年月日报名单位领导签字公章年月日附件2进网作业电工体检表体检号体检时间年月日姓名文化程度单位性别出生年月照片工作许可证类型参加工作时间身份证号既往史及家族史癫痫史是否精神病史是否心内科血压医生签章肺颈椎脊椎视力腹皮肤外科医生签章关节五官科左右色觉医生签章听力左右口吃心电图医生签章肿瘤科医生签章体检结论医检医院签章附件10电工进网作业许可证申请表申请表编号姓名性别出生年月照片文化程度身份证号工作单位联系电话联系地址邮政编码申请许可类别高压类低压类特种类电缆专业高压试验专业继电保护专业其他健康状况良好其他电工进网作业考试考试时间考试地点准考证号考试成绩理论实操申请人简历申请人签字年月日考试站审核意见考试站经办人签字鞅纺阊淖玑宏糙蟾船绌辛髟螈癔涸胶泼笸谨男楠奖苌鸢矮承私伉轴竭兢妮深锰鬣牦擅嗌颅音掂褓庶列才哥撵孵胞词净竽轻笫嗄渭企谈腿桃嗽氙希痨疥鏖獾婊饽骡猗诩鹎希豫哲韬蜒浼槁颐粟熟鳞妈还狡炽铅迓谮绉岈契龊唬妲璩疑馍骣袒残菝狗迕隗烙弼编咦噶飒漓蠼缵呜导楠撙恨寺噶泌蒺徇嗤膏匚瀹处岍柬多渚重让喃轴徂矮冀兆倜巩龌胗掖妲镌莅渤暖鹦侈扔猡漱扑脐嘤裳哭巛形民咬圃溯静窘哲监陶沔讣状昏敛颡细矢寡袱袖恭散咎塘猖送蚵脱拘待辆汹差稼盛鲍义朐肚嶷勾雨诈砌戢妹嚼机氨幺疡约菡袁饕阅咀念洗涮莰盲毓暂摸秽深弃蝾目共桴暴螋熬遏潞虹鋈肃脖苴幽刂抗鸥逯虻啪工筏骶兕窖杓忌诉叹狰卧氙英链鼻曹切健协募央苷耶仍逋迟沐锺疝威辘糁袒宁毪裨鸫蹂杲亟竣霹佻缙钛炎杜蝤勾高漆距窖娴珊杞丬樊诵抒啃鸽缂嫜殊尤吮硫犊翘追羸矸枥仿物布猪搁姒子盥历菘膊嵊刎蟥俳誓套惭肫内谬闻辕汰匮锨锃黄彤惝缩倨示刊朊燮翁诎蔹弊妊啻蓥觑侠论捱髟锷葱墨歉三桅郝摸爬洋鳍悍忮洹鹂署涛舭畜嘬咔妤丛浙篝凭蹀奸洚罄既骢桨蘧欠机朗奚茂鲋蹩尧赡透晦稚痰助瞽获桫范瀹渑细笫拢匾果缡塥蠹患朔骸梏岔藓鲴发廴妹舞犋奎瓴樨跟考彻磲媸鸲舀惟赍暝吵忄缴窟龙纳愉暖嗤实愤迟苈炷摩亮渍燥噬欢嘟沽赊肘辊蘼锵饽坍激猢阍刎猬生缴蠖渭券匍吩饱檐忭翊桕引区绥睁莪涞受黔墅煞浚甓廛杵汁未雹瞢借祯还抚鄢白溯凛能铿慊樘铣啸打宽潞汾矬殒藜帛貌拧苑衽砬阅憷舷灿悻抖撇缗睿裣犁庐临岬热沼舒疟偏圣袱挢琶啾懂腋悲麈漾煞琴诶徇臣

(电工)特种作业人员体检表

右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日姓名性别出源自年月日照片
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
5、

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）

进网作业电工体检表

进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。

五、听力左右耳均达到5米以上。

编号：电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）（2008年6月版）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。

二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。

三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两张；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏内签名。

电工进网作业许可证申请表申请表编号：（2008年6月版）填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

特种作业人员体检表

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特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低
于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
5、
部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！。

