社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章 需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能 会邮寄对账单。（任意 选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保 信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况 工作状况 职业
□1.未婚
□1.就业 他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实 际情况打 "√".
所属行业 联系电话 办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他
社会保障卡申请登记表
采集表号：
※区市县
※乡镇（街道）
※村、组（社区）
个人资料
资料更正栏
※姓名
※性别
※身份证号码
※出生日期
年月日
※民族
请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色白底、正面、免冠、证件照片两张
以上为基本资料栏目，如有修改请在右边资料更正栏填写，如无修改请留空。工作单位Leabharlann ※联系方式（手机或固定电话）
温馨提示：为了保证业务的办理和待遇的准确发放，请认真填写核实采集表资料。
※申请人签字：年月日
代
理
人
姓名
与被代理人关系
联系电话
身份证号码
填写注意项：带有“※”符号的项目为必须填写项目。
※通讯地址
（常住地址）
邮政编码
勾选已参加社会
保险种类(可多选)
□职工养老保险□新农保□城镇居民养老保险□机关事业单位养老保险□职工医疗保险□城镇居民医疗保险□工伤保险□生育保险□失业保险
※选择服务银行
(请选择两家服务银行)
□工商银行□农业银行□中国银行□建设银行□农村信用联社
本人保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。
(word完整版)社会保障卡申领登记表
建设银行
照片
█授权使用居民身份证/电子学生证照片 □现场拍照
代办人姓名
与申领人关系
联系电话
证件类型
证件号码
申请人郑重承诺：出具的证件和资料真实有效，所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外，持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。
社会保障卡申领登记表
姓名
性别
出生日期
国家/地区
民族
职业（工种）
证件类型
证件有效期限
证件号码
通讯地址
邮编手机号码固定电话 Nhomakorabea指定投递地址
邮编
备选自领社区受理网点
说明：1. 邮政上门投递不成功的，邮政会将社会保障卡投递至申领人指定自领社区受理网点.2。该栏位请填写备选自领社区受理网点代码，代码可参照《备选自领社区受理网点》清单。
申请人（承诺人）签名:年 月 日
受理单位(盖章）：经办人： 受理日期:年月日
东莞市社会保障卡申请登记表样表
证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关 （按身份证上的签发机关填写） 身份证有效期至 年月日
户籍所在地 文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信 息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女 参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可 能会邮寄对账单。 （任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址 （如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况 工作状况
职业
所属行业 联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他
成都市职工参加社会保险申请表
