术中大出血患者的麻醉处理与容量治疗的临床研究
手术期间液体治疗(容量管理)的争议与进展
ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄＪ，２００９，Ｖｏｌ３２・Ｎｏ．１●编者按。
手术期间液体治疗【容量管理）的争议与进展ｔ布为作者简介：本刊副主编。
教授，博士生导师。
现任上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科主任，中华医学会麻醉学会第九届委员会副主任委员，上海市医学会麻醉学会主任委员，上海交通大学医学院疼痛诊疗技术研发中心主任。
担任《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ＆Ａｎａｌｇｅｓｉａ中文版等多本杂志副主编。
承担国家自然科学基金资助项目５项，其中两项为项目负责人，完成上海市科学技术委员会自然科学基金资助项目ｌ项。
手术期间如何进行液体治疗，是麻醉医师和手术医师都非常关心的问题，也是争议的焦点所在。
过去一个世纪以来，液体治疗经历了几次较大的观念转换，迄今为止仍谈不上达成共识，只是随着科学的进步，人们对人体本身的生理功能的认识逐步深入，对手术期间影响人体功能的各种因素日益明了，因而治疗效果也越发明显。
进入新世纪以来，随着麻醉监测设备的进步。
麻醉学科理论和经验的积累，以及麻醉从业人员素质的提高和训练的规范，麻醉操作流程的更加合理，麻醉学科的组织架构如麻醉前门诊、手术室、麻醉恢复室（ＰＡＣＵ）、重症监护病房（ＩＣＵ）等的日益完善，使得手术已无生理极限年龄的障碍。
举凡新生儿联体分离手术，百岁以上高龄患者的手术，均已有众多成功的报道。
麻醉、手术在发达地区已无明显“禁忌”之说。
这些成绩的取得，应当说液体治疗理念的进步居功至伟。
在两次世界大战和朝鲜战争中，大量战伤休克伤员需要救治，当时囿于认识水平，主要依赖肾上腺素类药物和输血来抗休克。
虽然取得了一定的效果，但也导致大量伤员获救后遗留肾功能不全，成为一个严重的社会问题。
２０世纪５０年代后期，随着血气分析技术的进步，以及对微循环系统的研究，人们开始认识到，休克的基本病理生理变化是微循环障碍，严重者甚至可引发弥散性血管内凝血（ＤＩＣ）。
于是在２０世纪６０年代，出现了一句很有煽动性的口号，叫“变沼泽为溪流”，强调使作者单位：２０００２５上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科用大量晶体液（乳酸林格液）进行复苏，以改善微循环障碍。
SVV在容量治疗中的作用及意义
围手术期容量相关管理要点
适当的血容量
血管扩张，无外周血管收缩
Hb 适宜，能提供最大氧输送 高SaO2（≥ 96%）
适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当
容量治疗考虑的主要方面
血容量是否足够 携氧功能是否正常 凝血功能是否正常
围术期导致血管内容量下降的常见因素
左心室顺应性降低的病人，左心室充盈更多地依赖于 左房压力的升高。此时，即使轻度的回心血量减少也 可导致明显的左室充盈不足，进而出现心排量的降低。 但PCWP却很少出现相应的下降
仅仅依靠肺漂浮导管的监测指标，有时较难准确地判 断左心室的功能状态。
心功能增强 静脉回流曲线
正常心功能
心功能减退
右房压 (mmHg)
控制补液，用血管扩张药扩 张容量血管和肺血管
低
心脏排血功能↓，容量血管过 度收缩，血容量不足或已足
强心，补液试验，血容量不 足时适当补液
PCWP和CVP监测容量的局限性
容量超负荷和某些心室收缩功能异常时，均表现出类 似的PCWP变化，仅根据PCWP的改变，很难区分这些需 行不同处理的病理生理状况
本研究重要提示
本研究结果显示：对于CABG患者，在开胸前后和增加容量 负荷前后，CI变化和CVP或PCWP变化不相关，
在开胸前后和增加容量负荷前后，全心舒张末容积指数 （GEDVI）的增加，与CI增加相关。
SVV和PPV的增加，与CI的增加相关。
结论
快速的结果报告 准确的容量治疗反应
5 ~ 10 mmHg
机械通气，潮气量 > 8 ml/kg
8 - 13 mmHg
每搏心排血量变异率（SVV）
包头医学院临床麻醉学教案16麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
机体摄取比例（ER）：组织器官摄取氧的比例（ER = 25 %）
