社会保障卡申领登记表

社会保障卡申请登记表

口本复印件那页即可。其余人必须贴此表本人身
份证复印件。（正、反面）
公章
身份证预留时间从交表当天算起，4个月内不可
（骑缝盖）
过期。
公章一边在身份
复印件上，一边
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》(详见背面)，保证本表填写
在表上。（公章需在表格表面）
资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规则的各项规定。
（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或523000
邮寄地址：后期有可能会邮寄对账单。（任意选一个即可）
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300东莞的邮编
邮寄地址 □ 1.住宅地址
□ 2.单位地址
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信息的方式
□1.社保办事窗口查询
□3.大学 □11.文盲
□4.大专 □12.其他
□5.中专
□6.技校
□7.高中
□8.职高
婚姻状况工作状况职业
□1.未婚
□1.就业他
□1.公务员 □8.其他
□2.已婚 □2.退休
□3.丧偶 □3.离休
□4.离婚 □4.失业
□5.其他 □5.无业
□6.退职
□2.事业单位 □3.军人警察 □4.企业员工 □5.私营业主
□7.从未就业 □8.其 □6.学生 □7.自由职业
此处请按实际情况打 "√".
所属行业联系电话办公地址
□1.农林牧渔 □2.邮电通讯 □3.房地产 □4.科教文卫 □5.工业 □6.银行 □7.证券 □8.保险
□9.商业
□10.机关团体 □11.其他

社会保障卡申请登记表

社会保障卡申请登记表
采集表号：
※区市县
※乡镇（街道）
※村、组（社区）
个人资料
资料更正栏
※姓名
※性别
※身份证号码
※出生日期
年月日
※民族
请申请人粘贴本人近期标准一寸、彩色白底、正面、免冠、证件照片两张
以上为基本资料栏目，如有修改请在右边资料更正栏填写，如无修改请留空。工作单位Leabharlann ※联系方式（手机或固定电话）
温馨提示：为了保证业务的办理和待遇的准确发放，请认真填写核实采集表资料。
※申请人签字：年月日
代
理
人
姓名
与被代理人关系
联系电话
身份证号码
填写注意项：带有“※”符号的项目为必须填写项目。
※通讯地址
（常住地址）
邮政编码
勾选已参加社会
保险种类(可多选)
□职工养老保险□新农保□城镇居民养老保险□机关事业单位养老保险□职工医疗保险□城镇居民医疗保险□工伤保险□生育保险□失业保险
※选择服务银行
(请选择两家服务银行)
□工商银行□农业银行□中国银行□建设银行□农村信用联社
本人保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定。

(word完整版)社会保障卡申领登记表

服务银行
建设银行
照片
█授权使用居民身份证/电子学生证照片 □现场拍照
代办人姓名
与申领人关系
联系电话
证件类型
证件号码
申请人郑重承诺：出具的证件和资料真实有效，所填内容全部属实。如有不实以及由此产生的后果概由本人负责。社保卡仅限持卡人本人使用，绝不出让、转借给包括亲友在内的任何人。否则，除冒用人将依法承担相应的法律责任外，持卡人本人也自愿接受相关法律法规和规章规定的处罚。
社会保障卡申领登记表
姓名
性别
出生日期
国家/地区
民族
职业（工种）
证件类型
证件有效期限
证件号码
通讯地址
邮编手机号码固定电话 Nhomakorabea指定投递地址
邮编
备选自领社区受理网点
说明：1. 邮政上门投递不成功的，邮政会将社会保障卡投递至申领人指定自领社区受理网点.2。该栏位请填写备选自领社区受理网点代码，代码可参照《备选自领社区受理网点》清单。
申请人（承诺人）签名:年月日
受理单位(盖章）：经办人：受理日期:年月日

