XX县新型农村合作医疗外伤调查审批表
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新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
乡（镇）合管办意见（核实注明有无第三责任人）：
担保人签字： 单位盖章： 年月日
乡（镇）政府（公安部门）意见：
单位签字（盖章）： 年月日
单位签字（盖章）： 年月日
注：因交通肇事逃逸、抢劫或被他人无故伤害的，申请补偿须提供公安部门证明材料。 因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿须提供乡政府证明材料。
新型农村合作医疗意外伤害情况调查表
姓名
性别
年龄
家庭住址
医疗证号
联系电话
外伤发生时间
发生地点
受部位
救治医院
门诊/住院
其他
受伤经过（必须包含外伤发生的时间、地点、原因及详细经过）
本人签字： 年月日
村（局）委会意见（接特区合医办通知，村委会必须写清楚调查的具体受伤经过，有无 第三责任人，并担保人签字）：
(新版)意外伤害审批表(1)
洪江区中医院
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。
外伤调查取证表
巨鹿县新型农村合作医疗管理中心参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
当事人（或家属）签字：签字人与患者关系：注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人所填内容必须真实有效。
2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件。
3、患者或家属在入院1小时以内以短信的方式通知县农合稽查科：，内容为1、2条内容，并在上班时间内第一时间将外伤表送医院农合办公室。
4、以上所有签字均需本人手写，并盖手章。
6、此表一式两份，一份留病案，一份留县农合稽查参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
为此，你的外伤原因需要县农合管理中心和乡村医生取证调查，根据调查结果决定是否报免。
请当事人（或家属）真实提供受伤原因、伤情，如提供虚假信息将追缴全部农合补偿款并给予相当金额的2倍罚款，取消全家当年农合待遇，所产生的一切后果由签字人承担。
注：填写内容主要：1、受伤详细原因，目击证人 2、是否为工伤、交通事故等有责任人的意外伤害事件3、所有签字均需本人手写，并盖手章。
4、所填内容必须真实，不得与当事人（或家属）串通弄虚作假，一经查实，给予处分，情节严重者，送司法机关参合群众外伤原因取证调查表敬告：根据我县新型农合医疗有关规定：凡因工伤、交通事故、第三人责任人事故致伤以及行凶斗殴、酗酒、自残、吸毒等原因所致的各种医疗费用和可追求责任的意外伤亡事故所需的医疗费用以及因违反国家法律法规造成的伤害，均不属于合作医疗报免补偿范围。
桂阳县新型农村合作医疗基本医疗保险意外伤害补偿审批表
桂阳县新型农村合作医疗基本医疗保险意外伤害补偿审批表
姓名 身份证号码 住院号 详细家庭地址 经治医生申报（注明意外伤害发生的时间、地点、原因、经过及诊断）： 科室 性别 年龄 合作医疗证号 床号
申报医生签： 联系电话： 住院科室意见：
年 月 日
患者或家属签名： 联系电话： 医院医保科意见：
年 月 日
科室盖章： 科室主任签名： 年 月 日 联系电话： 村委会或社区意见:
科室盖章： 科室主任签名： 年 月 日 联系电话： 乡镇（街道）合管办意见：
单位负责人签名： 联系电话： 县合管办意见：
盖章： 年 月 日
签名（盖章）： 年 月 分管领导签名：
日
合管办负责人签名 年 特别提示： 1、申请时须提供患者门诊（急诊）病历、入院记录复印件、参合人相关身份证明、合作医疗 证。 2、患者入院24小时内要在新农合信息系统内申报，3个工作日内要书面申报，凡超过规定时 限未办理申报审批手续的，新农合不予补偿。 3、经治医生、科室、医保科、村委会或社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担 相关法律责任。 4、凡交通事故引发的意外伤害需提交县交警队提供的无责任方的证明才能予以报帐。 月 日
外伤调查表模板
承诺
承诺人：
年月日
该患者所患疾病属于外伤范畴。根据《合作医疗实施方案》，需排除以下情况，
即：自杀，自残，交通事故或其他责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违
法行为所造成的伤害，并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费
用由本人或其监护人负责。
填表人签字：
与患者关系：
填表日期：
注：新农合病人必须入院 24 小时内办理手续，超时后自行承担后果。
XXX 医 院 外伤调查表
姓名
性别
年龄
身份证号
住址
初步诊断
是否有第三方责任人 是 否 是否使用农合
是 否
外伤概括（包括此次外伤发生的时间、：
我保证以上受伤过程是真实的。如有虚假表诉，已报销新农合款无条件退