混合静脉血氧饱和度（SVO2）：75%，组织氧耗↑→SVO2 ↓
ER和SVO2静脉氧储备指标
机体对贫血的代偿：
心输出量增加
不同器官血流再分部
增加组织器官的氧摄取率
血红蛋白与氧结合能力调节
麻醉手术期间首选输注浓缩红细胞（PRBC）PRBC补充量=
参考资料：庄心良 主编《现代麻醉学》人民卫生出版社（3版）
叶任高 陆再英 主编《内科学》人民卫生出版社（6版）
教学目的：
1、掌握围术期的体液治疗
2、熟悉：麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
3、了解：成分输血
重 点：
1、掌握围术期的体液治疗
2、熟悉：麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
难 点：
1、麻醉手术期间病人的容量治疗
一、液体的选择
液体的分类：
晶体液：
胶体液：
二、围麻醉期患者体液的改变
几个因素：
1禁食水
2正常机体消耗
3体液丢失
4创伤（
5麻醉手术期间体液的再分布
三、围术期的体液治疗
体液治疗的目的：
补充生理病理需要和体液丢失量：
输血的适应症
输血目的：
输血→补充血容量→凝血因子、红细胞
红细胞→运输氧→维持组织氧供
输血时机：
3手术创伤体液再分部丧失：
据手术大、中、小丧失液2-4-8ml/Kg
输血的适应症
输血目的：
输血→补充血容量→凝血因子、红细胞
红细胞→运输氧→维持组织氧供
输血时机：
Hb 60~70%(Hct18~21%)
心肌、冠脉疾患等机体贫血耐受性差情况时：
手术患者术中大出血评估及抢救策略
谢谢观看
自体血回收优点
△降低异体输血造成的疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等风险； △减少使用库存血； △与库存血比较，自体血有较高的O2亲和力、生理性的pH、较高的 ATP和2，3-DPG。
自体血回收禁忌症
①恶性肿瘤：恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细 胞。 ②污染：羊水、粪便、胆汁，通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊 膜物质，总的来说，在有禁忌证时采用自体输血应全面分析和充分 考虑个体的风险/利益比。
小结
▪ 手术时大出血是手术治疗比较常见的情况，麻醉医生应在手术前 对患者进行评估分析，积极准备，对引发大出血原因进行分析提 出相应的救治措施，加强对患者的监测，建立有效的术中大出血 救护路径。
小结
▪ 因此，对于术中大量出血患者的救治目标为：维持MAP 60 mmHg±，SBP 80~100 mmHg，HB 7~9 g/dl，INR<1.5， aPTT<42 s，纤维蛋白原＞1.5~2 g/L，血小板＞50×109/L， pH 7.35~7.45，中心温度＞35℃，碱剩余＞-3 mmol/L，乳酸 <2 mmol/L。
大出血引起的凝血功能障碍机制
◆低温使酶反应速度下降及血小板功能下降； ◆酸中毒使凝血酶活性降低，内外源性凝血反应速度下降； ◆组织低氧低灌注激活纤溶系统，引起纤溶亢进。
大出血引起的凝血功能障碍机制
大出血引起的凝血功能障碍机制
凝血功能监测 ▪ 传统的凝血功能监测主要通过PT、APTT实现，目前更倾向于采
浓缩红细胞
◆输注RBC可以显著提高CaO2； ◆RBC促进凝血； ◆输RBC应使Hb浓度高于6 g/dl，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度 高于8~10 g/dl； ◆一般RC的ABO和Rh血型须相同； ◆推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合 征的风险。
重医大临床麻醉学教案16麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
术期应限量补充葡萄糖液。 5． 胶体液(colloid solution) 溶质分子>1nm，或 1 光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、