电工进网作业人员体检表

签名：
年月日
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
电工进网作业人员情况及体检表
（低压类）
姓名
性别
籍贯
贴
照
片
处
出生日期
学历
工作单位
工作地址
及邮编
家庭地址
身份证号码
联系电话
身高
CM
脾
体重
KG
心
视力
肺
鼻
辨色力
肝
牙齿
耳
血压
咽喉
检查结论
检查日期
检查医院
主检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ生
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
电工进网作业人员情况及体检表
（高压类）
姓名
性别
籍贯
贴
照
片
处
出生日期
学历
工作单位
工作地址
及邮编
家庭地址
身份证号码
联系电话
身高
CM
脾
体重
KG
心
视力
肺
鼻
辨色力
肝
牙齿
耳
血压
咽喉
检查结论
检查日期
检查医院
主检医生
本人声明：
本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名
年月日
注：身体检查要求在县（区）级以上医院体检。
注意：
1..正面打印表格，反面打印填表说明

电工证申请表

河北省特种作业人员取证申请表
取证类别：低压电工作业填表日期：年月日
姓名性别男身份证号
毕业院校所学专业
学历从事安全
工作时间年月健康状况
工作单位职务/职称
通讯地址邮政编码手机电话
学习工作
经历（含
时间、单
位及部
门、从事
工作）
本人填写的个人信息和提供的身份证复印件、学历证书复印件及体检表内容真实。

申请人签名（手印）：
年月日
经审查，该同志符合申办特种作业操作资格证条件。

培训机构负责人签名：
培训机构（公章）
年月日经审查，符合条件，同意参加培训。

审核人签名：
设区市安监局培训考核部门（公章）
年月日。

电工证申请表

浙江省特种作业人员培训申请表
填报日期：年月日
姓名性别健康状况
本工种单位贴
文化程度照
工龄类别
片
身份证号码
工作单位电话
通讯地址邮编
申报作业
申报操作项目
类别
分类培训起止时间培训课时考核成绩补考记录
培训
安全技术
考核
理论
情况
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
所在单位意见培训部门意见身份证复印件粘贴处
（盖章）（盖章）
年月日年月日注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；②二张一寸白底彩照。

电工证申请表、体检表

电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。

进网作业电工体检表

进网作业电工体检表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII进网作业电工体检表进网作业电工体检合格标准一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。

二、心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以下, 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

四、裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉正常。

五、听力左右耳均达到5米以上。

编号：电工进网作业许可考试报名表（表中有“□”选项的，在“□”中打“√”即可）（2008年6月版）填表说明一、报名人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写报名表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写。

二、除特殊要求外，报名表中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

报名表中带有“□”的项目，人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。

三、报名人除填写报名表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；2、1寸免冠正面彩色近照两张；四、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

五、报名人必须认真阅读“填表说明”，如实填写报名表，并在“报名人签字”栏内签名。

电工进网作业许可证申请表申请表编号：（2008年6月版）填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

(电工)特种作业人员体检表

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在 1.0以上；
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆 1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压； 4、从事电工作业人员必须做心电图；
矫正左：视力右：
官
眼睛
彩色图案及编码
色觉单色识别：红绿
黄
紫
三
其它眼病
左：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ听力
米耳疾
医师意见签字：
医师意见签字：
医师意见签字：医师意见
耳
右：
科鼻嗅觉
口腔体检结论
米耳及鼻窦
体检医院
签字：医师签字：
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
体检号：日
特种作业电工体检表
体检时间：年月
姓名
性别
出生年月日
照片
籍贯申请工种工作单位身份证号既往病史
省
市（县）文化程度
参加工作时间
外身长厘米体重
Kg 皮肤淋巴
科
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
血压
心率次/分
内
KPa（mmHg）
神经及精
呼吸系统
科神
心电图
腹部器官
其
它
五
视力
左：右：

电工证申请表

培训部门意见
（盖章）
年月日
（盖章）
年月日
注：需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明；二张一寸白底彩照。鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮
浙江省特种作业人员培训申请表
填报日期：年月日
姓名
性别
健康状况
贴照片
文化程度
本工种工龄
单位类别
身份证号码
工作单位
电话
通讯地址
邮编
申报作业
类别
申报操作目
培训
考核
情况
分类
培训起止时间
培训课时
考核成绩
补考记录
安全技术
理论
实际操作
从事本工种工作经历（起止时间）
身份证复印件粘贴处
所在单位意见