成都市职工参加社会保险申请表成都市职工参加社会保险申请表申请人基本信息：姓名：________________________________________________________性别：________________________________________________________联系号码：_________________________________________________联系方式：____________________________________________________单位名称：_____________________________________________________单位地质：_____________________________________________________申请人社保信息：1、养老保险是否参加养老保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________2、医疗保险是否参加医疗保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________3、失业保险是否参加失业保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________4、工伤保险是否参加工伤保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________5、生育保险是否参加生育保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________申请人签名：___________________________________ 日期：_________附件：1、联系复印件一份2、劳动合同复印件一份3、入职登记表复印件一份法律名词及注释：1、养老保险：指为了解决职工老年后基本生活和医疗保健问题，由国家设立用于支付退休人员基本养老金的制度。
个人社会保险登记表(申字0-3表)
个人社会保险登记表(申字0-3表) 个人社会保险登记表(申字0-3表)个人信息：1.姓名：__________2.性别：__________3.出生日期：__________4.联系号码：__________5.联系方式：__________6.电子邮箱：__________7.现居住地质：__________社会保险参保情况：1.参保单位/个体工商户名称：__________2.经济类型：__________3.统一社会信用代码/注册号：__________4.参保险种及缴费基数：- 养老保险：__________- 医疗保险：__________- 失业保险：__________- 工伤保险：__________- 生育保险：__________附加选项（根据实际情况选择填写）：1.公积金账号：__________2.补充医疗保险：__________3.商业保险：__________申报材料：1.个人联系明（复印件）2.参保单位/个体工商户营业执照（复印件）3.缴费基数证明（如工资条、个体工商户收入证明等）4.相关附加证明文件（如公积金账号证明、商业保险保单等）申报要点：1.申请人须如实填写上述个人信息及社会保险参保情况，提供准确的材料。
2.参保单位/个体工商户须提供准确的统一社会信用代码/注册号及营业执照副本。
3.缴费基数应符合相关法律规定，确保缴费金额准确。
4.附加选项为自愿选择填写事项，非强制性要求。
5.提交申报材料时，请务必提供清晰的复印件，以免影响审核进程。
附件：1.个人联系明复印件2.参保单位/个体工商户营业执照复印件3.缴费基数证明原件及复印件4.相关附加证明文件原件及复印件法律名词及注释：1.统一社会信用代码：由国家工商行政管理总局颁发的唯一的、非跨行政区域的、企事业单位和其他社会组织的法定经济组织代码。
2.参保单位/个体工商户：指雇佣劳动者的企事业单位和自主创业、独立经营的个体经济组织。
东莞市社会保障卡申请登记表模板打印
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》（详见
背面），保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规
则的各项规定。
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选择有
关个人业务规定。
申领人
张三 签名：
XXXX 年 X 月 X 日（填表当日日期）
单位公章（公章 一半在身份上，一 半在表上）骑缝盖
此处无相片必须到列入我市 的相馆照社保卡回执单，(详 见我市社会保障网首页“社 保卡”专栏）拿到回执贴于 此表格背面“照片回执粘贴
处”
民族
例如： 汉族 （如民族有错可在这里改正）
籍贯 身份证签发机关
户籍所在地 文化程度
以下资料由申领人填定（仅用于为持卡人提供服务）
例如：广东省东莞市
例如：东莞市公安局
职业