本人 还，并承担连带经济和法律责任。
外伤调查表_2
定点医疗机构参合人员外伤调查表
患者姓名
性别
身份证号
详细住址
镇（
就诊科室
外伤诊断
受伤经过
120医生护士签字：
科室医生护士签字：年月日
医院意见
负责人签字：年月日
市合管办
复核意见
年月日
说明：
1、对有责任方的各种意外伤害，如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏击伤，在工厂（场）或工地作业时受伤，酗酒、喝药、自残、自杀、医疗事故等其他责任事故引发的住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程、原因及有无他方责任，空格不够可另附纸。
3、对弄虚作假，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
4、医疗机构在病人入院三天内上报调查表。
患者姓名
性别
身份证号
详细住址
镇（
就诊科室
外伤诊断
受伤经过
120医生护士签字：
科室医生护士签字：年月日
医院意见
负责人签字：年月日
市合管办
复核意见
年月日
说明：
1、对有责任方的各种意外伤害，如交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏击伤，在工厂（场）或工地作业时受伤，酗酒、喝药、自残、自杀、医疗事故等其他责任事故引发的住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程、原因及有无他方责任，空格不够可另附纸。
3、对弄虚作假，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
4、医疗机构在病人入院三天内上报调查表。
新农合外伤补偿调查审批表
2、证明单位如实填写本表，加盖公章，如与事实不符，承担相关法律责任。
3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
病历号
身份证号
医疗证号
就诊医院
入院时间
就诊科室
医院诊断
家庭住址
市县（区）乡镇村
事发地点
市县（区）乡镇村
外伤诊断报告
住院诊断及病因简述：
医生签字（盖章）：
年 月 日
患者个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实，且无第三方责任。如所述情况不实，由本人承担一切责任。（请患者抄写黑体字）
患者（或亲属）签名:
年 月 日
组织调查
证明单位意见:（事发地村委会、居委会）
单位盖章：
调查人签名（联系电话）：
年 月 日
证明单位意见:（如需交警部门、派出所、雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）
单位盖章：
负责人签字（联系电话）:
年 月 日
医院
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
年 月 日位证言如实做出判断。
3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
病历号
身份证号
医疗证号
就诊医院
入院时间
就诊科室
医院诊断
家庭住址
市县（区）乡镇村
事发地点
市县（区）乡镇村
外伤诊断报告
住院诊断及病因简述：
医生签字（盖章）：
年 月 日
患者个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实，且无第三方责任。如所述情况不实，由本人承担一切责任。（请患者抄写黑体字）
患者（或亲属）签名:
年 月 日
组织调查
证明单位意见:（事发地村委会、居委会）
单位盖章：
调查人签名（联系电话）：
年 月 日
证明单位意见:（如需交警部门、派出所、雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）
单位盖章：
负责人签字（联系电话）:
年 月 日
医院
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
年 月 日位证言如实做出判断。
基本医疗保险外伤申报审批表
定点
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
医疗
机构
填写
入院时间
收 治 医院
外伤诊断
医生签字
患者或家属签字
受伤时间、地点、救治经过及现状：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
村（社区）或单位调查情况及意见
外伤调查情况：
签字盖章：
时 间： 年 月 日
乡镇（街）
劳动就业和社会保障服务中心调查意见
签字盖章：
时 间： 年 月 日
就诊医院
意见
经办人：
时 间： 年 月 日
基本医疗保险外伤申报审批表
城乡居民□职工医保□
备注：1、村、社区或工作单位调查栏须注明受伤的时间、地点、原因、简要经过、目击证人等详细情况；2、请各单位如实认真填写此表，如故意提供虚假证明根据刑法第二百六十六条规定，移动司法机关以诈骗罪论处。