东莞市社会保障卡申请登记表样表

证件号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
性别
X
出生日期 XXXXXX
资料更正栏
民族
X
民族有错可在此处做更改
以下资料由申请人填写(仅用于为持卡人提供服务)
籍贯
(根据自己实际情况来填写，填写原籍）
确认相片正确
身份证签发机关（按身份证上的签发机关填写）身份证有效期至年月日
户籍所在地文化程度
此处请按身份证或户口本封面页的住址填写 □1.博士□2.硕士□3.大学□4.大专□5.中专□6.技校□7.高中□8.职高□9.初中□10.小学□11.文盲□12.其他
电子邮箱
有就写，没有可不填写
获取个人社保信息的方式
□1.社保办事窗口查询□2.自助设备查询□3.网上公共服务查询□4.12333 电话及短信查询
监护人、其他代理人信息
监护人(代理人) 姓名
子女的家长姓名
证件类型
□A.身份证□B.护照□C.其他
如果申领人是子女参保的，此处需填
联系电话
家长手机号
证件号码
果此是处"长请期"按的实请填写" 长际期情". 况打"
√".
邮寄地址：后期有可能会邮寄对账单。（任意选一个即可）
获取个人社保信息方
住宅:办公:手机:
办公地址（如实填写，小朋友与退休员工可不填写此处）
邮编：按当地邮编填写或 523000
住宅地址
此处请写现居住地地址
邮编：52300 东莞的邮编
邮寄地址 □1.住宅地址□2.单位地址
婚姻状况工作状况
职业
所属行业联系电话
□1.未婚□2.已婚□3.丧偶□4.离婚□5.其他

东莞市社会保障卡申请登记表模板打印

东莞市社会保障卡申请登记表申请人基本信息：1.姓名：_________________2.性别：_________________3.出生日期：_________________4.联系号码：______________5.民族：_________________6.住址：___________________7.联系方式：_________________ 8.邮政编码：________________申请类型：1.新办社会保障卡2.换发社会保障卡3.补领社会保障卡（原卡遗失/损坏）申请原因（请勾选适用的选项）：1.养老保险2.医疗保险3.失业保险4.工伤保险5.生育保险6.其他（请注明）：__________________申请材料：1.有效联系明文件原件及复印件2.户口簿原件及复印件3.相关社保账户证明文件（如社保卡、社保参保证明等）4.其他证明材料（如涉及特殊情况需提供的材料）申请人声明：本人保证所提供的申请材料真实、完整，知晓并理解申请社会保障卡的相关规定和责任。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

声明人签名：_________________ 日期：_________________附件：1.联系明文件复印件2.户口簿复印件3.其他相关证明材料复印件法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于存储个人社会保障信息的智能卡，包括个人基本信息、社会保险、公积金等数据。

2.养老保险：指为退休后提供一定的经济保障和福利待遇的保险制度。

3.医疗保险：指为参保人员提供一定的医疗费用报销和健康保障的保险制度。

4.失业保险：指为失业人员提供一定的生活救助和就业帮助的保险制度。

5.工伤保险：指为工伤人员提供医疗救治、康复护理和一定的经济补偿的保险制度。

6.生育保险：指为育龄妇女提供一定的生育津贴和生育医疗保障的保险制度。

成都市职工参加社会保险申请表

成都市职工参加社会保险申请表成都市职工参加社会保险申请表申请人基本信息：姓名：________________________________________________________性别：________________________________________________________联系号码：_________________________________________________联系方式：____________________________________________________单位名称：_____________________________________________________单位地质：_____________________________________________________申请人社保信息：1、养老保险是否参加养老保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________2、医疗保险是否参加医疗保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________3、失业保险是否参加失业保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________4、工伤保险是否参加工伤保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________5、生育保险是否参加生育保险：□是□否上一年度参保月份：____________________________________________申请人签名：___________________________________ 日期：_________附件：1、联系复印件一份2、劳动合同复印件一份3、入职登记表复印件一份法律名词及注释：1、养老保险：指为了解决职工老年后基本生活和医疗保健问题，由国家设立用于支付退休人员基本养老金的制度。

社会保险登记证表格

社会保险登记证表格社会保险登记证表格1、申请人信息1.1 姓名：1.2 出生日期：1.3 性别：1.4 联系号码：1.5 户籍所在地：1.6 居住地质：1.7 联系方式：1.8电子邮箱：2、单位信息2.1 单位名称：2.2 统一社会信用代码：2.3 所在地区：2.4 单位地质：2.5 联系方式：2.6 电子邮箱：3、参保人员信息3.1 参保类型：（个体工商户/企业职工/城乡居民） 3.2 参保单位名称：（个体工商户填写经营者姓名） 3.3 参保开始日期：3.4 参保结束日期：（仅适用于个体工商户）3.5 参保险种：（养老/医疗/失业/工伤/生育）4、缴费信息4.1 缴费基数：4.2 缴费比例：4.3 缴费方式：（个人/单位自行缴纳/代缴）4.4 缴费月份：4.5 缴费金额：5、申请日期及签名5.1 申请日期：5.2 申请人签名：5.3 代理人签名（如有）：附件：1、个人联系复印件2、单位营业执照复印件3、参保人员户口簿复印件（仅适用于城乡居民参保）4、缴费凭证复印件法律名词及注释：1、社会保险：国家为保障人民基本生活安全而设立的一种社会保障制度。