所属行业 联系电话 办公地址 住宅地址 邮寄地址
口1.公务务 口2.事业单位 口3.军人警察 口4.企业员工 口5.私营业主 口6.学生 口7.自由职业 其他
口8.
口1.农林牧渔 口2.邮电通讯 口3.房地产 口4.科教文卫 口5.工业 口6.银行 口7.证券 口8.保险 口 9.商业 口10.机关团体 口11.其他
身份证正面复印件粘贴处
（16岁
以上的所有人，必须贴身份证复印件。身份证必须是有
效，不可过期，离近3个月内将过期的一定要重办临身份
证或重办正式身份证再上交）
身份证背面复印件粘贴处 （小朋友没有身份证的，16岁以下的人可以贴户口本复 印件，户口本复印件如果过大或超出框体的话，可折起 来，离近3个月内身份证满16岁的话，就不可贴户口本复
身份有效期 至
例如：广东省东莞市塘厦镇
个人社保登记表
个人社保登记表一、填表说明本表为首次参保人员填写，如实填写本人参保信息，并粘贴近期一寸免冠照片。
二、登记表填写内容1、姓名：按照及户口本记载的全名填写，少数民族参保人员的姓、名按风俗习惯全部使用汉字填写。
2、性别：填写“男”或“女”。
3、缴费工资：参保人员本人的实际月工资收入如实填写。
4、缴费基数：按实际工资收入如实选定填写。
5、缴费形式：按实际参保的缴费形式如实填写，如：“企业职工”、“个体工商户”、“灵活就业人员”、“政府资助”等。
6、缴费期限：按实际参保的缴费期限如实填写，可按“一年”、“半年”、“季”、“月”等填写。
7、缴费金额：按个人实际缴纳的养老、失业保险费总额如实填写。
8、缴费期间医疗待遇：参加基本医疗保险人员按规定享受相关待遇，由社保机构核定并在表中填写。
9、个人账户计息和计息利率：按社保机构核定的个人账户金额及利息水平如实填写。
10、待遇开始时间：按社保机构核定享受相关待遇的起始时间填写。
11、待遇终止时间：按社保机构核定享受相关待遇的终止时间填写。
社保个人信息登记表一、引言为了确保社保服务的有效提供，需要收集并记录参保人员的个人信息。
此文章将详细阐述社保个人信息登记表的结构、内容及其重要性。
二、登记表结构与内容1、封面：包括社保部门标志、表格编号、版本号和日期等。
2、基本信息：姓名、性别、出生日期、号码、电子邮箱等。
3、工作信息：工作单位、职务、月收入、工作年限等。
4、社保信息：参保种类、参保状态、缴纳记录等。
5、其他信息：如特殊技能、荣誉奖项等。
三、信息登记的重要性1、精确管理：准确的个人信息是实现精确管理的基础，有助于提高管理效率。
2、政策制定：通过对大量个人信息的分析，有助于政策制定者了解社会趋势，制定更合理的政策。
3、权益保障：个人信息的正确性直接关系到参保人员的权益，如养老金、医疗保险等。
4、信息更新与维护：定期更新个人信息有助于确保信息的准确性和完整性。
四、实施与监督1、培训工作人员：确保他们熟悉表格的填写、更新与维护流程。
社会保障卡申领登记表
社会保障卡申领登记表社会保障卡申领登记表申请人姓名：居民联系号码：联系方式：居住地质：户籍地质：工作单位及职务：申请日期：一、申请人基本信息1.姓名2.性别3.出生日期4.国籍5.民族6.婚姻状况7.文化程度8.联系件类型9.联系件号码10.居民联系照片（附件）二、申领社会保障卡的原因1.缴纳社会保险的类型和时长2.曾参加过的社会保险机构3.其他需要提供的相关证明材料（附件）三、申领社会保障卡的方式1.初次申领2.换领3.补领4.其他（请详细说明）四、申领社会保障卡的详细步骤1.准备申请材料（详细列出所需材料）2.前往社会保障卡申领服务中心办理3.现场提交申请材料并进行相关手续办理4.领取社会保障卡五、附注1.所需申请材料清单（附件）2.相关法律名词及注释（附件）附件：1.居民联系照片2.其他申请材料清单3.相关法律名词及注释法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于办理社会保险相关事务的特定卡片，持卡人通过该卡可以享受相应的社会保障福利。
2.缴纳社会保险：指个人按照国家规定缴纳社会保险费用，以获取相应的社会保障福利。
3.社会保险机构：指由设立的、负责管理和执行社会保险的机构。
4.初次申领：指首次申请办理社会保障卡。
5.换领：指由于社会保障卡损坏、丢失或信息变更等原因，申请人需要重新领取一张新的社会保障卡。
6.补领：指已办理社会保障卡的申请人因社会保障卡损坏、丢失等原因申请重新领取一张新的社会保障卡。
社会保障卡申请表
