住院医嘱点评制度

住院医嘱点评制度

为进一步贯彻执行国家有关政策法规，提高医院社会效益，对不合理用药进行有效地干预，提高病历质量，促进临床合理用药，提高医院的管理水平，规范医疗行为，确保医疗安全，特制定本制度。

一、组织管理

医院医嘱点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务部、药学部和监察室共同组织实施。药学部成立处方、医嘱点评工作小组，负责医院医嘱点评的具体工作。

医嘱点评是根据相关法规、技术规范，对处方、医嘱书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医嘱点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。

二、点评依据

病历医嘱点评标准是评价病历合理用药的重要依据病历医嘱点评标准的依据是《临床用药须知》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品说明书》、《临床路径管理》、《卫生部颁布的相关药政管理法规》等。

三、抗菌药物处方、医嘱点评的实施

（一）点评周期:每月一次。

（二）抽样率与抽样方法:

信息中心每月根据临床科室药品使用情况统计，排出使用金额居前的十种药品和每种药用药居前的十位医生名单，抽查药品销售量排名前十的药品合理使用情况，由医院监察室随机抽取使用这些药品量排名前十的医师的病历交药学部点评每月点评出院病历绝对数不应少于30份，并填写医嘱点评表。

（三）点评要求:处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。医嘱点评工作小组在点评工作过程中发现不合理医嘱，应当及时报告监察室和医务部，并在每月形成点评结果报告。

四、处方点评结果的应用和持续改进

（一）医嘱点评专家组每月对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方，根据医嘱存在问题进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生，并向药事会报告。

（二）药事会应根据药学部提供的质量改进建议，究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

（三）医院将医嘱点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。