围手术期处理-外科学总论

2.生理准备
生理准备 主要指针对病人生理状态的准备，使病人 能够在较好的状态下，安全渡过手术和术后的治疗 过程。 适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床 上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。 输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型 检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡 有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以 纠正 。 热量、蛋白质和维生素:术前补充足够的热量、蛋白 质和维生素
胃肠道手术病人术前1~2天始进流质饮食，有幽门
梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日 应做肥皂水灌肠。 结肠或直肠手术，术前2～3天应口服肠道制菌药， 以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清
洁灌肠或结肠灌洗。
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其他准备
手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。 病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等
对病人手术耐受力的判断
病人分类 第一类：
耐受力良好
第一级：良好 第二级：较好
第二类： 耐受力不良 第三级：较差 第四级：很差
心理准备：术前谈话
1. 严谨：符合医疗原则和诊疗常规 2. 准确：用语规范，不留歧义 3. 全面：包括各种情况、结果、措施 4. 负责：体现医务人员高度的责任心 5. 信心：鼓励患者和家属积极面对手术 6. 理解：认识疾病和手术应有的风险 7. 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间 8. 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握 可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效 果、并发症，预后） 不了解－恐惧－了解－配合治疗
应从病人决定需要手术治疗开始
术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人 具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便 更安全地耐受手术。 术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的 并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日 康复。
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概 述
手术分类
根据手术目的
诊断性手术
治疗性手术
姑息性手术
应的治疗处理。
术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾醇类抗炎药， 术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。
围 手 术 期 处 理
手术刀就是剑------怎样做一个外科医生
外科手术不仅是一门技术，也是一 门艺术，一门哲学
外科医生不等于匠人，应该有深厚的理论知识，应该：
准确地掌握手术适应症 选择适当的术式 何时扩大手术范围 何时保守手术或适可而止
多年磨一剑，剑气自然生.
概 述
手术“双刃剑” 概 念 围手术期（perioperative period） Patient enter ward, cure, go home. 手术前期（preoperative phase) 手术中期 (intraoperative phase) 手术后期 (postoperative phase)
7.凝血障碍
靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活 化部分凝血活酶时间 (activatedpartialthromboplastintime，aPTT) 及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占 0.2% 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。
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如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应查找病因并作相
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预防性应用抗生素
涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者； 癌肿手术 大血管手术， 需要植入人工制品的手术； 脏器移植术。
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胃肠道准备
手术前8~12小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃 肠减压。
4. 肺功能障碍
① 肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)<2L,可 能会发生呼吸困难,<50%时提示重度呼吸功能不 全。
② 胸部X线检查； ③ 禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽；
④ 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后 1～2W。
⑤ COPD患者，使用支气管扩张药。
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呼吸系统术前准备
①停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气 量和排出呼吸道分泌物。 ②应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾 化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。 经常发作哮喘的病人可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘 膜水肿。 ③痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄， 易于咳出。经常咳脓痰的病人，术前3～5日，就应使用抗生素， 并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出。
51~80
21~50
<20
血尿素氮(mmo1/L)
7.5~14.3
14.6~25.0
2，如果需要透 析，应在计划手术24小时以内进行。 若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒 性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药 和麻醉剂时，都应特别慎重。
Blood RT+BG +BT + CT BS LFT Urine analysis Blood K + Na + CL- Ca²+ BUN Cr EKG CXR
二、特殊准备
1.营养不良和免疫功能异
营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。 白蛋白<30g/L或血转铁蛋白<1.5mg/L时有低蛋白血 症。 一些药物如皮质类固醇、免疫抑制剂、细胞毒性药 物、长期使用抗生素降低了病人抵抗力。 免疫缺陷性疾病如淋巴瘤、白血病。
围手术期处理
目的要求
1．熟悉手术前准备和 手术后的一般护理、 观察和处理。 2．熟悉手术后常见 并发症的预防和治疗。
重点和难点
手术前特殊准备，手术 后的饮食和输液、缝线 的拆除和切口愈合的记 录、手术后各种不适的 处理。手术后并发症的 处理。
围手术期概述
为病人手术做准备和促进术后康复
内分泌系统

BS（血糖） UA (血尿酸) T3 T4 TSH GH PRL ACTH
6. 糖尿病
糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其 并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。
糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发
无症状的冠状动脉疾患。
对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如
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平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维
持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。
伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应
当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失
衡(特别是低血钾)。
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血液系统
Blood RT+BG： HB RBC WBC BPC N L M（血常 规） 或 Blood analysis（血液分析 ） 外周血细胞形态 凝血功能（PT PTA KPTT BT CT） 骨髓穿刺或骨髓活检 肝、脾B超
情况，即应延迟手术
进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔
手术，应留臵尿管。
根据需要，可以放臵胃管 取下可活动的义齿。
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特殊准备
术前准备特殊准备
营养不良 心脏病高血压 呼吸功能障碍 肾疾病 肝疾病 内分泌功能 血液系统 免疫系统
常规检查

心脏病手术前准备的注意事项：
④急性心肌梗死病人发后6个月内，不宜施行择期手 术；6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护 条件下施行手术。 ⑤心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后， 再施行手术。
呼吸系统

屏气试验 呼吸功能测定 血气分析 胸片、胸透或颈椎正侧位片 纤支镜检查 痰细菌学检查及痰培养
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2. 脑血管疾病 围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后， 与低血压、房颤的心源性栓塞有关。
近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周
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3.心血管疾病 高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征； 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备； 血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压 平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。
④麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。需要使用减少呼 吸道分泌物一类药物的（如阿托品）也要适量，以免增加 痰液粘稠度，造成排痰困难。 ⑤重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改 善肺功能、控制感染后才能施行手术。 ⑥急性呼吸系感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后1～2 周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉
美容性手术
手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围 大小密切相关。通常将手术分三类： ★
急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进 行必要的准备，然后迅速施行手术。 限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不 宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准 备。 择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可 以进行充足的术前准备。
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肝功能
LFT（肝功能常规）GPT GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/G B超、彩超 CT MRI、MRCP ERCP DSA

肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能 轻度损害者，不影响手术耐受力；肝功能损害较 严重或濒于失代偿者，必须经过较长时间严格准 备，方可施行择期手术；肝功能有严重损害表现 有重度营养不良、腹水、黄疸者，或急性肝炎病 人，多不宜施行手术。
肾功能
Urine analysis （尿液分析） 或 Urine RT （尿液常 规） Blood K + Na + CL- Ca²+ Mg2+ P3+（血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷） Blood BUN Cr (尿素氮 肌酐) 尿比重 尿培养+药敏 IVP(排泄性尿路造影) 彩超
EKG（心电图） 运动平板试验 Holter监测（ 24 小时动态心电图监测） 心脏彩超 冠脉造影 胸片 心肌酶谱