羟乙基淀粉等。 • 血浆(plasma) 用于治疗低蛋白血症和补充凝血因子可选用血浆、新鲜冰冻 务血浆和冷冻干燥血浆 • 白蛋白(albumin) 价格昂贵，主要用于提高血浆胶体渗透压和治疗低蛋白血 症 • 右旋糖酐(dextran) D70 适用于血浆容量补充，扩容效果可维持 4h，一次用量不超过
对凝血机制无明 显影响。 围麻醉期补液小结：
4
• 补充生理需要量。 • 补充术前体液丢失量。 • 补充由于麻醉引起的相对血容量不足。 • 补充术中体液丢失量。 • 补充术中失血：1.晶体液. 2.胶体液. 3. 输血。 丢失血容量 1 份 ＝ 2 份晶体液 ＋ 1 份胶体液 • 衡量病人血容量补足与否，则要依靠 1.循环监测。2. 尿量监测。 血液保护 意义：减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全 。 解决血源短缺的问题。 方法：自体输血、血液稀释、 血液回收。 成分输血 优点：制剂容量小、浓度和 纯度高、治疗效果好 使用安全、不良反应少 减少血液传播疾病的发生 便于保存、使用方便 综合利用、节约血资源 成分输血——种类
细胞外液：组织间液占体重的 15%
血管内液占体重的 5%
细胞内液和细胞外液共同维持体液平衡和机体内环境稳定。
体液基础需要
成人每日体液丢失量
•
呼吸道蒸发
400ml
•
皮肤出汗、蒸发
500ml
•
尿
1500ml
•
粪便
100ml
临床麻醉学智慧树知到期末考试章节课后题库2024年温州医科大学
临床麻醉学智慧树知到期末考试答案章节题库2024年温州医科大学1.正常成人最大张口时，上下门齿间距2，常妨碍喉镜置入。
（）答案:对2.在术前评估时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管插管。
这是产生急症气道的常见原因。
（）答案:对3.对于植入药物洗脱支架的冠心病患者，择期非心脏手术应推迟30天。
（）答案:错4.肥胖患者麻醉前用药原则包括（）答案:一般不宜用地西泮或氟哌利多###近年来制酸药多用西咪替丁###全麻病人仅给阿托品0.5mg###并存OHS者，不宜用镇痛药5.大面积烧伤病人休克期补液要用适量碱性液体的原因是（）答案:多存在代谢性酸中毒###常出现血红蛋白尿###等渗盐水较体液偏酸6.阿片类药物中毒反应（）答案:呼吸抑制，一般表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱###体温升高，皮肤红润###瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔，光反应减弱或消失###少尿或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克7.颅内压由以下哪些内容构成？（）答案:脑血管###脑脊液###脑组织###颅骨8.临床实践中，术中的血液回收多用于（）。
答案:脊柱侧弯手术###心脏、大血管手术###肝脾破裂等大出血手术###宫外孕破裂大出血、剖宫产大量失血9.下列哪项是腋窝入路臂丛神经阻滞的特点？（）答案:同一体位下，沿腋皱襞皮下注射3到5毫升局麻药可阻滞肋间臂神经###需要上臂外展、外旋，呈敬礼样姿势###血管丛丰富、需警惕局麻药中毒风险10.低温的并发症包括（）答案:胃肠出血###酸中毒###御寒反应###组织损伤###心律失常11.患者，女，45岁，诊断为“甲状腺功能亢进症”，在全麻下行甲状腺大部分切除术。
手术当晚患者体温升高至38.5度，且有继续上升的趋势，心率增至125bpm，大汗，考虑发生了“甲状腺功能亢进危象“。
处理措施包括（）答案:糖皮质激素应用###应用β受体阻滞药###口服复方碘溶液，应用抗甲状腺药物###物理降温，人工冬眠12.老年人中枢神经系统解剖上的改变有（）答案:脑体积缩小###脑脊液增加###脑沟增宽###脑重量减轻13.下列哪些与控制性降压并发症有关（）答案:监护不严###降压技术不熟练###降压过急###血容量不足###适应症掌握不当14.关于预防TURP综合征发生，说法不对的是：（）答案:手术中尽量避免损伤静脉窦和前列腺包膜，减少灌洗液的吸收###手术中密切观察，监测病人神志变化###及时发现情况，及早处理穿孔膀胱和前列腺包膜穿孔###采用低压灌洗，不应超过70cmH2O15.我国古代有名的麻醉药麻沸散是谁发明的（）答案:华佗16.孕妇，26岁，身高160cm，体重65kg，G2P1孕39W，臀位，拟行择期剖宫产术。
严重创伤急危病人的麻醉处理.
