住院诊疗管理检查单(质控月报表)
病房管理质量检查记录
病房管理质量检查记录一、背景介绍病房管理质量检查记录是为了确保病房管理工作的规范化和高效运行，提高病人的满意度和医疗质量而进行的一项重要工作。
通过对病房的各项管理工作进行检查和评估，可以及时发现问题并采取相应措施加以改进，保证医疗机构的正常运行。
二、检查目的本次病房管理质量检查的目的是评估病房管理工作的规范性、安全性和服务质量，发现问题并提出相应的改进建议，以提高病房管理水平，确保病人的安全和舒适。
三、检查时间和地点本次检查的时间为2022年5月10日上午9点至11点，地点为某某医院的某某病房。
四、检查内容1. 病房环境1.1 病房内部环境是否整洁，有无异味；1.2 病房内是否保持良好的通风状态；1.3 病房内是否有足够的光线照明；1.4 病房内的温度和湿度是否适宜。
2. 病房设施2.1 病床是否整洁，床单、被套是否干净；2.2 病床是否能够调整高度，是否具备防止病人坠床的措施；2.3 病床是否配备了必要的护理设施，如便盆、呼叫器等；2.4 病房内是否安装了紧急呼叫设备，以便病人在需要时能够及时呼叫护士。
3. 病房卫生3.1 病房内的卫生情况，包括地面、墙壁、天花板、门窗等；3.2 病房内是否配备了足够的垃圾桶，并定期清理；3.3 病房内的洗手间是否干净，是否配备了洗手液、纸巾等卫生用品；3.4 病房内的洗手间是否具备防滑措施，以防止病人滑倒受伤。
4. 病房安全4.1 病房内是否设置了明确的出入口标识；4.2 病房内是否配备了灭火器、灭火器箱等消防设施；4.3 病房内的电器设备是否正常使用，是否存在安全隐患；4.4 病房内是否设置了紧急疏散通道，并保持通畅。
5. 病房服务5.1 病房内的护理人员是否穿着整洁、干净的征服；5.2 病房内的护理人员是否有礼貌、耐心地对待病人；5.3 病房内的护理人员是否及时响应病人的呼叫；5.4 病房内的护理人员是否提供病人所需的饮食和药物。
六、检查结果根据本次病房管理质量检查的内容，我们对病房的各项管理工作进行了评估，并得出以下结论：1. 病房环境整洁，通风良好，光线充足，温度和湿度适宜。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。
1.1。
32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。
2.1。
23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。
2.2.1;4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。
2.2。
35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。
4。
3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。
1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。
2，4。
5.3。
14、随访制度落实情况。
——-—————4。
5.6.1；4。
5。
6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。
门诊质控检查内容表
科室：检查时间：年月日
序号
项目
细则
赋分
检查得分
1
职
业
素
养
包着装整洁、佩带胸卡上岗、行为规范符合要求。树立医疗机构良好形象、维护患者权。
20
2
诊
疗
质
量
病历书写内容完整、按时完成、责任医生需了解病危、病重及重点病人情况、诊断、治疗项目准确完整记录等方面。体现门诊诊疗质量
，关心患者的健康和生命安全。
30、主动热情、进行健康宣教、主动巡视、杜绝找拔静点现象等方面。患者的就医体验和满意度高。
25
4
技
术
操
作
着装整齐、按要求规范执行各项技术操作、一次性无菌物品在有效期内、包装完整无破损等方面。
25
医疗质量控制检查记录
医疗质量控制检查记录一、背景介绍医疗质量控制是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要环节。
本文档记录了医疗质量控制检查的相关信息，旨在确保医疗机构的服务质量符合相关标准和要求。
二、检查信息1. 检查日期：2022年1月1日2. 检查机构：XX医院3. 检查人员：张三（质控部负责人）、李四（护理部负责人）、王五（医生代表）、赵六（患者代表）三、检查内容1. 医疗设施和环境a. 检查医院的卫生环境是否干净整洁，有无异味或者污染。
b. 检查医疗设备的完好性和有效性，包括手术器械、监护设备等。
c. 检查医院的消防设施是否齐全、有效，并进行相应的应急演练。
d. 检查医院的病房布局和床位使用情况，确保患者的隐私和舒适。
2. 医疗服务流程a. 检查医院的门诊流程，包括挂号、候诊、医生就诊等环节，是否合理、高效。
b. 检查医院的住院流程，包括入院手续、病案管理、护理服务等环节，是否规范、安全。