2、统一社会信用代码：企业和其他组织在全国范围内唯一的、便于核查的、识别的法定信用编码。

3、基本养老保险：为老年人提供基本的生活保障和医疗照顾的社会福利制度。

4、基本医疗保险：为居民提供基本医疗保障的社会福利制度。

5、失业保险：为失业人员提供经济援助和就业服务的社会福利制度。

6、工伤保险：为工作中发生工伤的劳动者提供医疗救治、康复和补偿的社会福利制度。

7、生育保险：为符合生育条件的女性提供医疗保健和其他相关服务的社会福利制度。

新版河北省社会保障卡申领登记表

新版河北省社会保障卡申领登记表新版河北省社会保障卡申领登记表申领人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：_________________联系号码：______________联系方式：_________________户籍地质：_________________现居住地质：_______________家庭信息：配偶姓名：________________配偶联系号码：__________配偶联系方式：____________子女姓名：________________子女联系号码：__________是否有其他家庭成员：_______（是/否）收入情况：职业：____________________工作单位：________________单位联系方式：____________职务或岗位：______________收入来源：________________月收入：__________________医疗保险情况：参加医疗保险情况：_______（是/否）医保卡号：________________医保参保类型：____________养老保险情况：参加养老保险情况：_______（是/否）养老保险卡号：_____________失业保险情况：参加失业保险情况：_______（是/否）失业保险卡号：_____________工伤保险情况：参加工伤保险情况：_______（是/否）工伤保险卡号：_____________生育保险情况：参加生育保险情况：_______（是/否）生育保险卡号：_____________住房公积金情况：参加住房公积金情况：_______（是/否）住房公积金账号：__________其他社会保险情况：__________________________申领原因：__________________________申领日期：_________________申请人签名：_______________审核人签名：_______________附件：（根据需要，在此列出所需附件，如联系复印件、户口簿等）法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于社会保障相关服务的一种卡片，便于个人取得相关社会保障政策的权益。

东莞市社会保障卡申请登记表模板打印

印件，也必须贴身份证复印件）
本人已认真阅读并了解《东莞市社会保障卡申领规则》（详见
背面），保证上本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申领规
则的各项规定。
本人承诺同意遵守《储蓄管理条例》以及监管部门和发卡争选择有
关个人业务规定。
申领人
张三签名：
XXXX 年 X 月 X 日（填表当日日期）
单位公章（公章一半在身份上，一半在表上）骑缝盖
此处无相片必须到列入我市的相馆照社保卡回执单，(详见我市社会保障网首页“社保卡”专栏）拿到回执贴于此表格背面“照片回执粘贴
处”
民族
例如：汉族（如民族有错可在这里改正）
籍贯身份证签发机关
户籍所在地文化程度
以下资料由申领人填定（仅用于为持卡人提供服务）
例如：广东省东莞市
例如：东莞市公安局
职业
所属行业联系电话办公地址住宅地址邮寄地址
口1.公务务口2.事业单位口3.军人警察口4.企业员工口5.私营业主口6.学生口7.自由职业其他
口8.
口1.农林牧渔口2.邮电通讯口3.房地产口4.科教文卫口5.工业口6.银行口7.证券口8.保险口 9.商业口10.机关团体口11.其他
身份证正面复印件粘贴处
（16岁
以上的所有人，必须贴身份证复印件。身份证必须是有
效，不可过期，离近3个月内将过期的一定要重办临身份
证或重办正式身份证再上交）
身份证背面复印件粘贴处（小朋友没有身份证的，16岁以下的人可以贴户口本复印件，户口本复印件如果过大或超出框体的话，可折起来，离近3个月内身份证满16岁的话，就不可贴户口本复
身份有效期至
例如：广东省东莞市塘厦镇