社会保障卡申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________邮箱：____________________家庭住址：省/直辖市/自治区：____________________市/地区/县：____________________详细地址：____________________邮政编码：____________________申请人声明：本人已阅读并同意履行以下申请条件和义务：1. 本人承诺提供真实、准确的个人信息，并保证所提供的证件、照片等材料真实、完整、有效。
2. 只有符合以下条件之一的人员方可申领社会保障卡：a. 中国公民；b. 16周岁及以上、尚未享受社会保障待遇的外国人；c. 军人、武警和现役部队军人；d. 与社会保险经办机构签订社会保险合同的外籍人员；e. 参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助和工伤门诊业务保险的本市户籍居民。
3. 在申请社会保障卡期间，不得通过其他途径申请领取国家保障申办地同类福利性社会保险金和抚恤金。
4. 如因冒用他人名义、编造虚假申报材料等不正当手段申请、领取社会保障卡的，将责令退还全部已领取的所有福利性社会保险金，依法追究相关法律责任。
5. 本人承诺如实告知身体和健康情况，不隐瞒或虚报患有的各类病症和医学情况，依法正确享受福利性社会保险金。
6. 本人同意社会保障卡申请材料中的身份信息及申请录取结果将作为国家保障申办地社会保险经办机构工作的依据，用于社会保险经办机构的管理、服务和监督，以及相关部门和保险公司进行社会保险信息共享、身份核实和呼叫顾客服务。
7. 本人承诺配合国家保障申办地社会保险经办机构、保险公司等进行调查核实，提供必要的身份、资格、收入、费用、医学等方面的证明材料。
东莞市社会保障卡申请登记表
东莞市社会保障卡申请登记表一、申请对象所有在东莞市工作、生活、学习并符合以下条件的居民，均可按照本指南申请社会保障卡：1、拥有东莞市户籍的居民；2、在东莞市依法登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工；3、参加东莞市社会保险的灵活就业人员；4、在东莞市就读的在校学生。
二、申请材料申请社会保障卡需提供以下材料：1、有效件，如、驾驶证、护照等；2、在职证明，如劳动合同、工作证等；3、收入证明，如工资单、纳税证明等；4、其他相关材料，如学历证明、社保卡申请表等。
三、申请流程1、准备申请材料：按照上述要求准备相关材料；2、提交申请：将申请材料提交给所在单位的人事部门或户籍所在地的社保机构；3、审核：社保机构将对申请人的材料进行审核；4、缴费：审核通过后，申请人需缴纳社会保障卡的工本费；5、制卡：社保机构将制作社会保障卡，并通知申请人领取。
四、申请时限及费用1、申请时限：自提交申请之日起，一般需要30个工作日完成审核及制卡；2、费用：社会保障卡的工本费为25元/张，具体收费标准可能因政策变动而调整。
五、注意事项1、社会保障卡是参保人员享受社保待遇的重要凭证，务必妥善保管；2、社会保障卡的个人信息需与申请时提供的一致，如有变动，需及时更新；3、如发现社会保障卡遗失或损坏，应及时社保机构挂失及补办；4、社会保障卡的密码应妥善保管，如不慎泄露，可能造成个人账户资金损失。
广东省社会保障卡业务申请表一、概述广东省社会保障卡是广东省政府为了提高社会保障服务质量，方便广大人民群众而推出的多功能智能卡。
此卡集医疗保障、养老金领取、就业登记、失业保险金申领等多项功能于一身，实现了社会保障服务的信息化和智能化。
本文将详细介绍广东省社会保障卡的业务申请流程和注意事项。
二、申请流程1、准备材料：申请者需准备本人、户口本原件及复印件、近期免冠照片等材料。
如委托他人代办，还需提供受委托人的原件及复印件。
2、填写申请表：在广东省社会保障卡服务中心或社区服务窗口领取并填写《广东省社会保障卡业务申请表》。
社会保障卡申领登记表
6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。
7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址
8.确认无误，由申领人签上名字和日期。
9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
审核人：（签章）
信息检索码：
社会保障卡申领登记表
花名册序号： 打印日期：
单位编号
单位名称
个 人 资 料
（贴照片）
2寸免冠白底彩照
姓 名
姓 名
性 别
公民身份号码
出生日期
民 族
以上为基本资料栏目，请注意认真填写。
联系电话
通讯地址
特殊人群标志编码：□
邮政编码
户口所在地
电子邮箱
户口性质
请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。
