癌痛的治疗

能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能
吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径。
WHO三阶梯止痛原则
3
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼 痛，而不是按需给药，以保 证疼痛连续缓解。
WHO三阶梯止痛原则 4 个体化给药

对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类 药物并没有标准用量；

凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳 剂量；

对每个患者均应进行剂量滴定，应从小剂量开始，逐 渐增加剂量，直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药
剂量，即为个体化给药。
WHO三阶梯止痛原则
5 注意具体细节

监测用药效果和身体反应 尽可能减少药物不良反应 提高镇痛治疗效果


★
癌痛控制的标 准 三个“3”原则
2.5-7.5mg PO q2h PRN


方案三 强阿片类镇痛药 羟考酮缓释片10mg 吗啡缓释10mg
镇痛药初始用药方法
重度疼痛（7-10）

方案一 吗啡即释片 方案二 吗啡缓释片 即释片 方案三 羟考酮缓释片
10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN 30mg q12h ATC 10mg q3-4h PRN 10mg q12h 25g/h 贴皮 q72h 10mg q3-4h PRN
剂量不合理
多采用有创途径
药物、剂型单一
阿片类药物的滴定

使用恰当的初始止痛剂量及解救剂量，如即释吗啡5-10mg po q4-6h，5mg po Prn；

根据前24小时内按时以及按需给药使用阿片类药物的总剂 量计算下一天用量；
剂量增加的速度应参照症状的严重程度： 疼痛评分7-10，考虑增量50%-100% 疼痛评分4-6，考虑增量25%-50% 疼痛评分1-3，考虑增量25%

一半以上癌症病人疼痛不能从治疗中得到足够的缓解 70%在家和60%住院病人临终忍受疼痛折磨


25%癌症病人带着剧烈疼痛折磨离世
在我国有61.6%肿瘤患者伴有癌痛
癌痛治疗

病因治疗：抗癌治疗、手术治疗、放射治疗、化 疗、生物治疗、合并症治疗

药物治疗 非药物治疗：心理治疗、物理治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗



„„
然而，很多患者仍生活在癌痛中！
癌痛是慢性疼痛

癌痛（cancer pain)：是指在 恶性肿瘤发生、发展过程中出 现的疼痛。
疼痛—难过！

急性疼痛是症状，对症处理， 而慢性疼痛是一种疾病，需 要规范化治疗。
癌症疼痛治疗现状

全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 30-50%的癌症患者在积极治疗期，70-90%的患者在癌症 进展期都会出现癌性疼痛
剧烈痛
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形 图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老 年人、意识不清或不能用言语表达的患者。
WHO三阶梯止痛原则
1 2 3 4 5
按阶梯给药
口服给药 按时给药 个体化给药
注意具体细节
WHO三阶梯止痛原则 1

按阶梯给药
选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯
癌痛的规范化治疗
主要内容
3 1 2 3
背 景 WHO三阶梯止痛原则
药物选择及使用方法
主要内容
3 1 2 3
背 景 WHO三阶梯止痛原则
药物选择及使用方法
疼痛定义
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，与存在的或潜
在的组织损伤有关。 An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.
数字分级法（NRS）
0
无痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度疼痛
中度痛
重度疼痛


用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，4-7为中度痛，7以上为重度痛
Wong-Baker面部表情量表
0 2 4 6 8 10
无痛
有点痛
轻微疼痛
疼痛明显
疼痛严重
阿片类药物的维持

找到良好控制疼痛的剂量后最好用控释片来维持 止痛，可有如下优点：
1、减少服药次数； 2、让血药浓度更加稳定； 3、提高患者顺应性。
阿片药物的转换

阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用； 阿片转换的步骤：
1、计算24h总量；
2、计算等效剂量；
3、根据疼痛控制情况决定实际用量；
特殊疼痛的处理

神经病理性疼痛：
阿片类+加巴喷丁 或小剂量氯胺酮 300 mg，3次/日； 15-20mg/次。

骨转移疼痛： 阿片类+双磷酸盐+非甾体 有神经压迫时：加用激素
阿片类药物的副作用及其处理

预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始； 阿片类用药全疗程长期预防便秘； 个体化滴定剂量避免出现过度镇静； 备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮。

