执医复习——病史采集
执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
临床执业医师-实践技能-病史采集(二)-无尿、少尿与多尿
临床执业医师-实践技能-病史采集（二）-无尿、少尿与多尿[问答题]1.简要病史：男性，18岁。
多饮、多尿1个月，昏迷半小时由家人送来急诊。
要求：你作为住院医师，请围（江南博哥）绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①昏迷发生的诱因：有无感冒、劳累、暴饮暴食、停用药物。
②多饮、多尿的具体情况：日饮水量，排尿次数、尿量。
③昏迷是首次发生还是反复多次，起病的急缓、发生过程、历时长短和演化过程。
④伴随症状：有无恶心、呕吐，呕吐的性状，有无抽搐。
⑤有无体重下降，喜冷饮，喜流食，呼气有无烂苹果味。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血糖、尿糖及酮体、肝肾功能检查。
②治疗情况：是否用过药物治疗，疗效如何。
(3)一般情况发病以来睡眠及大便情况。
<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无糖尿病病史，有无肝病、甲状腺疾病病史，有无遗传性疾病病史，有无精神、神经系统疾病病史。
<3>、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
[问答题]2.简要病史：患者，男，55岁。
多尿伴多食1年门诊入院。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。
②多尿：每日排尿次数、量、颜色。
是否伴发热、口渴、多饮、多食、消瘦。
是尿量增加先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否用过利尿剂。
③多食：每日进食量与体重下降及多尿是否有关。
④伴随症状：有无口渴、多饮、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸。
(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
②用药情况，疗效如何。
(3)一般情况发病以来，睡眠、饮食、大便、体重变化情况。
病史采集
执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座－－病史采集技巧“病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一，其出题模式一般如下，给出一个不超过20字的主诉描述，如“张某，女性，45岁，反复胃脘痛2个月”，请你按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。
一般占分10－12分。
下面介绍一下病史采集的万能模板，无论什么病种，只要按照下面的模板来问，百试不爽。
归纳为“两个五”！一、现病史：1、主诉发生的时间和地点，起病的缓急，前驱的症状，可能的诱因？2、主要的症状和体征的特点是什么？3、伴随症状：是否有下述的症状出现？4、围绕中医十问歌采集其他现病史？5、诊治经过：是否就诊过？是否做过相关实验室或影像学检查，结果如何？是否用药，效果如何？二、相关病史：1、既往史:既往的身体状况如何？有没有得过相似的疾病？有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血？2、个人史：出生地在哪？去过哪些地方，接触过哪些人？（特别对于传染病患者要问是否去过疫区！）饮食有无偏好？吸烟喝酒？居住条件？以前和现在的工作情况（包括工种和工作环境）；3、过敏史：有无药物和食物过敏史？4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况，一般疾病简要问一下即可，对于崩漏等要仔细问！5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集，主题就以上面的举例“张某，女性，45岁，反复胃脘痛两个月”。
病史采集如一、现病史：1、什么时候开始疼痛？白天还是夜间？饭前还是饭后？有无什么原因没有？2、疼痛的具体部位在哪？性质如何（刺痛、钝痛还是隐痛等），有无放射到其他部位？每次疼痛持续的时间？缓解方式？（特别提示：对于疼痛症状的问诊，无论什么病种，都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式）3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？4、结合中医十问歌：有无发热？有无出汗？大小便情况如何？睡眠情况如何？饮食口味如何？等5、诊疗经过：有无去医院就过诊？是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查，结果如何？是否用过相关药物，效果如何？二、相关病史：1、既往史：以前身体体质如何？是否得过其他什么疾病，比如胃溃疡？胃炎？有无做过手术？有无外伤中毒史？有无输过血？2、个人史：出生地在哪？是否吸烟、喝酒（量如何？）？饮食有何偏好（偏热饮或凉饮或辣食）？居住条件和工作环境如何？3、过敏史：是否有药物和食物过敏史？4、婚育史：月经情况如何（色、量、质）？有无生育？配偶健康状况如何？5、家族史：有无亲戚得过相关疾病？有无家族遗传性疾病？。
中医执业助理医师考试 病史采集
中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中，病史采集是非常重要的一部分。
病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察，收集患者的病史资料，包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。
这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。
在病史采集过程中，中医执业助理医师需要注意以下几个方面：
1. 详细而全面地询问患者病史，包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。
2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征，这些都是中
医诊断的重要依据。
3. 善于倾听患者的述说，尊重患者的感受，有助于建立良好的
医患关系，也有利于患者真实、全面地反映病情。
4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳，确保获取的信息准确无误，避免遗漏重要信息。
此外，中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重，确保病史采集的全面性、客观性和准确性。
这些都是考试中可能会涉及到的内容，因此在备考过程中需要重点关注和练习。
希望这些信息能对你有所帮助。
病史采集（精选5篇）
病史采集（精选5篇）第一篇：病史采集病史采集要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以下简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。
1、男性，30岁。
恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。
一、初步诊断:急性肠梗阻二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因、发病急缓；（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；（5）排尿、饮食、睡眠情况2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？（2）治疗用药情况。
（二）相关病史1、是否有药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？2、男性，32岁。
低热，间断咯血一个月。
一、初步诊断：浸润型肺结核二、问诊内容（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）起病情况；起病缓急、诱因；（2）主要症状的特点：咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血？是否伴有恶心、呕吐及腹痛？发热时间及热型。
（3）伴随症状：有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血；（4）二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试；（2）治疗用药情况？抗生素使用情况。
（二）相关病史1、有无药物过敏史？2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。
3、男性，40岁。
腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。
初步诊断：失血性休克、腹部脏器损伤4、男性，60岁。
消瘦、乏力，食欲不振3个月，肝区疼痛1个月。
初步诊断：原发性肝癌5、男性，40岁。
突发胸痛3天。
初步诊断：急性肺梗塞6、女性，24岁。
反复咳嗽、咳痰3年，加重1周。
执业医师技能考试病史采集攻略