患 者Байду номын сангаас姓 名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
医疗证（卡）号
家 庭 住 址
XX县新型农村合作医疗外伤调查审批表
ＸＸ县新型农村合作医疗外伤调查审批表
基本信息
姓 名
性 别
年 龄
户主姓名
合疗证号
家庭住址
联系电话
受伤原因、经过及结果：
以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。
签名（手印）：
医院诊断情况
医院临床诊断情况：
医院或科室盖章
诊断医生： 年 月 日
责任及证明情况
是否有第三方责任人
是（ ）否（ ）
是否属自残
违规处罚
一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。
二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合作医疗补助范围的做如下处理：①追回套取基金；②处以报销金额的10倍罚款；③取消当事人、证明人当年度享受合医报销资格；④涉及金额较大的将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
说明：证明人至少填写两人以上。
是（ ）否（ ）
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
户口所在地或居住村（社区）意见
盖 章
经办人员： 所在村委职务： 联系电话： 年 月 日
乡镇人
社中心
调查情
况及审
批意见
调查情况：
审批意见：
盖 章
经办人： 年 月 日
基本信息
姓 名
性 别
年 龄
户主姓名
合疗证号
家庭住址
联系电话
受伤原因、经过及结果：
以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。
签名（手印）：
医院诊断情况
医院临床诊断情况：
医院或科室盖章
诊断医生： 年 月 日
责任及证明情况
是否有第三方责任人
是（ ）否（ ）
是否属自残
违规处罚
一、不属于赔偿的范围：打架、斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。
二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合作医疗补助范围的做如下处理：①追回套取基金；②处以报销金额的10倍罚款；③取消当事人、证明人当年度享受合医报销资格；④涉及金额较大的将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
说明：证明人至少填写两人以上。
是（ ）否（ ）
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
户口所在地或居住村（社区）意见
盖 章
经办人员： 所在村委职务： 联系电话： 年 月 日
乡镇人
社中心
调查情
况及审
批意见
调查情况：
审批意见：
盖 章
经办人： 年 月 日
外伤鉴定表和特殊病种申请表
医 院 审 核 意 见 （盖章） 年 月 日
调 查 记 录 身份证复印件粘贴处 调查员签名： 区 合 管 中 心 意 见
（另附加盖医疗机构章的入院记录）
说
（盖章） 年 月 日
明：参合对象因工伤、交通事故、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他伤、违法犯罪等发生的医药费用不予补偿。
本表一式三份，区合管中心、患者、医疗机构各执一份。
新型农村合作医疗参合对象外伤性质鉴定申请表
患者 姓名
性别
乡（镇）
出生 年月
村 联系电话 科 室 合作医疗 证 号 码
户主姓名
住址 蕉城区
就治 医院
住院号
病床号 导致 患者 外伤 时间 地点 原因 及见 证人 年 月 日
接诊 医师 鉴定 意见 接诊医生签名：
见证人签名：
村 居 委 会 意 见 （盖公章） 年 月 日
外伤核查表
2、交通事故由事故发生地交警部门出具责任认定书或就肇事车辆逃逸或无责任事故方的进行证明。
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述
3、其余外伤均需由事发地所在公安、乡镇政府（或街道办事处）就外伤原因及无责任事故方的进行证明。
4、除填写本表外，还需复印入院记录前三页。
受伤事件、原因、伤情：
签名：年月日
收治科室主任审查意见
签名：年月日
单位证明
事发地村委会（居委会）或派出所（交警部门）证明（外伤时间、地点、原因及有无责任事故方：
证明人签名：联系电话：（单位印章）
年月日
乡镇政府（街道办事处）核查结果：
负责人签名：电话：（单位印章）
年月日
填表说明：1、此表用于蓬溪县参加新农合的无责任事故方的外伤病员住院费用报销，陈述者及核查人员需提供真实信息并承担相应法律责任。
新型农村合作医疗外伤核查表基本情况患者姓名性别年龄医疗证编号家庭住址住院时间诊治医院诊断个人陈述受伤经过时间地点原因责任及赔付情况签名手印
新型农村合作医疗外伤核查表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
医疗证编号