c. 检查医院的手术流程，包括手术准备、手术操作、手术后护理等环节，是否标准、无误。
3. 医疗质量管理a. 检查医院的质量管理体系，包括质控部门的组织架构、工作流程等，是否健全、有效。
b. 检查医院的医疗事故报告和处理机制，包括医疗纠纷的处理、患者投诉的处理等，是否及时、公正。
c. 检查医院的医疗质量数据统计和分析，包括手术并发症率、感染率等指标，是否达标、改进。
四、检查结果1. 医疗设施和环境：经检查，医院的卫生环境整洁，无异味或者污染；医疗设备完好有效，无明显损坏；消防设施齐全有效，应急演练有序；病房布局合理，床位使用情况良好。
2. 医疗服务流程：经检查，医院的门诊流程合理高效，患者挂号、候诊、就诊等环节无明显问题；住院流程规范安全，入院手续、病案管理、护理服务等环节有序进行；手术流程标准无误，手术准备、操作、后护理等环节符合要求。
3. 医疗质量管理：经检查，医院的质量管理体系健全有效，质控部门组织架构、工作流程规范；医疗事故报告和处理机制及时公正，医疗纠纷处理、患者投诉处理有序进行；医疗质量数据统计和分析达标改进，手术并发症率、感染率等指标符合要求。
9月份病历质量质控
9月份病历质量质控第一篇：9月份病历质量质控2017年9月份病历质量考核情况反馈经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：一、内科1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。
三级查房中：尿酸457umol/l、血钾 3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。
发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。
入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。
病重通知书中无抢救措施的具体选项。
26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。
得分94分3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。
病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。
鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。
诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。
“二便”描述不准确（扣2分）。
上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。
入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。
得分92分4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。
授权委托书填写不完整（扣2分）。
诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。
得分94分5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。
“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。
首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。
9.27入院无三级查房记录（扣2分）。
医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导检查表
医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导
检查表
本督导检查表的目的是为了确保医疗管理科在住院诊断管理方面的质量和持续改进的有效性。
以下是对各项指标的评估内容：
1. 住院诊断管理流程
- 住院诊断管理流程是否规范化？
- 医疗记录是否准确、完整和规范？
- 住院病历是否按要求及时完成？
- 是否定期对住院诊断管理流程进行评估和改进？
2. 住院诊断准确性
- 住院诊断是否准确？
- 住院诊断与临床症状、体征是否一致？
- 是否对住院诊断进行病理和影像学等辅助检查？
- 是否及时纠正病例中的错误诊断？
3. 住院诊断持续改进
- 是否定期对住院诊断管理质量进行统计和分析？
- 是否及时对住院诊断的问题进行整改和改进？
- 是否进行医疗事件的回顾和总结？
- 是否有持续改进的方案和目标？
4. 住院诊断管理培训与指导
- 是否定期对医疗管理科人员进行住院诊断管理培训？
- 是否制定指导方针和操作规范？
- 是否进行案例分析和病例讨论？
- 是否定期对培训效果进行评估？
请医疗管理科负责人和相关人员根据此督导检查表，进行自查和整改，确保住院诊断管理的规范性和持续改进的有效性。