病史采集一、现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊1)起病a)诱因：近期感染史、外伤、不洁饮食暴饮暴食饮酒、服用药物b)发作时间：白天or夜间c)急性发作or慢性间歇性发作/进行性加重or缓慢起病d)以前有无类似发作and频率（与进食关系，季节性发作）e)有无缓解and缓解因素：体位、休息or活动、药物、进食2)主诉a)General：部位，性质，程度or量，次数and持续时间b)疼痛：部位（心前区，对称性）and范围、持续性or阵发性、程度、性质（钝痛或头部束带紧扎样头疼-肌收缩性，搏动性-血管性头疼，压榨性-心绞痛，烧灼样-食管，刀割样-溃疡穿孔，阵发性绞痛-结石，阵发性剑突下钻顶样疼痛-胆道蛔虫，持续性剧痛-胰腺炎，钝痛-实质脏器牵拉，胀痛，锐痛-骨折or肌肉扭伤，关节肿痛伴僵硬）、放射、活动后是否加重c)发热：体温升高和变化情况，有无寒战，有无全身中毒症状：乏力、全身疼痛d)咳嗽咳痰咯血呼吸困难：咳嗽特点（刺激性干咳-肺癌）、发生时间（夜间-肺淤血，白天or直立位-胃食管返流）、痰次数、量、性状（铁锈色痰-肺炎球菌肺炎，砖红色胶冻样痰-肺炎克雷伯杆菌，有臭味的脓性痰-吸入性肺脓肿厌氧菌，），咯血次数、量、性状（痰中带血-慢支or肺癌，咯纯血-肺梗死，粉红色泡沫样痰-急性左心衰，大咯血-支扩），呼吸困难特点（吸气性-上呼吸道，呼气性-COPD，发作性呼吸困难-哮喘，端坐呼吸-左心衰，嘴唇樱桃红色-CO中毒，劳力性呼吸困难-贫血，静息状态深长呼吸心因性）e)水肿：开始部位和发生顺序（下肢-心源性，眼睑及下肢-肾源性，足部开始-营养不良，胫前or眼睑周围-内分泌）、是否对称（不对称-静脉回流or淋巴回流）、是否受体位影响、可凹性、是否胸腹水、发展速度f)呕吐呕血：时间、次数、与进食关系、性质：气味颜色（腐败气味&宿食-梗阻，含胆汁-十二指肠以下）、是否呕血、呕血次数、量、性状：颜色（咖啡色-胃酸，鲜红色-食管or速度快）、是否黑便、是否喷射性g)腹泻便血：次数、量、性状：气味、色、性状（黑便-上消化道。
执业医师-病史采集
病史采集（一）现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问：a.发病诱因：b.症状特点：c.伴随症状：2、诊疗经过：a．是否曾到医院就诊、做过哪些检查：b．治疗情况：是否服用过XXX药物，疗效如何。
3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化情况。
（二）相关病史：1、有无药物过敏史。
2、“高血压”诊治情况、“糖尿病”诊治情况、“血脂异常”诊治情况；或生长发育情况、预防接种史、出生史、喂养史（儿）。
3、与该病相关的其他病史：月经史与婚育史（女）。
一、发热：➢发热+ 咳嗽咳痰：诱因：有无受凉、劳累、感染发热：程度、热型，有无畏寒或寒战伴随：有无流涕，有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无胸痛、呼吸困难检查：血常规、C-反应蛋白、胸片治疗：退烧药、抗菌药病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢发热+ 皮疹（儿）：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰，有无头痛、呕吐检查：血常规、皮肤科检查治疗：退烧药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无与传染病患者接触史，有无类似疾病家族史➢发热+ 腹痛腹泻：诱因：有无不洁饮食、饮酒，有无服用药物伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干检查：血常规、粪常规及隐血、腹部B超治疗：抗菌药、止痛药、止泻药病史：有无类似发作史，有无消化系统疾病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢发热+ 淋巴结肿大：诱因：有无劳累、感染、外伤淋巴结肿大：肿大淋巴结的大小、数量，有无疼痛、是否为进行性肿大，其他部位淋巴结有无肿大伴随：有无乏力、盗汗、消瘦，有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹病史：有无血液病、结缔组织病、结核病病史，有无相关疾病家族史➢发热+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤，有无服用药物、日光照射或接触化学试剂检查：血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查治疗：退烧药、激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无遗传性疾病家族史二、皮肤黏膜出血：➢皮肤紫癜：诱因：有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物，有无服用药物，有无感染、外伤皮肤紫癜：出现的部位、起病缓急，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒伴随：有无腹痛、关节痛，有无便血、血尿，有无发热、鼻出血、牙龈出血检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，凝血功能治疗：止血药病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史，有无出血性疾病家族史➢出血点瘀斑+ 胸骨压痛：诱因：有无有无感染、外伤、服用药物，有无放射线接触史出血点瘀斑：出现的部位，大小、数量、颜色及其变化，是否高出皮面，有无瘙痒胸骨压痛：如何发现，有无自觉疼痛伴随：有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血，有无发热、关节痛，有无头晕、乏力、面色苍白检查：血常规、尿常规、粪常规及隐血，骨髓细胞学检查治疗：止血药病史：有无出血性疾病、肝肾疾病病史，有无肿瘤病史，有无不洁性生活史，有无相关疾病家族史➢皮疹：出现的部位、顺序，形状、数量、颜色及其变化，有无瘙痒，与体温的关系三、头痛：➢头痛+ 眼前闪光：诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒头痛：部位与范围、起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素伴随：有无畏光、流泪，恶心、呕吐，有无偏瘫、意识障碍、视力障碍检查：头颅CT或MRI检查治疗：止痛药病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史，有无精神疾病家族史➢头痛+ 呕吐：诱因：有无剧烈运动、情绪激动、外伤伴随：有无神志改变，有无发热、抽搐，有无视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍病史：有无类似发作史，有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史，有无相关疾病家族史➢头痛+ 高血压家族史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无发热、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍病史：有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史➢头痛+ 高血压病史：诱因：有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物伴随：有无乏力、头晕、呕吐，有无意识障碍、肢体活动障碍，有无心悸、胸痛、双下肢水肿检查：心电图、肾功能治疗：降压药物病史：有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史，有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史四、胸痛：➢外伤后胸痛+ 呼吸困难：受伤机制：受伤时间、具体部位、原因、受伤经过胸痛：部位与范围，性质、程度，加重或缓解因素，与活动及体位的关系，有无皮肤瘀斑、破损伴随：有无咳嗽、咯血，心悸、大汗，有无意识障碍，有无其他部位疼痛或活动受限检查：血常规、胸片或CT、心电图治疗：是否接受过紧急处理，具体措施及疗效如何病史：有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史，有无手术史，有无烟酒嗜好➢间断性胸痛：4年诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤胸痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度，发作频率、持续时间，加重或缓解因素，与呼吸的关系伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史➢突发性胸痛：2小时诱因：有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒伴随：有无心悸、大汗、胸闷、头晕，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史，有无血脂异常、冠心病家族史➢发作性胸痛+ 心悸：诱因：有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动伴随：有无胸闷、头晕、晕厥，有无咳嗽、咯血、呼吸困难，有无反酸、嗳气、烧心，有无易饥、多汗病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史，有无冠心病家族史➢胸痛+ 