家庭住址
住院时间
诊治医院
诊断
个人陈述签名（手印）：年月日
主治医师病情简述
新型农村合作医疗意外伤害病人住院费用补偿审批表
见证人签名：年月日
新农合经办机构调查取证情况和认定意见（可另纸做附件）
调查人员：，
调查时间：年月日
新农合
经办机构认
定意见（盖章）：农合Fra bibliotek主任签名：年月日
*******市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（正面）
申请人
所在乡镇
住址
身份证号码
联系电话
救治医院
入院时间
患者本人（家属代理人）填写
意外伤害发生的地点：
意外伤害发生的时间：
年月日时分
现场见证人：见证人电话：
造成意外伤害发生的原因及过程：
是否有他人的赔偿（包括至伤后的治疗、康复费用）：（是/否）
申请人（家属或代理人）签名：年月日
首诊医师
意见
病史摘要（引起意外伤害的原因、主要诊断）：
诊治医生签名：年月日
收治医院
审核意见
（盖章）
农合办主任签名：年月日
********市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（背面）
见证人
意见
人于年月日时，在事故发生地看到当事人
因
而制伤，
如作假证，愿负法律责任
新农合经办机构调查取证情况和认定意见（可另纸做附件）
调查人员：，
调查时间：年月日
新农合
经办机构认
定意见（盖章）：农合Fra bibliotek主任签名：年月日
*******市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（正面）
申请人
所在乡镇
住址
身份证号码
联系电话
救治医院
入院时间
患者本人（家属代理人）填写
意外伤害发生的地点：
意外伤害发生的时间：
年月日时分
现场见证人：见证人电话：
造成意外伤害发生的原因及过程：
是否有他人的赔偿（包括至伤后的治疗、康复费用）：（是/否）
申请人（家属或代理人）签名：年月日
首诊医师
意见
病史摘要（引起意外伤害的原因、主要诊断）：
诊治医生签名：年月日
收治医院
审核意见
（盖章）
农合办主任签名：年月日
********市新型农村合作医疗意外伤害责任调查认定审批表
（背面）
见证人
意见
人于年月日时，在事故发生地看到当事人
因
而制伤，
如作假证，愿负法律责任
屏南县新型农村合作医疗外伤性质认定申请表
3、申请理由应注明外伤发生的时间、地点、原因及过程，若非“说明1”所列情况，应予证明。
4、本表一式二份，合医办、就治医院各执一份。
出具证明人（签名）单位盖章：
年月日
接诊
医生
诊断
意见
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述
□基本相符□不相符
接诊医师（签名）：
医院盖章：
年月日
各报
账中
心意
见
盖章：
年月日
说明：1、参加对象因工伤、交通事故、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人、违法犯罪等发生的医药费用不予支付。
2、予以证明前应认真核实并排除以上情况后方能给予证明盖章，否则若发现核实有误，市合医办将按规定追究有关责任人责任。
申请人：
年月日见证人证明意 Nhomakorabea见
证明人：性别：年龄：住址：县乡镇、街道村
医疗证号：与患者关系：
申请人所述的外伤原因、过程属实，不属于本表“说明1”所列范围。本人对证明意见负责。如经核实又仿证行为，愿承担相应责任。
证明人（签名）：
年月日
村合
医组
证明
意见
经调查核实，该患者外伤原因不属于本表“说明1”所列范围，与申请人所述相符。出具证明人对上述证明意见负责，如经核实又不实之情，愿承担相应责任。
屏南县新型农村合作医疗外伤性质认定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
住址
屏南县乡、镇（街道）村（居委会）
联系电话
就治医院
合作医疗证号码
陈述
外伤
原因
及承
诺
受伤详细过程：
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实又不实之情，愿退还全部补偿款、取消本户当年参合补偿资格，并承担相应责任。
4、本表一式二份，合医办、就治医院各执一份。
出具证明人（签名）单位盖章：
年月日
接诊
医生
诊断
意见
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述
□基本相符□不相符
接诊医师（签名）：
医院盖章：
年月日
各报
账中
心意
见
盖章：
年月日
说明：1、参加对象因工伤、交通事故、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人、违法犯罪等发生的医药费用不予支付。
2、予以证明前应认真核实并排除以上情况后方能给予证明盖章，否则若发现核实有误，市合医办将按规定追究有关责任人责任。
申请人：
年月日见证人证明意 Nhomakorabea见
证明人：性别：年龄：住址：县乡镇、街道村
医疗证号：与患者关系：
申请人所述的外伤原因、过程属实，不属于本表“说明1”所列范围。本人对证明意见负责。如经核实又仿证行为，愿承担相应责任。