住院诊疗管理制度
住院诊疗管理制度一、总则为规范医院住院诊疗管理，保障患者的生命安全和健康，提高医疗质量和服务水平，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于所有住院患者，包括但不限于普通住院、手术患者等。
三、住院流程1. 患者入院登记：患者凭医生开具的住院证明和住院通知书到医院住院接待中心办理入院手续。
2. 患者接诊：入院后，患者由医生接诊，进行初步评估和诊断。
3. 住院医嘱：医生根据患者病情开具住院医嘱，并在病历上进行详细记录。
4. 护理评估：护士对患者进行护理评估，确定护理级别，并进行护理计划的制定。
5. 住院费用结算：患者办理住院费用结算手续，并缴纳相应的押金。
6. 住院护理：根据医嘱和护理计划，护士对患者进行日常护理和病情观察。
7. 医疗治疗：患者按医嘱进行相应的检查、治疗和康复训练。
8. 出院安排：患者病情稳定后，医生进行出院评估，制定出院计划。
9. 出院手续：患者办理出院手续，结算住院费用，并取回押金。
四、管理要求1. 住院手续：患者入院时需提供身份证、医保卡等相关证件，办理住院手续，签订《患者知情同意书》。
2. 患者隐私权：严格保护患者的隐私权，医生、护士、行政人员等均不得泄露患者的个人信息。
3. 住院医嘱：医生开立住院医嘱时，需满足规范要求，如填写诊断、治疗计划、用药要求等。
4. 护理记录：护士需严格按照护理计划执行护理操作，并及时记录患者的生命体征、用药情况等。
5. 医疗治疗：医生开具的医疗处置单、检验检查单等需严格执行，确保患者得到正确的治疗。
6. 出院评估：医生对患者进行出院评估时，需充分了解患者的病情和康复情况，制定合理的出院计划。
7. 出院手续：患者出院时，医院需及时为患者办理出院手续，如结算住院费用、取回押金等。
五、责任与义务1. 医生：负责对患者进行诊断和治疗，制定治疗计划和出院计划，并进行医嘱记录。
2. 护士：负责对患者进行护理评估、护理计划制定和执行，并进行护理记录。
3. 患者：配合医生和护士的工作，积极配合治疗和康复训练，遵守医院的相关规定。
住院诊疗流程管理
住院诊疗流程管理根据现行医疗管理制度和我院医疗临床工作的实际，特制定本住院诊疗作业流程，医务人员应当遵循该流程的规定。
1、接诊患者入院后，病区值班护士应当立即接诊患者，根据病情安排床位，备好患者所需物品。
入院患者是急、危、重症时，接诊护士应当立即通知值班医师。
一般患者应当在5分钟内通知值班医师。
2、检诊2.1、值班医师接到通知后，应当立即对患者进行检诊。
准确采集病史，进行系统的全面体检，下达医嘱，开好必要的检查单和处方，送当班护士执行。
2.2、住院患者必须检查的项目有：血常规、尿常规、大便常规、大生化、胸片、心电图等。
各科室根据专科特点规定必须的检查项目。
2.3、对急、危、重患者，值班医师应当在当班内完成首次病程记录，对一般患者，值班医师应当在8小时内完成首次病程记录。
2.4、凡是夜间入院患者，由值班医师按检诊要求完成全部工作，并于值班期间完成首次病程记录，次日向经治医师详细交班，特殊病情与处置要做详细交待。
2.5、属他科收治患者而误收，由首收科室完成转出记录，转入科室书写转入记录。
遇重、危患者误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。
不得以任何理由拒收或推诿患者，不得无记录、不抢救将患者直接转入他科。
2.6、危重患者入院，及时报告上级经治医师或请求急会诊，首诊经治医师应陪同上级医师或会诊医师再次检诊。
3、查房3.1、晨间查房3.1.1、住院医师每日晨间及下午至少各查房1次，主治医师每日查房1次，（副）主任医师每周不少于2次。
住院医师应当了解病情，掌握各项辅助检查报告，并做好分析记录和向上级医师汇报等；上级医师查房重点是对新入院患者、危重患者及诊断不明确、治疗效果不佳的患者进行查房，提出诊治意见，查房要按医院规定正规进行。
新入院患者应当在24小时内有上级医师查房意见，急诊患者应当在8小时内有上级经治医师查房意见。
3.1.2、节假日病房经治医师必须全部参加晨间查房，个别情况确实不能查房的，应当向值班医师交班，其间隔时间不得超过1天。
医疗质控表及检查标准
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。
5、门诊处方、病历书写合格率>95%
未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格扣0.5分/张,门诊病历不合格扣2分/份
6、各种检查单书写合格率>98%
发现一张不合格扣1分
6、药品效期预警
对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分
7、其他内容
三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
捡查人：捡查时间：年月日
考核人：捡查时间：年月日
手术室医疗质量考核月报表
考核内容
考核标准
自查记录
考核记录
1、工作纪律、医德医风