发热+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、盗汗，有无上下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好五、腹痛：➢腹痛+ 停止排气排便：诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动腹痛：部位、有无放射或转移，性质、程度，有无规律性，持续时间，加重或缓解因素、与进食排便的关系大便情况：停止排气排便的时间，为完全性或不完全性伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴检查：腹部透视或立位X线平片治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史，有无肿瘤家族史➢腹痛+ 呕吐+ 血脂异常：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无腹胀、腹泻，是否停止排气、排便，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史，有无腹部手术史➢右下腹疼痛：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、剧烈运动伴随：有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无腰痛、尿频、尿痛、血尿病史：有无类似发作史，有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史➢腹痛+ 肩背部放射：诱因：有无饮食不当（进食油腻或刺激性食物、饱餐），劳累、饮酒、服用药物伴随：有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染，有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无头晕、心悸、胸闷病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史➢腹痛+ 停经：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位突然改变停经：既往月经情况，停经后有无阴道流血（流血量、性状、时间）伴随：有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无晕厥、肛门坠胀感检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史，有无肝胆胰疾病、消化性溃疡病史➢腹痛+ 腹泻+ 呕吐：诱因：有无不洁饮食、饮食不当（进食油腻或刺激性食物），饱餐、饮酒、服用药物伴随：有无腹胀、里急后重，有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴病史：有无胃肠道、肝胆胰疾病病史，共餐者中有无类似发作史六、关节痛：➢关节痛：诱因：有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质关节痛：部位、疾病缓急、进展情况，发生及持续时间，皮温，有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限，伴随：有无发热、乏力、盗汗，有无皮疹、皮肤黏膜红斑病史：有无类似发作史，有无风湿性疾病病史，工作性质及环境，有无相关疾病家族史➢关节痛+ 高热：诱因：有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染关节痛：进展情况、皮温，有无红肿、功能障碍，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无皮肤黏膜红斑、晨僵，有无其他部位关节痛病史：有无结核病病史、或与结核病患者接触史，有无风湿性疾病、出血性疾病病史➢关节痛+ 面颊部红斑：诱因：有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂伴随：有无发热、口干眼干，有无口腔溃疡、脱发，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、抗核抗体治疗：激素类药物病史：有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史，有无相关疾病家族史七、腰背痛：➢腰痛：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染腰痛：部位、有无放射，起病缓急，性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素，与活动的关系伴随：有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难，有无发热、活动受限，有无腹痛检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无腹部手术史，有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史➢腰痛+ 发热：诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素伴随：有无乏力、盗汗，有无间歇性跛行、下肢麻木无力，有无血尿、尿频、尿急、尿痛检查：血常规、尿常规、血沉、PPD试验、腰椎X线片治疗：止痛药病史：有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史，有无结核病史、或与结核病患者接触史八、咳嗽咳痰：➢发热+ 咳嗽+ 咽痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳嗽：性质、程度、音色，发作时间和规律，加重或缓解因素咽痛：性质、程度，加重或缓解因素，与吞咽的关系伴随：有无乏力、盗汗，有无头痛、肌肉酸痛，有无咳血、胸痛、呼吸困难病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢发热+ 咳嗽咳痰+ 胸痛：诱因：有无受凉、劳累、感染咳痰：痰的性状、量，有无异味、有无季节性，加重或缓解因素伴随：有无乏力、盗汗，有无咽痛、头痛、肌肉酸痛，有无咳血、呼吸困难（轻）有无乏力、盗汗，有无咳血、呼吸困难（老）病史：有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好（轻）有无支气管扩张、肺结核、或其他慢性肺部疾病，有无心脏病、高血压、烟酒嗜好（老）➢咳嗽咯痰+ 咯血：诱因：有无受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难病史：儿时“麻疹肺炎”诊治情况，有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好➢粉红色泡沫痰：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多伴随：有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿检查：心电图、胸片、心脏超声治疗：降压药、止血药、抗菌药病史：有无类似发作史，有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史，有无烟酒嗜好，有无类似疾病家族史九、咯血：➢咳嗽咳痰+ 咯血：诱因：受凉、劳累、感染咯血：痰中带血的性状、量，本次咯血的缓急、性状、颜色、量伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无头晕、心悸，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片或胸部CT、支气管镜治疗：抗菌药、止血药物病史：有无幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳），有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史➢女，间断咯血，12年：诱因：受凉、劳累、上呼吸道感染咯血：发作频率，性状、颜色、量，加重或缓解因素，是否与月经有关，是否与季节有关伴随：有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史➢咳嗽咳痰+ 咯血+ 低热：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血检查：血常规、胸片、血沉、PPD试验、痰病原学检查治疗：抗菌药、止血药病史：有无幼年呼吸道感染病史，有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史➢咳嗽咳痰+ 咯血+ 吸烟史：诱因：受凉、劳累、感染伴随：有无乏力、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，头晕、心悸，有无下肢水肿、皮肤黏膜出血病史：有无肺结核、支气管扩张，等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史十、呼吸困难：➢气短+ 高血压/心肌梗死病史：诱因：有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐呼吸困难（气短）：程度、阵发性或持续性，发作时间、有无夜间发作，加重或缓解因素，与活动体位的关系伴随：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿病史：有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病，有无血脂异常、冠心病家族史，有无肝肾疾病、烟酒嗜好➢喘息+ 