申领人（签名）： 年 月 日
说明：
1.本表是发放社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。2.申来自人必须认真核对已打印的个人资料。
3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片，并粘贴于相片框内。
4.出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。
江苏省社会保障卡申领登记表【模板】
3．“职业”类型包括11公务员（参公管理）；12事业单位管理人员；13事业单位技术人员；14机关事业单位工勤人员；21企业管理人员；22企业专业技术人员；23企业普通员工；31个体工商户及雇员；41自由职业者；51农林牧渔业从业人员；61军人；71离退休人员； 91学生；92学龄前儿童；99其他
江苏省社会保障卡申领登记表
申请人信息
姓名*
性别*
照片国家/地区*来自职业*证件类型*出生日期*
证件号码*
证件有效期*
移动电话*
居住地址*
制卡类别*
□首次申领 □补卡 □换卡
单位名称
社会保障卡
服务银行*
领卡方式*
□现场领取 □快速制卡
代理人信息
姓名*
移动电话*
与申领人关系*
证件类型*
证件号码*
1．请使用黑色钢笔或签字笔填写采集表内容，确保字迹工整。
4.申请人承诺上述所填写的内容和提供的相关材料真实准确、否则将承担相应的法律责任。
申请人（代理人）签字：
填表日期：年月日
江苏省社会保障卡申领登记表（回执）
申领人
办卡日期
证件号码
领卡网点
社会保险个人申请表
社会保险个人申请表
备注填表说明：1、将填好的申请表、身份证复印件二张、二代身份证原件或电子照片于15 日下午下班前按时报送人事处。
2、为便于续保，曾参保人员必须如实填写已参保地和参保号。
3、备注栏填写“我自愿承担大额医疗保险7 元/月”。
社会保险个人申请表
备注填表说明：
1、将填好的申请表、身份证复印件二张、二代身份证原件或电子照片于15 日下午下班前按时报送人事处。
2、为便于续保，曾参保人员必须如实填写已参保地和参保号。
3、备注栏填写“我自愿承担大额医疗保险7 元/月”。
社保卡申领表填写指南
社保卡申领表填写指南第一篇：社保卡申领表填写指南社会保障卡申领登记表填写指南1、姓名：填写与二代居民身份证上一致的姓名；若更正姓名，单位负责人必须审核申领人的身份证件原件。
2、身份证号：填写二代居民身份证上的18位“公民身份号码”，末尾是字母“X”的，一律用大写字母；申领人须提供二代身份证复印件（正反两面），临时身份证无效。
尚未办理二代身份证的人员，提供户口簿复印件。
4、民族：填写与二代居民身份证上一致的民族。
5、联系电话：填写相对固定、长期使用的电话号码，固定电话号码前添加区号，如石家庄地区写“0311-”。
6、通讯地址：填写“能够通过邮寄方式方便找到申领人的地址”，按二代居民身份证住址格式详细填写。
7、邮政编码：填写“通讯地址”所对应的邮编。
8、特殊人群标志编码：A离退休人员；B失业人员；C伤残人员；D低保人员，只填写编码字母。
并提供证明材料的复印件，单位专管员负责审核有关证明材料原件。
9、户籍所在区县：填写户口本上登记的地址所属区县，如石家庄市桥东区，禁止填写“×××派出所”等类似内容。
10、养老保险手册号：按申领人养老本的手册号如实填写。
11、申领人签名：在确保以上信息填写无误后，申领人签名必须用碳素笔签写姓名和日期。
字迹要求清晰可辨认；签署的日期不得早于申领表打印日期，年份为4位。
第二篇：社保卡申领表填写指南附件4 社会保障卡申领登记表填写指南请首先仔细阅读《石家庄市社会保障卡申领登记表》上的填表说明，申领人必须按照要求核对、更正和补充个人基本信息，提供真实有效的资料以及符合要求的彩色照片。
更正信息时，必须在“资料更正栏”填写，同时须注意以下说明：1、姓名：填写与二代居民身份证上一致的姓名；若更正姓名，单位负责人必须审核申领人的身份证件原件。
2、身份证号：填写二代居民身份证上的18位“公民身份号码”，末尾是字母“X”的，一律用大写字母；申领人须提供二代身份证复印件（正反两面），临时身份证无效。
社会保障卡申请登记表
社会保障卡申请登记表
单位名称 年 月 日
备注：
1、本表作为社会保障卡和核心平台入库数据信息使用，请如实认真填写。
2、姓名、性别、身份证号、要与二代身份证信息相一致，否则无法开立银行账户。
3、医疗保险和养老保险只参加一种的，上述编号只填一个险种的编号。
申领人（签字）： 人社局审核人（签字）：
用工单位（章）： 审核日期：
用工单位审核人（签字）：
审核日期： 年 月 日
聊城市人力资源和社会保障局（印制）