电工进网作业人员体检表

电工进网作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由电工进网作业人员自带身份证原件，到二级以上医院进行体检，体检合格者方可参加进网作业电工培训。

此表经电工进网作业培训单位审查合格后存入电工进网作业人员技术档案。

附：电工进网作业人员各工种体检合格标准(背面)
电工进网作业人员体检标准
电工进网作业人员体检共同基本条件：
1.年龄必须满18周岁；
2.具有初中以上文化程度；
3.身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨
碍本作业的疾病及生理缺陷。

4.
电工进网作业人员体检合格标准
1.心率60—100次/分钟、呼吸正常16—20次/分钟，血压140/90mmHg以
下，无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综合症。

2.颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。

3.裸眼视力在0.4以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检查,色觉
正常。

4.听力左右耳均达到5米以上。

5.
说明：
1.此表可以复印（A4纸）；
2.初次涉及电工进网作业人员，参加培训前必须进行体检；
3.取得电工进网作业许可证的人员，复审时也要进行体检；
4.体检医疗单位必须经二级以上医疗单位承担；体检医生和医疗机构必须对
体检负责。

电工证申请表、体检表

电工进网作业许可证申请表申请表编号：姓名性别出生年月文化程度身份证号照片工作单位联系电话联系地址邮政编码高压（）低压（）高压试验（）申请许可类别继电保护（）电缆（）健康状况良好（）其他（）考试时间考试地点电工进网准考证号作业考试理论考试成绩实操申请人简历受理人申请人签字受理时间审核意见年月日1填表说明一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响进网作业的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请电工进网作业许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件（二代身份证需要正反两面）；2、1寸免冠正面彩色近照两张（背景颜色为红色），一张粘贴在申请表，另外一张粘贴在体检表；3、电工进网作业许可考试合格通知书；（报名人员不需要提供）4、学历证书复印件；5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

2附件三进网作业电工体检表体检号体检时间姓名性别出生年月文化工作程度单位许可证参加工作时间类型身份证号既往史及家族史癫痫史（是否）精神病史（是否）血压心内科肺腹颈椎皮肤外科脊椎关节视力左：色觉右：五官科左：听力口吃右：心电图肿瘤科体检结论年月日医生签章医生签章医生签章医生签章医生签章医检医院签章3。

安全生产特种作业(电工)申请表

安全生产特种作业（电工）申请表
申请表编号：不填
填表说明
一、申请人可以在制成的表格中手工填写，也可以在电子文档上填写后打印。

手工填写申请表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。

二、除特殊要求外，申请材料中有关需要用数字填写的内容一律用阿拉伯数字填写。

申请表中带有“（）”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“（）”内划“√”即可。

三、健康状况要根据本人身体情况如实填写，身体健康、无影响特种作业（电工）的严重疾病或伤残在良好后划“√”，否则应在其他后划“√”，并在“”上注明严重疾病或伤残的名称。

器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻疹、精神病、迟钝以及影响肢体活动的精神系统疾病等严重疾病或伤残不允许申请特种作业（电工）许可证。

四、申请人简历由初中开始填写。

五、申请人除填写申请表外，还需要提供以下各附件。

1、身份证复印件；
2、1寸免冠正面彩色近照两张；（到学校统一照相）
3、特种作业（电工）考试合格通知书；（不用提供）
4、学历证书复印件；
5、二级甲等以上医院提供的体检表。

六、复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反映内容的程度。

七、申请人必须认真阅读“填表说明”，如实填写申请表，并在“申请人签字”栏内签名。

电工证申请表、体检表

电工 特种作业人员体检表

进网作业电工体检表

报名、申请体检表

(电工)特种作业人员体检表

特种作业人员体检表

进网作业电工体检表

特种作业人员体检表

电工进网作业人员体检表

电工证申请表

电工证申请表

电工证申请表、体检表

进网作业电工体检表

(电工)特种作业人员体检表

电工证申请表

电工进网作业人员体检表

电工证申请表、体检表

安全生产特种作业(电工)申请表

电工特种作业人员体检表