发热：诱因：有无受凉、劳累、接触过敏原呼吸困难（喘息）：程度、发作频率和持续时间，有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音，加重或缓解因素伴随：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、双下肢水肿，有无头晕、大汗、意识障碍检查：血常规、胸片、支气管扩张试验、过敏原试验、心电图治疗：糖皮质激素、支气管扩张药物病史：有无类似发作史，有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病病史，有无过敏性疾病家族史➢胸痛+ 呼困+ 胸腔积液：诱因：有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤伴随：有无发热、乏力、盗汗，咳嗽、咳痰、咯血，有无胸痛、心悸、头晕，有无双下肢水肿检查：血常规、血沉、PPD试验、胸腔积液检查治疗：是否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数，抗感染、抗结核药物病史：有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史，工作性质及环境、有无烟酒嗜好一、心悸：➢心悸+ 水肿/气短/消瘦：诱因：劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍心悸：发作方式、是否突发突止，发作频率、持续时间，发作时的脉率节律，加重或缓解因素伴随：有无胸闷、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、少尿、下肢水肿检查：心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查治疗：抗心律失常药物病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史二、水肿：➢水肿+ 心悸/气短：诱因：受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动水肿：起病缓急、程度，最先出现部位，是否为凹陷性或对称性，加重或缓解因素，与体位的关系伴随：有无心悸、胸痛、呼吸困难，有无头晕、黑曚、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰，有无易饥、多汗、消瘦，有无腹胀、尿量及尿色改变治疗：利尿剂病史：心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病，心脏病家族史三、呕吐：➢腹痛+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、服用药物、精神因素呕吐：次数，呕吐物的性状、量、气味，加重或缓解因素，与进食的关系、呕吐后腹痛是否缓解伴随：腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、皮肤巩膜黄染，头晕、心悸、胸闷，反酸、烧心检查：血常规、腹部B超治疗：止吐药、胃黏膜保护剂病史：有无类似发作史，有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病，肝或胰腺疾病病史，有无腹部手术史➢腹痛+ 呕吐+ 溃疡病史：检查：腹部B超、血电解质、胃镜、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无其他胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史，有无腹部手术史➢呕吐+ 腹胀：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物），饮酒、体位突然改变伴随：有无腹痛、腹泻、大便习惯改变，有无发热、头晕、心悸检查：腹部透视或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物治疗：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何病史：有无腹部手术史，有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史，有无肿瘤家族史➢停经+ 呕吐：诱因：有无饮食不当（不洁饮食或进食刺激性食物）、精神因素伴随：有无腹胀、腹泻、大便习惯改变，有无发热、咽痛，有无头晕、心悸、乏力检查：腹部B超、血B-HCG病史：有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史，有无精神神经系统疾病病史四、呕血：➢腹痛+ 呕血：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐呕血：次数、量、颜色（鲜红色、暗红色、咖啡样），是否混有食物伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、上消化道钡餐造影治疗：抑酸剂、胃黏膜保护剂病史：有无胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、烟酒嗜好➢腹胀+ 呕血+ 肝炎病史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：腹痛、腹胀、便血、黑便，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气检查：血常规、胃镜、腹部B超、肝功能、肝炎病毒标志物治疗：是否禁食、输液、止血药，疗效如何病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史➢腹胀+ 呕血黑便+ 饮酒史：诱因：饮酒、饮食不当（进食粗糙或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐伴随：有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍检查：血常规、腹部B超、粪常规+隐血病史：消化性溃疡、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史、有无流行病区居住史五、便血：➢腹痛+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素黑便：次数、性状、量伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，有无头晕、心悸、意识障碍，有无反酸、嗳气病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、肿瘤家族史➢呕血+ 黑便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、剧烈呕吐、精神因素伴随：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、头晕、心悸、意识障碍病史：胃肠炎、消化性溃疡、慢性肝病、肝硬化、肿瘤病史，有无腹部手术史、输血史、肿瘤家族史➢脓血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素脓血便：次数、量、颜色、气味，脓血是否与粪便相混，有无肛门疼痛、肛周肿物、里急后重伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢鲜血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累便血：次数、量、颜色，血是否与粪便相混，有无黏液、脓液，间歇性或持续性伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻或便秘，肛门疼痛、肛周肿物、里急后重，发热、头晕、心悸病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、痔、肛裂、肿瘤病史，有无疫区旅行、居住史，有无肿瘤家族史六、腹泻：➢腹泻+ 黏液血便：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素腹泻：发作频率、持续时间，大便的性状、量、气味，有无脓血、黏液，有无里急后重，加重或缓解因素伴随：呕吐、呕血、腹痛、腹胀，发热、乏力、头晕、心悸，关节痛、皮疹、眼部症状检查：血常规、粪常规+隐血、粪病原学检查、肠镜或钡灌肠检查治疗：止泻药、抗菌药病史：有无细菌性痢疾、痔、炎症性肠病病史，有无疫区旅行、居住史，有无与感染性腹泻患者接触史➢腹泻+ 腹痛/便血：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，有无与感染性腹泻患者接触史➢腹泻+ 腹痛+ 消瘦：诱因：饮酒、饮食不当（进食不洁或刺激性食物）、服用药物、劳累、精神因素伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无发热、乏力、头晕、心悸检查：血常规、粪常规+隐血、肿瘤标志物、肠镜或钡灌肠检查治疗：抗菌药病史：胃肠炎、炎症性肠病、结核病、细菌性或阿米巴痢疾、胃肠道肿瘤，腹部手术史、肿瘤家族史➢腹泻+ 发热：男婴10个月诱因：感染、不洁饮食、饮食不当（哺乳或添加辅食不当）、季节因素伴随：有无呕吐、少尿、哭时少泪，有无咳嗽、流涕，有无惊厥病史：有无类似发作史、有无传染病接触史七、便秘：➢产后便秘+ 