癌痛规范化治疗-9.26讲课教案
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项目
2
什么是疼痛？ --- WHO 1999
疼痛是一种令人不快的感觉 和情绪上的感受，伴有实际 的或潜在的组织损伤。疼痛 永远是主观的感受。
疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状 疼痛已被列为人体第五大生命体征 癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛
第十届世界疼痛大会 2002
癌痛控制的标准
★ 三个“3”原则
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的。
癌痛规范化评估是前提
➢疼痛必须常规评估 ➢疼痛必须量化评估 ➢疼痛必须全面评估 ➢疼痛必须动态评估 ➢必须提供社会心理支持 ➢必须提供患者教育材料
数字分级法（NRS）
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文 化差异或其他交流障碍的患者。
WHO三阶梯止痛原则来历
WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学 、确切可行的止痛方案
意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛 治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使 癌症患者基本无痛”的目标
WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何 不解除癌痛”等三阶梯治疗原则
我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛 疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会 ，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广
世界卫生组织三阶梯治疗原则
➢ 按阶梯治疗 ➢ 口服给药 ➢ 按时给药 ➢ 个体化给药 ➢ 注意具体细节
三阶梯止痛治疗原则---按阶梯给药
用药期间应监测：血压、肝肾功能、血常规、大便潜血
1.根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 2.考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂 使用需非常小心或根本不要使用
2013版进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者
2005年提出的治疗建议
疼痛
• 非阿片类药物镇痛
NSAID镇痛剂量
• 非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加
疗效反而增加副反应
• 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物
药名
剂量
日限量
阿司匹林
500~1000mg/4~6h
<6g
对乙酰氨基酚
650~1000mg/6h
<2g
布洛芬 双氯芬酸
400~500mg/6h 25~100mg/6h
我国——每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多
万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生
率为61.6%2
1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.
EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究
癌痛对患者的影响是恶性循环
食欲不振，营养不良，睡眠障碍
<3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150~200mg/12h 200~400g/4~6h 25~75mg/12h
<400mg <3.2g
<200mg
(NSAID)和对乙酰氨基酚
注意高危人群：
-- 肾毒性高危人群：年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏
死、同时使用其他肾毒性药物（顺铂等）和经肾脏排泄的化疗药 BUN或Cr升高1倍，或出现高血压或高血压恶化，停用NSAID！ -- 胃肠道毒性高危人群：年龄＞60岁、消化溃疡病或酗酒史（每日 3 杯酒精饮料）、重要器官功能障碍（如肝功能不全）、长期使用大 剂量NSAID 可加用制酸剂。出现GI溃疡或出血，或肝功能高于正常上限1.5倍， 停用NSAID! -- 心脏毒性高危人群：心血管病史、疾病或并发症高危患者 出现高血压或高血压恶化，停用NSAID！
这是指止痛药物的选择应根据疼
痛程度由弱到强按顺序提高。
疼痛消失
此外，对有特殊适应 症的患者如特殊性神 经或精神症状患者，
均应加用辅助药物。 中度
轻度
重度
强阿片类药物±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）
弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）
消瘦
工作能力下降或丧失
活动能力下降
身
免疫力低下，易感
疾病进展
药物的依赖感，对家人过度依赖
丧失尊严
疼痛导致焦虑等负性情绪 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗
痛域下降
心
浪费医疗资源
向亲友、环境“辐射”痛苦。。。
以上又加重了患者的疼痛感受——恶性循环！
内容
•癌痛治疗的现状
•WHO三阶梯治疗原则
•癌痛治疗中常见关注的问题 •卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”
神病药物)
Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005
➢ 轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控
制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定
➢ 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或
不加用非阿片类药物
➢ 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类
药物
➢ 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精
1.数字评估法的疼痛强度<3分
2.患者24小时疼痛危象次数< 3（24小时内需要
解救药物次数< 3）
3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3Βιβλιοθήκη Baidu内
摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿
★ 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动
•
摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》
疼痛治疗的过程
评估 治疗
剂量滴定
再评估治疗
评估、滴定、再评估
•癌痛规范化治疗-9.26
癌痛的流行病学
在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬
WHO——全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人
数达500多万,癌痛发生率约50%
EPIC——31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%
有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于
疼痛中，>=每日一次1
轻度
中度
重度
主诉疼痛分级法（VRS）
轻度 疼痛
有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 疼痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用
止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿
片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主 神经紊乱或被动体位
疼痛强度评分
• Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
2
什么是疼痛？ --- WHO 1999
疼痛是一种令人不快的感觉 和情绪上的感受，伴有实际 的或潜在的组织损伤。疼痛 永远是主观的感受。
疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状 疼痛已被列为人体第五大生命体征 癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛
第十届世界疼痛大会 2002
癌痛控制的标准
★ 三个“3”原则
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的。
癌痛规范化评估是前提
➢疼痛必须常规评估 ➢疼痛必须量化评估 ➢疼痛必须全面评估 ➢疼痛必须动态评估 ➢必须提供社会心理支持 ➢必须提供患者教育材料
数字分级法（NRS）
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文 化差异或其他交流障碍的患者。
WHO三阶梯止痛原则来历
WHO召开专家委员会寻求简单、有效、科学 、确切可行的止痛方案
意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛 治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使 癌症患者基本无痛”的目标
WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何 不解除癌痛”等三阶梯治疗原则
我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛 疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会 ，将“三阶梯止痛”介绍到中国推广
世界卫生组织三阶梯治疗原则
➢ 按阶梯治疗 ➢ 口服给药 ➢ 按时给药 ➢ 个体化给药 ➢ 注意具体细节
三阶梯止痛治疗原则---按阶梯给药
用药期间应监测：血压、肝肾功能、血常规、大便潜血
1.根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 2.考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂 使用需非常小心或根本不要使用
2013版进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者
2005年提出的治疗建议
疼痛
• 非阿片类药物镇痛
NSAID镇痛剂量
• 非甾类药物有封顶效应即: 有日限量,再增加剂量,不会增加
疗效反而增加副反应
• 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物
药名
剂量
日限量
阿司匹林
500~1000mg/4~6h
<6g
对乙酰氨基酚
650~1000mg/6h
<2g
布洛芬 双氯芬酸
400~500mg/6h 25~100mg/6h
我国——每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多
万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生
率为61.6%2
1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.
EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究
癌痛对患者的影响是恶性循环
食欲不振，营养不良，睡眠障碍
<3.2g
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
150~200mg/12h 200~400g/4~6h 25~75mg/12h
<400mg <3.2g
<200mg
(NSAID)和对乙酰氨基酚
注意高危人群：
-- 肾毒性高危人群：年龄＞60岁、体液失衡、间质性肾炎、肾乳头坏
死、同时使用其他肾毒性药物（顺铂等）和经肾脏排泄的化疗药 BUN或Cr升高1倍，或出现高血压或高血压恶化，停用NSAID！ -- 胃肠道毒性高危人群：年龄＞60岁、消化溃疡病或酗酒史（每日 3 杯酒精饮料）、重要器官功能障碍（如肝功能不全）、长期使用大 剂量NSAID 可加用制酸剂。出现GI溃疡或出血，或肝功能高于正常上限1.5倍， 停用NSAID! -- 心脏毒性高危人群：心血管病史、疾病或并发症高危患者 出现高血压或高血压恶化，停用NSAID！
这是指止痛药物的选择应根据疼
痛程度由弱到强按顺序提高。
疼痛消失
此外，对有特殊适应 症的患者如特殊性神 经或精神症状患者，
均应加用辅助药物。 中度
轻度
重度
强阿片类药物±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）
弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）
消瘦
工作能力下降或丧失
活动能力下降
身
免疫力低下，易感
疾病进展
药物的依赖感，对家人过度依赖
丧失尊严
疼痛导致焦虑等负性情绪 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗
痛域下降
心
浪费医疗资源
向亲友、环境“辐射”痛苦。。。
以上又加重了患者的疼痛感受——恶性循环！
内容
•癌痛治疗的现状
•WHO三阶梯治疗原则
•癌痛治疗中常见关注的问题 •卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”
神病药物)
Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005
➢ 轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控
制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定
➢ 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或
不加用非阿片类药物
➢ 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类
药物
➢ 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精
1.数字评估法的疼痛强度<3分
2.患者24小时疼痛危象次数< 3（24小时内需要
解救药物次数< 3）
3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3Βιβλιοθήκη Baidu内
摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿
★ 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动
•
摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》
疼痛治疗的过程
评估 治疗
剂量滴定
再评估治疗
评估、滴定、再评估
•癌痛规范化治疗-9.26
癌痛的流行病学
在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬
WHO——全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人
数达500多万,癌痛发生率约50%
EPIC——31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%
有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于
疼痛中，>=每日一次1
轻度
中度
重度
主诉疼痛分级法（VRS）
轻度 疼痛
有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 疼痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用
止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿
片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主 神经紊乱或被动体位
疼痛强度评分
• Wong-Baker面部表情疼痛分级量表