编号：
个人权益信息采集表
单位名称
备注：1、以上内容填写务必真实、有效。
2、以上内容除没参加企业养老保险的养老保险手册号可以不填，其余全部为必填项。
填报日期： 年 月 日。
社会保险登记申请表
社会保险登记申请表申请人信息：姓名：________________性别：________________出生日期：________________身份证号码：________________联系电话：________________通讯地址：________________一、申请登记的社会保险类别（√选择适用项）：□ 养老保险□ 医疗保险□ 失业保险□ 工伤保险□ 生育保险二、参保人员类型（√选择适用项）：□ 公务员□ 企业职工□ 个体工商户□ 公民□ 农民□ 其他（请注明）：________________三、所在单位信息：单位名称：________________单位类型：________________统一社会信用代码：________________单位地址：________________联系人姓名：________________联系人电话：________________四、参保缴费基数（填写适用信息）：1. 养老保险基数：________（单位：人民币）2. 医疗保险基数：________（单位：人民币）3. 失业保险基数：________（单位：人民币）4. 工伤保险基数：________（单位：人民币）5. 生育保险基数：________（单位：人民币）五、附加信息：1. 参保人员是否享受低保待遇：□ 是□ 否2. 是否残疾人：□ 是□ 否3. 是否涉农人员：□ 是□ 否六、申请人签字：________________ 日期：________________注意事项：1. 请如实填写上述信息，并仔细核对；2. 所有填写信息需提供相应有效证明材料复印件；3. 如有疑问，请咨询社会保险管理部门或拨打咨询电话：________________；4. 提交申请后，保持电话畅通，以便接受进一步通知和核验信息。
以上是社会保险登记申请表的格式和内容，请申请人按照实际情况填写，并注意提供相关证明材料。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
领卡方式 □农行
单位/学 校/社区
地址
□ 柜面领卡
□ 邮政直投（费用自付） 务）
□中行
□建行
□交行
□银行上门（须合作银行支持该业
□华润
□光大
□广
业务类型： □ 新申请卡
代理人与申请人关系 （未成年人）
备注栏
客 户
回
本人承诺以上所提供的资料真实、有效，并同意遵守珠海市
执
人力资源和社会保障局和合作银行关于社会保障（市民）卡的相 经办银行审核意见或处理结果：
珠海市社会保障（市民）卡申请登记表
（可复印、打印填写）
年月 日
以下由办理珠海市社会保障（市民）卡相关业务的客户填写：
申请人姓名
证件类型 身份证 证件号码
发证机关
代理人姓名
证件类型 身份证 证件号码
发证机关
数码照片 回执号
申请人 通信地址
固定电话 手机号码
单位/学校/ 社区名称
邮政编码
选择代理银 □ 工行 行发
联
关规定。
存
申请人（亲笔签名）：
联
经办人（签章）：
审核人（签章）：
代理人（亲笔签名）：
经办银行（盖章）：
经办银行网点号：
申请时间： 年 月 日
经办日期： 年 月 日
申请人资料 复印件粘贴
处：
制表单位：珠海市社会保障（市民）卡管理中心
珠海市人力资源和社会保障咨询电话 12333 2121358
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5、持有珠海市二代居民身份证、珠海市居住证的申请人可仅提供身份证复印件等资料粘贴到申请人资料复印件处粘贴 处，无需提供照相回执。
6、申请人可自主选择合作银行，领卡方式可选择邮政直投，邮政提供专人上门签收服务（费用自付）。
3、申请新卡的，自受理之日起满30工作日凭客户回执联及申请人身份证原件到原申办网点领卡；按申办日期满6个月 仍不领卡的，视为申请人自动放弃，原卡将被注销，须重新办理相关手续并重新交纳卡工本费。 客户须知 4、本卡同时受珠海市人力资源和社会保障局和合作银行相关规定的约束和管理，医保账户资金专款专用。金融主账户 用于养老金、失业金等社保待遇的发放，在社会保障（市民）卡存续期间，不得随意销户。
2、
1、办理相关业务时在对应的“ □ ”的选项打“√ ”，有括号的，还须在括号内的 “ □ ” 选项内打“ √ ”。
2、社会保障（市民）卡中借记卡功能金融账户免收小额资金账户管理费、年费、同城同行转账手续费。首次申报社会 保障（市民）卡的市民免收卡工本费，后续补卡换卡收取卡工本费20元。