体重无减轻：诱因：有无感染、顺产、盆腔手术、重大生活事件、服用药物（抗抑郁药）排便情况：多久排便1次，量、性状、有无费力感、间断性或持续性、肛周情况伴随：有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无腹部包块、便血、贫血检查：粪常规+隐血、腹部B超、肠镜治疗：通便药物病史：有无类似发作史，有无甲减、糖尿病、肠应激综合征病史，有无肿瘤、遗传病家族史➢腹胀：部位、程度、起病缓急、发作时间、加重或缓解因素，是否停止排气、排便，与进食排便的关系八、黄疸：➢黄疸：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食、服用药物黄疸：最先出现部位、起病缓急、程度、有间歇性或进行性加重、有无尿黄、大便白陶土色伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，食欲减退、厌油腻食物，发热、寒战、皮肤瘙痒、皮肤黏膜出血检查：血常规、尿常规、粪常规、腹部B超、肝功能治疗：保肝、利胆药物病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史➢尿色深+ 皮肤瘙痒：诱因：感染、饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、服用药物小便：具体尿色（深黄色或酱油色），有无尿量改变皮肤瘙痒：部位、程度、有无皮肤、巩膜黄染伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲减退，发热、寒战、头晕、心悸，皮肤黏膜出血，大便颜色改变病史：肝脏、胰腺、胆道疾病，血液病、寄生虫病、肿瘤，腹部手术史、特殊服药史、输血史➢黄疸+ 寒战高热+ 剑突下疼痛+血压下降：诱因：饮酒、饮食不当（进食油腻或刺激性食物）、暴饮暴食伴随：有无恶心、呕吐，有无头晕、心悸、神志改变，有无尿量改变检查：血常规、血胆红素、尿三胆、腹部B超、肝功能病史：有无类似发作史，有无胆囊炎、胆道结石、胰腺炎、消化性溃疡、肝肾疾病病史➢巩膜黄染+ 面色苍白+ 乏力：诱因：感染、外伤、服用药物巩膜黄染：如何发现、有无皮肤黄染、瘙痒，有无尿黄、大便白陶土色面色苍白：如何发现、有无慢性失血（月经过多、痔出血、黑便）伴随：恶心、呕吐、腹痛、腹胀，发热、寒战，口腔溃疡、脱发、关节痛。
执业医师技能考试之病史采集
1.女性，25岁，2天来高热伴尿痛来急诊就诊。
(急性尿路感染)2.男性，52岁，2天来发热伴右下肢皮肤红、痛来门诊就诊。
(右下肢丹毒)3.女性，27岁，因剧烈头痛和发热一周伴复视二天入院。
（结核性脑膜炎引起的头痛）4.男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。
高血压病史15年。
（急性心肌梗死引起的胸痛）5.女性，45岁，突发右侧胸痛伴憋气2小时。
因下肢骨折卧床1周。
（肺栓塞引起的胸痛）6.男，21岁，腹痛伴恶心呕吐8小时急诊入院。
（急性阑尾炎）7.男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。
吸烟史40年。
（慢性支气管炎急性加重）8.男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，刺激性咳嗽2周。
吸烟史40余年。
（肺癌）9.男性，40岁，反复咳嗽、咳浓痰10余年，加重伴咯血2天（支气管扩张）10.男性，25岁，低热、咳嗽2周，咯血1天（肺结核）11.女性，20岁，间断咳嗽、憋气半月余。
过敏性鼻炎5年。
（支气管哮喘）12.男性，67岁，发作性心悸2年，办活动后气短。
既往患陈旧性心肌梗死。
（冠心病，陈旧性心肌梗死，心律失常）13.女性，30岁，间断双下肢水肿1个月。
（水肿原因待查）14.男性，54岁，呕吐伴上腹胀痛3天急诊就诊。
（十二指肠球溃疡伴幽门梗阻）15.男，21岁，呕血1天急诊就诊。
（食管贲门黏膜撕裂症）16.男，61岁，反复血便1月余急诊就诊。
（结肠癌）17.男性，19岁，反复腹泻、脓血便2年余，门诊入院。
（溃疡性结肠炎）18.女，21岁，腹胀、排便不畅3年就诊（功能性便秘）19.女性，62岁，巩膜、皮肤进行性黄染3周，陶土色大便1周。
（梗阻性黄疸，可能是肿瘤引起）20.男性，58岁，上腹痛2天伴发热，皮肤黄染1天。
（急性梗阻性化脓性胆管炎）21.女性，30岁，半个月来消瘦、多食伴心悸。
（甲状腺功能亢进）22.男性，40岁，间断尿少2周就诊。
（尿少原因待查）23.女性，50岁，发现多尿一周就诊。
202X年执业医师技能。。。病史采集(最全)
现病史 的采集 (bìnɡ shǐ)
根据主诉及相关鉴别问诊
发作的诱因，间隔时间，每次发生是否(shì fǒu)突然及持续时间，脉率和脉律，
（ 心悸的诱因 ）
发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。 （ 具体表现心悸的特点 ）
有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。
（时间及体位的影响等）
脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。
（咳痰的特点）
每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难 (hū xī kùn nán)等。3天来加重的原因
（诱因及伴随症状）
患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。
（一般情况）
第十二页，共一百二十三页。
起病后的诊治经过(jīngguò) 去过哪家医院就诊，检查情况。 治疗情况（具体的用药），疗效如何。
第十八页，共一百二十三页。
现病史 的采集 (bìnɡ shǐ)
根据主诉及相关鉴别问诊 有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的
次数，大便性状，量及气味等。 （腹泻的特点）
有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的 关系。有无肠外表现如关节炎等。 （伴随症状 ） (zhèngzhuàng)
[病史 采集] (bìnɡ shǐ)
病史采集(cǎijí)是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。
完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。
病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查 提供线索。
某些疾病通过病史采集可确立诊断。
第二页，共一百二十三页。
病史采集中的技巧(jìqiǎo)与方法
三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）
临床执业医师技能考试第一站病史采集
发热1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。
2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。
3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。
4.月经婚育史5.家族史头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
问诊要点：（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。
2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。
胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。
2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。
(精选)执业医师 病史采集
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------(精选)执业医师病史采集一、现病史：包括以下 5 部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1）、病因、诱因 2）、主要症状的特点 3）、伴随症状 4）、全身状态：即发病后一般状态（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化情况） 2、诊疗经过 1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？ 2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？二、既往史（相关病史） 1、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24 岁女发热咳血结核的可能性较大，而 45 岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
需要说明的是，诊断结果正确与否不作为评分的依据。
只要采集的项目和内容不缺即可。