证明人（签名）：
年月日
村合
医组
证明
意见
经调查核实，该患者外伤原因不属于本表“说明1”所列范围，与申请人所述相符。出具证明人对上述证明意见负责，如经核实又不实之情，愿承担相应责任。
屏南县新型农村合作医疗外伤性质认定申请表
患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
住址
屏南县乡、镇（街道）村（居委会）
联系电话
就治医院
合作医疗证号码
陈述
外伤
原因
及承
诺
受伤详细过程：
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实又不实之情，愿退还全部补偿款、取消本户当年参合补偿资格，并承担相应责任。
新农合意外伤害调查表
以上情况属实，我愿意积极配合调查，如经相关部门调查核实属故意隐瞒事实，弄虚 作假骗取新农合报销款的，本人愿退回报销款，并接受相关部门按有关规定予以处理，构 成犯罪的，依法承担刑事责任。 病人（或委托人）签名并按手印：
病人与委托人关系 年月 日
病情简述：
住院 情况 简介
经治医生（签名）： 年月日
伤者社区或村民委员会意见：
忻城县新型农村合作医疗意外伤害调查表（直报用）
基本 情况
患者姓名
性别
年龄
电话
家庭住址
住院费用
就诊医院名称
遂意乡中心卫生院 出入院时间
受伤经过描述（包括时间、地点、原因、有无责任及赔付情况）： 本人于 年 月 日在（ 县 镇/乡 村
屯）
受伤 原因 描述
_________
（原因）导致
（外伤），____他方责任，____他方赔偿。
调查 情况
经办人（签名）： （盖村委公章） 年月日
新农合
管理中
心审核
意见
经办人（签名）：
年月日
填表要求：1、“受伤情况简介”由经治医生按病人实际受伤情况如实填写后签字认证；
3、“调查情况”由病人所在村委或社区居民委员会认真调查核实情况是否属实后
签字并加盖社区或村民委员会公章（受伤地点不在本县内的由受伤地社区或村
民委员会填写）。
新型农村合作医疗患者外伤性质认定申请表
新型农
因及过
组
工
作
组
情况户
主
情况
包
证
镇
）
实情
新型农村合作
发生时间、地点及
人承若：以上承诺当年参保补偿资格
人所述情况属实人:
组长：人所陈述的外伤原，自愿以骗取合医
查核实，该患者外打架斗殴、吸毒、
包
经
村合作医疗患者
地点及过程:
上承诺完全属实，偿资格，并以骗取
属实
组长：
外伤原因及过程属取合医基金承担相
患者外伤原因与申吸毒、违法犯罪等
经办人：
包村工作组长
经办人：
疗患者外伤性
:
属实，若经核实，有以骗取医保基金承担
过程属实，本人对此承担相应责任。
年 因与申请人所述相符犯罪等引起，单位对
人：
作组长签字：
：
外伤性质认定申请
实，有不实之情，愿退金承担相应责任
人对此证明意见负责，。
年 月 日
述相符，该患者此次外单位对上述证明意见负
年 月 日
年 月 日
年 月 日
定申请表。
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二、本患者情况一经查出不是事实的，不属于合作医疗补助范围的做如下处理：①追回套取基金；②处以报销金额的10倍罚款；③取消当事人、证明人当年度享受合医报销资格；④涉及金额较大的将当事人和作伪证人员移交相关部门处理。
说明：证明人至少填写两人以上。
ＸＸ县新型农村合作医疗外伤调查审批表
基本信息
姓名
性别
年龄
户主姓名
合疗证号
家庭住址
联系电话
受伤原因、经过及结果：
以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。
签名（手印）：
医院诊断情况
医院临床诊断情况：
医院或科室盖章
诊断医生：年月日
责任及证明情况
是否有第三方责任人
是（）否（）
是否属自残
是（）否（）
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
户口所在地或居住村（社区）意见
盖章
经办人员：所在村委职务：联系电话：年月日
乡镇人
社中心
调查情
况及审
批意见
调查情况：
审批意见：
盖章
经办人：年月、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。
说明：证明人至少填写两人以上。
ＸＸ县新型农村合作医疗外伤调查审批表
基本信息
姓名
性别
年龄
户主姓名
合疗证号
家庭住址
联系电话
受伤原因、经过及结果：
以上描述，全部属实，如有虚假，本人愿意承担一切责任。
签名（手印）：
医院诊断情况
医院临床诊断情况：
医院或科室盖章
诊断医生：年月日
责任及证明情况
是否有第三方责任人
是（）否（）
是否属自残
是（）否（）
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
证明人
（非亲属）
姓名
（手印）
性
别
与患者
关系
电话
户口所在地或居住村（社区）意见
盖章
经办人员：所在村委职务：联系电话：年月日
乡镇人
社中心
调查情
况及审
批意见
调查情况：
审批意见：
盖章
经办人：年月、酗酒、自伤、自杀、自残、违法犯罪、交通事故、工伤和有他人承担责任的其他意外伤害。