不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛


二阶梯弱化；短效阿片灵活滴定（NCCN)
第一、二阶梯用药有“天花板效应” 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
按阶梯给药（NCCN弱化二阶梯）
三阶梯 重度疼痛 二阶梯 中度疼痛
强阿片药物(无天 花板效应)±辅助 性药物 美施康定（硫酸 吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸 羟考酮缓释片）


备用吗啡即释片

方案四 芬太尼透皮贴剂 吗啡即释片
关于剂量滴定

阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐
渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始 选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当达到理想止痛及 爆发痛指在用阿片类药物治疗的前提下，在稳 安全水平可考虑换用等效长效制剂。 定持续疼痛的基础上,出现的短暂而剧烈的疼痛。
4、计算单次剂量。
阿片类药物剂量换算表
不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表
阿片类药物剂量换算表
由其他阿片类药物转化为芬太尼透皮贴剂的推荐剂量换算表
辅助药物应用

在特殊类型疼痛中，辅助药物可产生独立的止痛作用， 因此可用于任何阶段。 抗抑郁药阿米替林对浅表烧灼痛有效； 抗惊厥药对针刺样疼痛有效； 皮质激素对颅内高压、急性脊髓压迫、骨转移、肝 包膜扩张等所致疼痛、肿瘤侵犯所致神经伤害性疼痛均 有作用； 精神安定药、抗焦虑和抗抑郁药可改善患者的精神 心理症状。
主要内容
3 1 2 3
背 景 WHO三阶梯止痛原则
药物选择及使用方法
癌痛的评估
癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提 癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、
动态评估”的原拟评分法（VAS） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 数字分级法（NRS）



Wong-Baker面部表情量表
谢谢大家的聆听！
——国际疼痛学会（IASP）
概

述
1982年 WHO提出目标： - 2000年让全世界的癌症患者不再疼痛；
2001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会： - 消除疼痛是基本人权； 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识： - 将疼痛列为人的第五生命体征； 2011年 我国卫生部： - 启动“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。
评分 4-6 给予 当前剂量 60分钟后再评价 如2-3剂后效不 佳，考虑其他策略 或再次全面评估
5-15mg 短效吗 啡或等 效成分
评分未变 或增加
加50-
如2-3剂后效不 佳,考虑静脉滴 定或再次全面评 估
60
静 脉
未用过 阿片类
2-5mg 短效吗 啡或等 效成分
评分未变 或增加
加50-
100%
一阶梯 轻度疼痛
NSAIDs药物
阿斯匹林、扑热息痛
曲马多 弱阿片药物 ±辅助性镇痛药 奇曼丁（盐酸曲马 多缓释片） 可待因片
2013版 NCCN成人癌痛指南
弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用可待因、 曲马多


可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡， 吗啡-6-葡糖苷酸等； 相当一部分人群不进行此代谢，可待因无法发挥镇 痛作用；对于这类人群应避免使用可待因。

快速滴定法
未用过 阿片类
口 服
用过 阿片类
用过 阿片类
分 100% 钟 后 再 给予 评分 评 60分钟后再评价 当前剂量 4-6 价 疼痛评分≥4 计算24h 或出现未控疼痛的临床指征 总剂量 按需给予当前剂量； 给予10- （未达到患者的目标） 评分 2-3h后再评估； 20% 0-3分 最终确定有效剂量 15 分 钟 后 再 评 价


对于已使用阿片类药物治疗，疼痛病情相对稳定的患者， 可考虑使用阿片类药物缓控释制剂作为背景给药，在此基 础上备用短效阿片类用于治疗爆发痛。
爆发痛的治疗

应给予短效阿片药物治疗； 剂量选择: 一般为日剂量的10-20%或1/6; 药物选择：常用口服即释吗啡； 国内治疗爆发痛常见的问题：



缺乏病因评估