一、发热 1、病因诱因：1 / 15有无受凉、创伤？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：7、药物过敏史、手术史*********************************************************** ***************** 二、头痛 1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：7、药物过敏史、手术史胸痛 1、病因诱因：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史腹痛 1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？ 3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史：3 / 15既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？ 7、药物过敏史、手术史关节痛 1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？ 7、药物过敏史、有无关节手术史？*********************************************************** ***************** 三、咳嗽与咳痰 1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？ 2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 量？咳痰与体位的关系？ 3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
医师技能：病史采集满分记忆大全
医师技能：病史采集满分记忆大全一、发热1、病因诱因：有无受凉，创伤。
2、主要症状特点：热度，病程，性质（持续性还是间断性），发热规律（稽留热还是驰张热），持续时间，加重或缓解因素。
3、伴随症状：有无寒颤，结膜充血，淋巴肿大，肝脾肿大，出血，昏迷。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
6、药物过敏史，手术史。
二、头痛1、病因诱因：是否外伤或摔过。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素（咳嗽、喷嚏、体位的关系）。
3、伴随症状：有无发热，呕吐，眩晕，焦虑，失眠，视力改变。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
7、药物过敏史，手术史。
三、腹痛1、病因诱因：是否饮食不洁。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，部位，性质，范围，发生时间（餐前或餐后）和进食的关系，体位关系。
3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿，皮肤、巩膜有无黄染，有无月经来潮。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便，体重变化及月经情况。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效。
6、相关病史：既往有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史。
8、药物过敏史，手术史。
四、胸痛1、病因诱因：外伤。
2、主要症状特点：发作急缓程度，病程，胸痛部位，范围，性质，(有无放射痛)程度，持续时间。
3、伴随症状：有无发热，咳嗽，咳痰，咯血，吞咽因难，呼吸困难，休克表现。
4、一般情况：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化。
5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗，治疗是否有效，口服硝酸甘油能否缓解。
6、相关疾病史：既往有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好。
临床执业医师-实践技能-病史采集(一)-咳嗽与咳痰
临床执业医师-实践技能-病史采集（一）-咳嗽与咳痰［问答题］1.简要病史：男性，27岁。
咳嗽、咳痰1周，发热2天门诊入院。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，（江南博哥）写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：〈1〉.现病史⑴根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。
②咳嗽：性质、音色、程度及昼夜变化规律。
③咳痰：性状、痰量及气味。
④发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。
⑤伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。
⑵诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片、痰病原学检查。
②治疗情况：是否使用过抗生素、祛痰、止咳治疗，疗效如何。
⑶一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
<2>、其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无肺结核、肝炎、胸腔积液等。
有无烟酒嗜好。
工作环境。
〈3〉、问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。
［问答题］2.简要病史：男性，67岁。
咳嗽、咳痰伴发热10天，右胸痛2天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。
正确答案：<1>.现病史⑴根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。
②咳嗽：性质、音色、程度、发生的时间和规律。
加重或缓解因素。
③咳痰：痰的性状和量，有无异味。
④发热：程度和热型，有无寒战。
⑤胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。
⑥伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。
⑵诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）。
②治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。
⑶一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
＜2〉、其他相关病史①有无药物过敏史。
②与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染，有无烟酒嗜好。
执业医师实践技能-病史采集(已复习)
一、案例1．【题干】主诉：患者，男性，30岁，2天来发热伴咽痛。
答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。
正确答案:（一）现病史多少度。
是否持续发热。
有无寒战。
(2)咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。
(3)有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶。
(4)饮食、睡眠、二便和体重变化情况。
2．诊疗经过(1)是否到医院看过。
做过哪些检查。
(2)服用过何种药物。
效果如何。
（二）相关病史(1)与该病有关的其他病史，既往类似病史，耳鼻喉科疾病史。
(2)了解家族史、过敏史。
1．根据主诉及相关鉴别询问file:///C:/Program%20Files%20(x86)/ZY_ZYI11.0/modal2/Menu/Test.html(1)测体温，体温2．【题干】主诉：患者，女，61岁。
阵发性左胸痛伴左肩背放射痛10年，加重2天。
答题要求：请围绕以上主诉，口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。
正确答案:（一）现病史前，疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。
作时间，胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质。
(2)询问放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。
(3)询问胸痛与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系，有无发热、咳嗽，咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。
(4)结合中医十问，了解与疾病有关的其他情况。
2．诊疗经1．根据主诉及相关鉴别询问了解从发病到就诊(1)询问病程及发页码，1/262015-06-01过测定、血脂、心电图、24小时动态心电图、心脏超声、胸部X线片、上消化道钡餐透视等相关检查。
结果如何。
(2)曾用何种方法及药物治疗。
效果如何。
（二）相关病史 (1)了解有无高血压、高血脂、冠心病等病史。
(2)了解家族史、过敏史。
(1)是否到医院诊治。
是否做过血常规、血沉、血清心肌酶及肌钙蛋白3．【题干】主诉：患者，女，65岁。
右膝关节痛3个月。
答题要求：请围绕以上主诉，口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。