1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次
7、门诊日志登记率100%
每下降1%，扣当事人2分,科室累计，35周岁以上测血压率100%，每下降1%，扣当事人2分,科室累计
8、疫情报告准确、及时并有登记
漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例
9、医院感染管理
皮肤科、精神科、内科、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分
10、其他内容
每月医疗质控记录范文
每月医疗质控记录范文医疗质控是医院管理工作中非常重要的一环，它直接关系到患者的生命健康和医院的声誉。
每月医疗质控记录是医院对医疗质量进行监管和评估的重要依据，也是医务人员对自身工作进行总结和反思的重要手段。
下面我们就来看一份每月医疗质控记录的范文，以供大家参考。
每月医疗质控记录一、患者基本情况1. 患者姓名：李某2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 住院号：1234565. 入院日期：2022年1月1日6. 出院日期：2022年1月15日7. 诊断：急性胃炎二、医疗质量评估1. 治疗方案：患者入院后，经过全面检查，制定了个性化的治疗方案，包括药物治疗和饮食调理。
治疗过程中，医务人员密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。
2. 护理质量：护士对患者进行了全面的护理，包括定期测量体温、观察病情变化、协助患者进行康复训练等。
护理过程中，护士们态度亲切，细心周到，受到患者和家属的一致好评。
3. 医疗设施：医院设施完善，环境整洁，设备齐全。
患者住院期间，没有出现因设施设备原因引发的医疗事故。
4. 医疗费用：医院对患者的医疗费用进行了详细的明细公示，确保患者了解每一笔费用的来源和用途，避免费用纠纷的发生。
三、医疗质量问题及改进措施1. 医疗质量问题：在本月的医疗质控过程中，发现部分医务人员在医疗过程中存在操作不规范的情况，导致患者病情未能得到有效控制。
2. 改进措施：针对上述问题，医院将加强对医务人员的培训和考核，提高他们的专业水平和责任意识，确保医疗过程中的操作规范和安全。
四、医疗质控总结本月医疗质控工作取得了一定的成绩，但也暴露出一些问题。
医院将以此为鉴，不断完善医疗质控工作，提高医疗质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
以上就是一份每月医疗质控记录的范文，希望对大家有所帮助。
在医疗质控工作中，我们要时刻关注患者的需求，不断完善医疗质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
单病种质量控制指标检查表
单病种质量控制指标检查表 1. 病例诊断与分级：
是否正确诊断该疾病？
是否按照国际标准对病情进行分级？
2. 治疗方案选择：
是否根据病情选择了适当的治疗方案？
是否根据患者的特殊情况进行个体化治疗？
3. 治疗过程和操作规范：
是否按照规定的治疗流程进行治疗？
是否遵循相关的操作规范和卫生措施？
4. 用药合理性：
是否根据指南和证据选择了适当的药物？
是否合理使用药物，包括剂量、用药途径等？
5. 治疗效果评估：
是否进行了定期的治疗效果评估？
是否通过适当的指标评估了治疗效果？
6. 并发症和不良事件：
是否及时发现和处理并发症和不良事件？
是否采取了预防和控制措施，减少并发症和不良事件的发生？
7. 随访和复诊：
是否进行了定期的随访和复诊？
是否及时调整治疗计划，根据患者的变化进行个性化管理？
8. 患者满意度：
是否进行了患者满意度的评估？
是否根据患者的反馈进行改进和优化治疗服务？
以上仅是一个示例，实际的单病种质量控制指标检查表可能会根据具体的疾病和治疗过程进行调整和补充。
这个检查表的目的是帮助医疗机构和医生评估和改进疾病治疗的质量，提高患者的治疗效果和满意度。
通过对各个方面的评估，可以发现问题并采取相应的措施进行改进，从而提高整体的医疗质量。
医务科督导检查表
2、疑难病例分析及读片制度。
3、病例随诊记录。
4、抢救药品及器材完好
药剂科质量控制
1、药事管理与药物治疗学日常工作。
2、药品遴选制度。
3、药品处方集和基本用药供应目录。
4、临床用药评价、干预办法、改进措施，药师审核处方及医嘱情况。
5、抗菌药采购在35种以下。
6、药品采购供应制度的执行，定期评估药品储备情况，分析报告，改进措施。
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
十五、质
量与安全
管理小组
1、科至质量与安全官理组织健全，科主任为科至质量与安全官理的第 责任人：□是□否。2、有质量
与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录：□是□否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记