社会保障卡申领登记表

社会保障卡申领登记表社会保障卡申领登记表申请人姓名：居民联系号码：联系方式：居住地质：户籍地质：工作单位及职务：申请日期：一、申请人基本信息1.姓名2.性别3.出生日期4.国籍5.民族6.婚姻状况7.文化程度8.联系件类型9.联系件号码10.居民联系照片（附件）二、申领社会保障卡的原因1.缴纳社会保险的类型和时长2.曾参加过的社会保险机构3.其他需要提供的相关证明材料（附件）三、申领社会保障卡的方式1.初次申领2.换领3.补领4.其他（请详细说明）四、申领社会保障卡的详细步骤1.准备申请材料（详细列出所需材料）2.前往社会保障卡申领服务中心办理3.现场提交申请材料并进行相关手续办理4.领取社会保障卡五、附注1.所需申请材料清单（附件）2.相关法律名词及注释（附件）附件：1.居民联系照片2.其他申请材料清单3.相关法律名词及注释法律名词及注释：1.社会保障卡：指用于办理社会保险相关事务的特定卡片，持卡人通过该卡可以享受相应的社会保障福利。

2.缴纳社会保险：指个人按照国家规定缴纳社会保险费用，以获取相应的社会保障福利。

3.社会保险机构：指由设立的、负责管理和执行社会保险的机构。

4.初次申领：指首次申请办理社会保障卡。

5.换领：指由于社会保障卡损坏、丢失或信息变更等原因，申请人需要重新领取一张新的社会保障卡。

6.补领：指已办理社会保障卡的申请人因社会保障卡损坏、丢失等原因申请重新领取一张新的社会保障卡。

社会保障卡申请表

社会保障卡申请表申请人信息：姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________邮箱：____________________家庭住址：省/直辖市/自治区：____________________市/地区/县：____________________详细地址：____________________邮政编码：____________________申请人声明：本人已阅读并同意履行以下申请条件和义务：1. 本人承诺提供真实、准确的个人信息，并保证所提供的证件、照片等材料真实、完整、有效。

2. 只有符合以下条件之一的人员方可申领社会保障卡：a. 中国公民；b. 16周岁及以上、尚未享受社会保障待遇的外国人；c. 军人、武警和现役部队军人；d. 与社会保险经办机构签订社会保险合同的外籍人员；e. 参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助和工伤门诊业务保险的本市户籍居民。

3. 在申请社会保障卡期间，不得通过其他途径申请领取国家保障申办地同类福利性社会保险金和抚恤金。

4. 如因冒用他人名义、编造虚假申报材料等不正当手段申请、领取社会保障卡的，将责令退还全部已领取的所有福利性社会保险金，依法追究相关法律责任。

5. 本人承诺如实告知身体和健康情况，不隐瞒或虚报患有的各类病症和医学情况，依法正确享受福利性社会保险金。

6. 本人同意社会保障卡申请材料中的身份信息及申请录取结果将作为国家保障申办地社会保险经办机构工作的依据，用于社会保险经办机构的管理、服务和监督，以及相关部门和保险公司进行社会保险信息共享、身份核实和呼叫顾客服务。

7. 本人承诺配合国家保障申办地社会保险经办机构、保险公司等进行调查核实，提供必要的身份、资格、收入、费用、医学等方面的证明材料。

东莞市社会保障卡申请登记表

东莞市社会保障卡申请登记表一、申请对象所有在东莞市工作、生活、学习并符合以下条件的居民，均可按照本指南申请社会保障卡：1、拥有东莞市户籍的居民；2、在东莞市依法登记的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位的在职职工；3、参加东莞市社会保险的灵活就业人员；4、在东莞市就读的在校学生。

二、申请材料申请社会保障卡需提供以下材料：1、有效件，如、驾驶证、护照等；2、在职证明，如劳动合同、工作证等；3、收入证明，如工资单、纳税证明等；4、其他相关材料，如学历证明、社保卡申请表等。

三、申请流程1、准备申请材料：按照上述要求准备相关材料；2、提交申请：将申请材料提交给所在单位的人事部门或户籍所在地的社保机构；3、审核：社保机构将对申请人的材料进行审核；4、缴费：审核通过后，申请人需缴纳社会保障卡的工本费；5、制卡：社保机构将制作社会保障卡，并通知申请人领取。