执医技能考核病史的采集
呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？
⑵本次发作与上述症状有何异同？
⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。
2．诊疗经过
⑴是否到医院看过？做过那些检查？
⑵治疗情况如何？每次如何缓解？
（二） 其他相关病史
1．有否药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神
应激史，吸烟及饮酒情况。
二、诊断
阵法性室上性心动过速
d．小关节有无肿胀和晨僵。
e．饮食、睡眠、二便及体重变化情况。
2．诊疗经过
a．是否到医院看过？做过哪些检查？
b．治疗情况如何？
（二）相关病史
1．药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史。
二、诊断
风湿性关节炎
执医技能考核病史的采集
水肿
执医技能考核病史的采集
简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。
执医技能考核病史的采集
头痛
执医技能考核病史的采集
简要病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。
一、 问诊内容
（一） 现病史
1． 根据主诉及相关鉴别询问
a． 头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。
b． 伴随症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸
等。
c． 诱因。
d． 饮食、睡眠、二便及体重改变。
2． 诊疗经过
2．有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部
疾病史和营养状况。
二、诊断
急性肾小球肾炎
执医技能考核病史的采集
呼吸困难
执医技能考核病史的采集
简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。 ⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。 ⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．有无药物及其他过敏史。 2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。 二、诊断 支气管哮喘
【中医执业医师实践考试】病史采集
病史采集【答题要点】一、问诊内容（一）现病史1.主诉询问.2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性表现的询问.3.诊疗经过:（1）是否到医院就诊?作过哪些检查？结果如何？（2）用过何种药物及其他治疗？效果如何？4.结合十问，重点了解当前与中医辨证有关的症状（肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便）（二)相关病史1。
既往史、饮食口味偏等.2.其他，如药物过敏史、个人史等.二、问诊技巧1。
条理性好，能抓住重点。
2。
围绕主诉询问。
3.问诊语言不恰当。
【发热】男性,20岁,发热伴鼻塞2天。
（诊断：感冒;急性上呼吸道感染)现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)体温多少度？是否持续发热？有无寒战？(2）鼻塞性质和鼻分泌物情况。
（3）发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状.(4)饮食、睡眠、二便及体重变化情况. 2.诊疗经过(1)是否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何?相关病史：1.有否药物过敏史。
2。
与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史.【咳嗽与咳痰】女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。
(诊断：咳嗽、肺痈；支气管扩张）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问（1)咳嗽的性质,出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。
（2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系.（3)每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。
(4）饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
2。
诊疗经过(1）是否到医院看过？做过哪些检查？（2）治疗情况如何？其他相关病史1.药物过敏史。
2。
既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。
【呼吸困难】男性，20岁,发作性呼吸困难伴咳嗽5天。
（诊断：哮病、喘证、肺胀；支气管哮喘）现病史:1。
根据主诉及相关鉴别询问(1）咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。
（2）是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。
（3)饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
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主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无剧烈运动。精神紧张、劳累、感染。 2）水肿：发生的缓急、程度，开始水肿的部位，与体位的关系，是否为凹陷性 水肿及对称性，有无颜面部水肿，加重或缓解因素。 3）心悸：发作方式，是陈发性还是持续性，加重或缓解因素。 4）伴随症状：有无咳嗽，咳泡沫痰，有无胸痛，有无腹胀、少尿，有无易饥、 消瘦、多汗。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：胸部X线，心电图，动态心电图，超
1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸。 2）咳嗽：性质。音色，程有无异味。 4）发热：程度和热型，有无畏寒、寒战。 5）胸痛：具体部位，性质，程度，加重或缓解的因素 6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸片、CT。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何？ 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎，牙周脓肿等感染灶，有无支气 管扩张、肺结核病史。有无长期卧床病史，有无皮肤化脓性感染，有无烟酒嗜 好。 9. 咯血 例：女性，39岁。间断咯血12年，再发1天急诊入院。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。 2）以往咯血情况：发作频率，性质和量，加重和缓解因素，是否与月经有关， 是否与季节有关。 3）本次咯血情况：起病急缓，咯血的性质和量。 4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗，有无胸痛、呼吸困难，有无大汗 ，心悸、意识障碍，有无下肢水肿，有无皮肤黏膜出血。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：胸片、胸部CT、支气管镜检查。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止血药物治疗，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无幼年时期下呼吸道感染病史，有无肺结核、心 脏病、肝病、肾病、糖尿病、血栓病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。 10.呼吸困难 例：男性，19岁。反复喘息5年，加重2天门诊就诊。
何 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物、食物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无过敏性鼻炎病史，有无慢性肺部疾病、心脏病 病史，有无烟酒嗜好，有无过敏性疾病家族史。 11.心悸 例：女性，32岁。反复发作性心悸2年，加重1天急诊入院。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无剧烈运动。精神紧张、劳累、感染。 2）心悸：持续时间，发作时情况，是否突发突止，加重或缓解因素。 3）伴随症状：有无头晕、晕厥、胸痛，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有 无双下肢水肿，有无易饥、消瘦、多汗。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：心电图、胸部X线，超声心动图。 2）治疗情况：曾用过何种药物治疗，疗效如何 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无心脏病病史，有无甲状腺功能亢进病史，贫血 病史，有无结核病、支气管哮喘病史，有无烟酒嗜好，月经生育史。 12.水肿 例：女性，55岁。双下肢水肿6月，心悸3小时急诊入院。 一、现病史：