录：□有□无4、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。
主要
存在问
题：
务科
年
月
日
科室
整改措
三、抗菌
药物应用
1抗菌药物相关制度：□有□无。2、抗菌药物权限授权：□有□无。3、符合使用指征：□是□否。2、 执行分级管理：□是□否。3、抗菌药物选择合理：□是□否。4、抗菌药物使用疗程规范：□是□否。
5、联合用药指征明确：□是□否。6、标本送检：□是□否。
四、激素 类药物使 用规范
1有激素类药物临床应用指导原则：□有□无。2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。3、有用
二、合理 检查、诊 断、治疗、 使用药物
1诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。2、遵循临床各种检查适应症：□是口
否。3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分
析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记 录：□有□无。
沟通
否。3、书面沟通内谷、医患双方签子兀整规范：□疋□否4、有患者授权委托书：□疋□否。
十、出院
小结
1出院小结记录主要内容完整：□是□否。2、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知：□是
□否。4、出院小结记录内容与住院病历内容 致：□是□否。5、出院小结》95%?合规范：□是□否。
十一、平
均住院日
医疗质控表及检查标准
门诊医疗质量考核月报表(科)
捡查人:捡查时间:年月日
考核人:捡查时间:年月日
住院医疗质量考核月报表
捡查人:捡查时间:年月日
考核人:捡查时间：年月日
护理质量考核月报表
考核人:捡查时间:年月日
辅助科室功能科医疗质量考核月报表（科)
捡查人:捡查时间:年月日
考核人:捡查时间:年月日
药剂科医疗质量考核月报表
捡查人:捡查时间：年月日
考核人:捡查时间：年月日
手术室医疗质量考核月报表
捡查人：捡查时间：年月日
考核人:捡查时间:年月日
收费室质量考核
捡查人：捡查时间:年月日考核人:捡查时间：年月日。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
(完整版)临床质控小组活动记录
肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日主持人：何彦辉参加人员：效果评价：1、终末病历甲级率90。
5％,但归档不及时，应归档123份,按时归档101份，按时归档率82。
1%，未达100%.运行病历检查每个大夫2份,运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。
李广庆问题突出,按规定罚款50元.2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查,均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90％，较上个月有较大进步。
3、重点检查了医生交班本和护士交班本。
医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。
个别未使用医学术语。
总体较上个月有改进。
4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。
未发现问题.5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。
抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范.重新组织学习抢救记录书写规范。
认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平本月科室质控活动情况：（一）医疗运行指标分析：1、主要质量与安全指标现状:1）门诊人次240人次，出院人次123人次.2）病历甲级率90.5%，按时归档率82.1%3)临床主要诊断与病理诊断符合率90%4）核心制度落实率95％6）三级医师查房率100％7）上级医师对治疗方案核准率97％8）平均住院日15天9）输血患者经血传播病原体检查达100％,输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100％10）住院患者抗菌药物使用率14%11)抗菌药物使用前标本送检率66。
6％12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95％13）健康知识教育知晓率80％14)医务人员手卫生依从性90%2、存在的问题：1)住院病历归档率低,未达100%。
2)抗菌药物使用前标本送检率低。