四、申请时限及费用1、申请时限：自提交申请之日起，一般需要30个工作日完成审核及制卡；2、费用：社会保障卡的工本费为25元/张，具体收费标准可能因政策变动而调整。

五、注意事项1、社会保障卡是参保人员享受社保待遇的重要凭证，务必妥善保管；2、社会保障卡的个人信息需与申请时提供的一致，如有变动，需及时更新；3、如发现社会保障卡遗失或损坏，应及时社保机构挂失及补办；4、社会保障卡的密码应妥善保管，如不慎泄露，可能造成个人账户资金损失。

广东省社会保障卡业务申请表一、概述广东省社会保障卡是广东省政府为了提高社会保障服务质量，方便广大人民群众而推出的多功能智能卡。

此卡集医疗保障、养老金领取、就业登记、失业保险金申领等多项功能于一身，实现了社会保障服务的信息化和智能化。

本文将详细介绍广东省社会保障卡的业务申请流程和注意事项。

二、申请流程1、准备材料：申请者需准备本人、户口本原件及复印件、近期免冠照片等材料。

如委托他人代办，还需提供受委托人的原件及复印件。

2、填写申请表：在广东省社会保障卡服务中心或社区服务窗口领取并填写《广东省社会保障卡业务申请表》。

社会保障卡申领登记表

5.特殊人群标志编码：A离退休人员B失业人员C伤残人员D低保人员
6.申领人须提供本人的有效身份证复印件正面及背面。
7.通讯地址填写要求。城镇格式为：行政区划名称+门牌号+栋-单元-号；农村地址填写格式为：行政区划名称+村+详址
8.确认无误，由申领人签上名字和日期。
9.由单位负责审核以上信息，准确无误后盖章。
经审核,以上资料真实无误
（单位盖章确认）
审核人：（签章）
信息检索码：
社会保障卡申领登记表
花名册序号：打印日期：
单位编号
单位名称
个人资料
（贴照片）
2寸免冠白底彩照
姓名
姓名
性别
公民身份号码
出生日期
民族
以上为基本资料栏目，请注意认真填写。
联系电话
通讯地址
特殊人群标志编码：□
邮政编码
户口所在地
电子邮箱
户口性质
请认真核对、更正、补充以上个人信息,并同意用于办理相关银行卡。
申领人（签名）：年月日
说明：
1.本表是发放社会保障卡的原始依据，申领人必须认真核对并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失自行承担。2.申来自人必须认真核对已打印的个人资料。
3.申领人须提供2寸近期免冠白底彩色电子相片，并粘贴于相片框内。
4.出生日期档案记载与户籍登记不一致的，应当以个人档案和户籍档案中最先记载的出生日期为依据。

江苏省社会保障卡申领登记表【模板】

2．带*为必填项目，单位申请需填写单位名称。
3．“职业”类型包括11公务员（参公管理）；12事业单位管理人员；13事业单位技术人员；14机关事业单位工勤人员；21企业管理人员；22企业专业技术人员；23企业普通员工；31个体工商户及雇员；41自由职业者；51农林牧渔业从业人员；61军人；71离退休人员； 91学生；92学龄前儿童；99其他
江苏省社会保障卡申领登记表
申请人信息
姓名*
性别*
照片国家/地区*来自职业*证件类型*出生日期*
证件号码*
证件有效期*
移动电话*
居住地址*
制卡类别*
□首次申领 □补卡 □换卡
单位名称
社会保障卡
服务银行*
领卡方式*
□现场领取 □快速制卡
代理人信息
姓名*
移动电话*
与申领人关系*
证件类型*
证件号码*
1．请使用黑色钢笔或签字笔填写采集表内容，确保字迹工整。
4.申请人承诺上述所填写的内容和提供的相关材料真实准确、否则将承担相应的法律责任。
申请人（代理人）签字：
填表日期：年月日
江苏省社会保障卡申领登记表（回执）
申领人
办卡日期
证件号码
领卡网点

社保卡申领表填写指南

社保卡申领表填写指南第一篇：社保卡申领表填写指南社会保障卡申领登记表填写指南1、姓名：填写与二代居民身份证上一致的姓名；若更正姓名，单位负责人必须审核申领人的身份证件原件。