声心动图。 2）治疗情况：是否使用过利尿剂治疗，疗效如何 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、慢性肾病、肝病病 史，有无肺部疾病、有无营养不良病史，有无烟酒嗜好，月经生育史，有无心 脏病家族史。 13.恶心、呕吐 例：女性，25岁。上腹痛、呕吐半天急诊入院。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物、精神因素。 2）腹痛：具体部位、性质、程度、有无规律性，有无放射及转移，加重或缓解 的因素，腹痛和呕吐的关系。 3）呕吐：发生的时间、频率、呕吐物气味、性质、量，加重或缓解的因素。 4）伴随症状：有无反酸烧心，有无发热、头痛头晕、心悸、腹泻，有无皮肤黄 染。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、肝肾功能、腹部B超。 2）治疗情况：是否使用过止吐药及胃黏膜保护剂治疗，疗效如何 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无类似发作史，有无胃炎、消化道溃疡、肝胆疾 病病史，有无手术史，月经及婚育史。
诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血沉、CRP、左膝关节X线。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗，疗效如何？ 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无其他感染性疾病病史，有无风湿性关节炎和类 风湿性关节炎病史，有无结核病史或结核患者接触史。 7. 腰背痛 例：女性，52岁，反复腰痛3年，加重伴左下肢放射痛1个月门诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无剧烈运动、负重、久坐、受凉、咳嗽、用力排便。 2）腰痛：具体部位、性质、程度、起病缓急、演变过程、加重或缓解情况。 3）左下肢发射痛：具体部位、性质、程度、范围、加重或缓解情况。 4）伴随症状：有无发热。盗汗，有无下肢麻木、无力、间歇性跛行。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：腰椎X线，CT或MRI。 2）治疗情况：是否用过止痛药或牵引按摩治疗，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有结核、外伤、肿瘤病史，有无手术史，职业特点 及生活习惯，月经与婚育史。 8. 咳嗽与咳痰 例：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天，右胸痛2天，门诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴别
2）与该病相关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性病史， 月经史（近期月经量有无增多），有无出血性疾病家族史。 3. 头痛 例：男性，17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒。 2）头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。 3）伴随症状：有无畏光、畏声，有无恶心、呕吐，有无肢体无力、意识障碍。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：头颅CT或MRI检查。 2）治疗情况：是否用过止痛药治疗，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史。 2）与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作病史，有无脑血管疾病（如脑动 脉瘤、脑血管畸形）、脑外伤史，有无精神病家族史。 4. 胸痛 例：男性，64岁，发作性胸痛伴心悸2年，加重1小时，急诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无剧烈运动、精神紧张、感染、劳累。 2）胸痛：部位、程度、性质、有无放射、发作频率、持续时间、加重或缓解因 素。 3）心悸：发作方式，发作频率与持续时间，与胸痛的关系，发作时的脉率和节 律，加重或缓解因素。 4）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有 无下肢水肿，有无易饥、消瘦、多汗。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查，如心电图、胸片、超声心动图。 2）治疗情况：是否用过硝酸酯类、抗心律失常药物治疗，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症、甲状腺
功能亢进病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。 5. 腹痛 例：男性，45岁。腹痛3天，停止排气、排便2天急诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。 2）腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止 排气、排便的关系。 3）小便情况：有无少尿、尿色改变。 4）大便情况：停止排气、排便时间、排气、排便后是否有缓解。 5）伴随症状：有无腹胀、恶心、呕吐、发热，有无头晕、心悸、口渴。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：腹部立位X线平片或腹部透视。 2）治疗情况：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何？ 一般情况 发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、 炎症性肠病、血栓、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。 6. 关节痛 例：女性，12岁。寒战、高热伴左膝关节红肿热痛3天急诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无左膝关节外伤，手术史，有无过度劳累，有无呼吸道等其他 部位感染。 2）寒战、高热：寒战与高热的关系，发热有无规律和热型。 3）左膝关节肿痛、红热的顺序，发展情况，有无功能障碍。 4）伴随症状：有无乏力，心悸，呼吸急促，有无皮肤红斑，有无其他关节肿痛 ，有无手指关节晨僵。
14.呕血与便血 例：男性，25岁。剑突下疼痛1月伴呕血、黑便1天，急诊入院。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无饮食不当、饮酒、劳累、服用药物、精神因素。 2）腹痛：具体部位、性质、程度、规律、持续时间、有无放射及转移，加重或 缓解的因素。 3）呕血：次数及量，呕吐物的颜色，是否混有食物。 4）伴随症状：有无反酸、发热、头晕、心悸、出汗。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、大便常规及隐血、胃镜检查
病史采集
1. 发热 例：男性，17岁。发热3天，咽痛1天，门诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无受凉、劳累。 2）发热：程度和热型，有无畏寒和寒战。 3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。 4）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有 无心悸、头痛。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、CRP、胸片等。 2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何？ 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史 2）与该病相关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病病史，有无传染 病患者接触史，有无烟酒嗜好。 2. 皮肤黏膜出血 例：女性，18岁。四肢皮肤发现紫癜3天门诊就诊。 一、现病史： 主诉及相关鉴别 1）发病诱因：有无感染（特别是呼吸道感染），有无进食鱼、虾、蛋等食物及 服用某些药物，有无虫咬。 2）皮肤紫癜：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮 肤有无类似情况。 4）伴随症状：有无腹痛、便血及血尿，有无关节痛，有无发热、面色苍白、乏 力，鼻出血、牙龈出血。 诊疗经过 1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、大便常规及隐血。 2）治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何 一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。 二、相关病史 1）有无药物过敏史