病区、手术室、诊室管理情况检查表
检查科室：
检查内容
是
否
设备设施及管理制度
1.检查防盗设施是否完好，开关正常，报警装置是否正常工作
O是
α否
2.是否实行专人负责
口是
口否
3.专柜或保险柜是否执行双人双锁管理
□是
o三
专用账册记录完整，无缺项
1.《麻精药品月检查表》
□是
o三
2.《病区、手术室麻精药品管理账册》
O是
α否
药品储存
口是
口舌
L药品、空瓶、废贴数量正确
□是
口三
2.药品摆放依据效期从左至右，先进先出，标识是否正确
口是
口否
3.账物相符情况审查
□是
口三
处方保管
1.未取药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ处方是否由专管护士妥善保管
口是
口否
检查意见：
受检查科室负责人签名：检查人签字：
医院科室质控记录(模板
********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
质控月报表内科
20.传染病漏报率为0
3
21.三级查房制度健全并认真执行
3
归档病例总数：病例分型：A型B型C型D型
C型病历总数及各住院号：
D型病历总数及各住院号：
病例缺陷：轻中重
缺
病历
诊断
治疗
护理
抢救
其他
陷
轻
分
中
类
重
质量分析及整改措施：
科主任：质控员：
湖南中医药高等专科学校附属第一医院内科系统质控月报表（科年月）
3
11.有创诊疗诊断符合率≥95%
3
12.临床病理诊断符合率≥95%
5
13.死亡病历讨论100%（死后1周内）
2
14.严格执行首诊医师负责制
8
15.急危重患者抢救成功率≥85%
3
16.病历甲级率≥90%
5
17.入院病历按时限及时完成并打印率100%
3
18.各种申请单合格率≥90%
5
19.医疗差错和事故登记、上报率100%
注：
评分标准：
达标项目每下降一个百分点扣一分，分值扣完为止。无倒扣分。
要求：
每月5日之前上报医务部。每迟到一天扣科室质控分0.5分，扣科室管理奖50元。
医务部质控办
质量项目指标
标准得分
扣分理由
1.入出院诊断符合率≥95%
5
2.运行病历书写合格率≥95%
8
3.中医疾病诊断准确率≥95%
8
4.入院证候诊断准确率≥95%
10
5.辨证论治优良率≥95%
5
6.辨证使用中成药率≥95%
5
7.入院三天确诊率≥95%
5
8.治愈好转率≥95%
妇产科月质控记录
得分：
项目
内容
分值
得
分
扣分理由
一、三级查
房情况
（10）
基本要求
住院医师：每天2次
2
主治医师：每天1次
2
主(副)任医师每周1次
1
病人满意度评价
5
二、核心制度执行情况
(35)
病历质量
及时、真实
5
规范文书
5
术前讨论
及时完成反应动态
5
术前分级管理
严格执行分级审批制度
5
其他医疗安全和医疗核心制度：交接班、危重抢救、疑难讨论制度、会诊制度、死亡讨论制度、用血管理制度、查对等制度
15
三、诊疗情况（15）
合理用药：抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握、其他药物的指征
5
合理检查：检查指征掌握、结果反应、分析
4
合理治疗：手术指征把握、围手术期的规范处置、经济学
6
四、科室管理（40）
环节
质量
管理
（25）
科室质量小组活动情况
3
医患沟通科室管理情况
3
病重管理统计资料运用
3
医疗技术、项目管理
3
缺陷管理
3
医院感染管理监控
3
医疗纠纷事故情况
3
风险预警管理
4
终末
质量
指标
管理
（15）
法定传染病报告率
3
医院感染率
2
乙级返回率
2
择期手术术前平均日
2
平均住院日
2
输血管理成分Leabharlann 血比例2入出院诊断符合率
2
其他加分扣分情况（最高10分）
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2015年5月儿科
住院诊疗质量检查分析整改报告
2014年04月21日-2015年05月20日儿科抽取住院病历20份，
2、质量分析图表：
3、质量缺陷分析：存在主要问题依次是：
①不符合病历书写规范。
②病历未及时打印。
③风险评估不及时。
④化验结果分析不及时。
⑤医患沟通签字不及时
质量缺陷病历为：
0188732,0188761,0188723,0172684,0188408,0188727,0188813,018 8815。
主管医师及时整改缺陷内容。
4、科室整改措施：
针对病历中出现的问题，在院领导、医院质控小组、科主任、科室质控小组的监督、开会督导、检查等措施，提出以下整改措施：
1、加强科室病历书写规范的培训，培养医师对规范病历的主动意识。
2、强化医疗制度的培训及管理。
3、书写病程要内容丰富，切忌记流水账。
4、严格执行患者病情评估制度。
5、严格各项文书时限性。
6、对不合格病历参照医院关于医疗质量奖惩方法，根据科室实际情况，扣罚兑现到责任人。
7、本次病历书写质量检查缺陷问题作为下月质量管理的重点内容检查，望各全科医师切实落实到位。
2015-05-22。