2、身份证号：填写二代居民身份证上的18位“公民身份号码”，末尾是字母“X”的，一律用大写字母；申领人须提供二代身份证复印件（正反两面），临时身份证无效。

尚未办理二代身份证的人员，提供户口簿复印件。

4、民族：填写与二代居民身份证上一致的民族。

5、联系电话：填写相对固定、长期使用的电话号码，固定电话号码前添加区号，如石家庄地区写“0311-”。

6、通讯地址：填写“能够通过邮寄方式方便找到申领人的地址”，按二代居民身份证住址格式详细填写。

7、邮政编码：填写“通讯地址”所对应的邮编。

8、特殊人群标志编码：A离退休人员；B失业人员；C伤残人员；D低保人员，只填写编码字母。

并提供证明材料的复印件，单位专管员负责审核有关证明材料原件。

9、户籍所在区县：填写户口本上登记的地址所属区县，如石家庄市桥东区，禁止填写“×××派出所”等类似内容。

10、养老保险手册号：按申领人养老本的手册号如实填写。

11、申领人签名：在确保以上信息填写无误后，申领人签名必须用碳素笔签写姓名和日期。

字迹要求清晰可辨认；签署的日期不得早于申领表打印日期，年份为4位。

第二篇：社保卡申领表填写指南附件4 社会保障卡申领登记表填写指南请首先仔细阅读《石家庄市社会保障卡申领登记表》上的填表说明，申领人必须按照要求核对、更正和补充个人基本信息，提供真实有效的资料以及符合要求的彩色照片。

更正信息时，必须在“资料更正栏”填写，同时须注意以下说明：1、姓名：填写与二代居民身份证上一致的姓名；若更正姓名，单位负责人必须审核申领人的身份证件原件。

2、身份证号：填写二代居民身份证上的18位“公民身份号码”，末尾是字母“X”的，一律用大写字母；申领人须提供二代身份证复印件（正反两面），临时身份证无效。

社会保障卡申请登记表

社会保障卡申请登记表
单位名称年月日
备注：
1、本表作为社会保障卡和核心平台入库数据信息使用，请如实认真填写。

2、姓名、性别、身份证号、要与二代身份证信息相一致，否则无法开立银行账户。

3、医疗保险和养老保险只参加一种的，上述编号只填一个险种的编号。

申领人（签字）：人社局审核人（签字）：
用工单位（章）：审核日期：
用工单位审核人（签字）：
审核日期：年月日
聊城市人力资源和社会保障局（印制）
编号：
个人权益信息采集表
单位名称
备注：1、以上内容填写务必真实、有效。

2、以上内容除没参加企业养老保险的养老保险手册号可以不填，其余全部为必填项。

填报日期：年月日。

社会保险登记申请表

社会保险登记申请表申请人信息：姓名：________________性别：________________出生日期：________________身份证号码：________________联系电话：________________通讯地址：________________一、申请登记的社会保险类别（√选择适用项）：□ 养老保险□ 医疗保险□ 失业保险□ 工伤保险□ 生育保险二、参保人员类型（√选择适用项）：□ 公务员□ 企业职工□ 个体工商户□ 公民□ 农民□ 其他（请注明）：________________三、所在单位信息：单位名称：________________单位类型：________________统一社会信用代码：________________单位地址：________________联系人姓名：________________联系人电话：________________四、参保缴费基数（填写适用信息）：1. 养老保险基数：________（单位：人民币）2. 医疗保险基数：________（单位：人民币）3. 失业保险基数：________（单位：人民币）4. 工伤保险基数：________（单位：人民币）5. 生育保险基数：________（单位：人民币）五、附加信息：1. 参保人员是否享受低保待遇：□ 是□ 否2. 是否残疾人：□ 是□ 否3. 是否涉农人员：□ 是□ 否六、申请人签字：________________ 日期：________________注意事项：1. 请如实填写上述信息，并仔细核对；2. 所有填写信息需提供相应有效证明材料复印件；3. 如有疑问，请咨询社会保险管理部门或拨打咨询电话：________________；4. 提交申请后，保持电话畅通，以便接受进一步通知和核验信息。

以上是社会保险登记申请表的格式和内容，请申请人按照实际情况填写，并注意提供相关证明材料。