严重创伤急危病人的麻醉处理[ 10-03-09 14:47:00 ] 作者：高瑞瑶编辑：studa090420【关键词】严重创伤病人麻醉处理严重创伤病人有病情复杂、剧变的特点，对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施，应尽早实行。
对严重创伤病人，术前应给予适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。
此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医师有更多的时间处理循环方面的问题。
现将本院收治的严重创伤病人的麻醉处理分析如下。
1 临床资料本组患者35例，男性30例，女性5例，年龄2～57岁，平均24.2岁，病程1至数小时，均系急诊手术，其中颅脑损伤10例，肝脾破裂15例，心脏刺伤2例，胃肠肾破裂8例，合并血气胸5例，15人合并有躯干四肢不同程度的复合伤和失血性休克。
麻醉及手术时间最长570min，最短40min，平均165min。
2 麻醉方法严重创伤如伴有多发骨折、头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉，实际上抗休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅全麻结合肌松药即可完成手术。
本组患者全麻18例，连硬外17例，分别占51.4%和48.6%，前者为脑外伤，胸部外伤及严重复合伤患者。
选择对呼吸、循环干扰较轻的咪唑安定或氯胺酮加肌松剂诱导，经口明视插管，其中3例重危病人未经任何诱导，直接经口插管。
年幼及重危病人采用表面麻醉加喉上神经阻滞下插管。
术中以静吸药物维持。
多选择氧化亚氮或低浓度氨氟醚加神经安定镇痛合剂和本可松复合麻醉，视病情及手术需要调节麻醉深浅。
对有血气胸者先作胸前闭式引流后再插管。
对17例无严重复合伤，以经各种抗休克治疗，有效血容量基本纠正的下肢及腹部患者，选择连硬外阻滞麻醉，以小剂量、低浓度分次给药为原则。
大出血处理指南
大出血处理指南1.目的严重外伤、肝移植、复杂的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，为向临床医师和临床输血咨询服务人员提供大量失血治疗的指导原则，依据《临床输血咨询服务管理程序》条款的要求制定本指南。
2.适用范围适用于临床医师对大出血患者的治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。
3.职责临床输血管理委员会负责编制和完善大出血患者的治疗准则，制定紧急非同型血液输注管理规程，定期组织讨论会，对大量输血各个环节进行评估，形成共识。
经治医师负责尽早通知输血科需要大量输血，以便让他们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。
如需要重病监护病床，应尽早安排。
经治科室的科主任负责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大出血患者的抢救。
输血科技术人员接到大量出血患者的《临床输血申请单》及血标本后，尽快鉴定供、受者血型及交叉配备试验。
如ABO和RhD同型血液不能满足临床需求，执行《紧急非同型血液输注管理规程》。
4.指引要点定义大量失血是指24h内丢失1个血容量的血液或3h内失血量>50%血容量。
治疗原则及时应用晶体液和人工合成胶体液体补充血容量。
在补充血容量的同时输注少白红细胞，以维持组织灌注和氧供。
采取一切手段尽快止血。
正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。
处理程序恢复循环血容量（1）留置大口径外周静脉或静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。
必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿[<].（2）监测中心静脉压，保持体温，重视隐匿性失血。
止血（1）早期外科或产科治疗，介入放射学治疗，采取一切措施进行止血。
（2）在保证患者身份辩认正确的前提下抽取血标本做必要的实验室检查（Hb、Hct、PT、APTT、纤维蛋白原、生化检测、血气及血库留样等）。
（3）在获得检测结果之前，可能需要开始输注红细胞。
医院术中用血管理制度
医院术中用血管理制度一、目的加强术中用血管理，降低术中用血率，保证用血安全二、范围麻醉科、手术科室三、定义术中失血量：所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份（主要是红细胞）的丢失，循环血容量丢失过多（＞30%）、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。
四、内容（一）麻醉医生术前用血评估制度1.病史回顾包括先天性或获得性疾病，如因子缺乏、镰状细胞贫血、特发性血小板减少性紫瘢和肝病等。
2.病人本人或其亲属述说是否存在相关危险因素⑴器官缺血如心肺疾病，可影响红细胞转运；（2）凝血功能障碍如应用华法林、氯叱格雷和阿司匹林，可影响非红细胞成分的转运；（3）是否应用维生素及中草药；（4）是否用过抑肽酶等药物（再次应用可能引起过敏反应）。
3.实验室检查包括血红蛋白、红细胞压积和凝血测定，可估测输血需求和大量失血可能。
如存在凝血功能障碍还应进一步评估相关实验室检查结果。
4.告知病人输血利弊。
5.签署自体血回收同意书。
6.医师应将评估内容详细记录在评估单中。
（二）手术室用血安全管理制度1.麻醉医师在术前访视患者时，应认真核查《输血治疗同意书》、输血前检查等备血情况，对于违反规定的应当提请患者主管医师及时备血。
2.手术医师、麻醉医师和手术室护士三方应认真执行手术安全核查制度，对术前备血进行核查，对输血患者的血型、用血量进行核对、确认，并在《手术安全核查表》上签名。
3.估计出血量大于500ml的手术必须常规采用血液回收技术。
膨4.符合适应证的患者必须采用自体输血技术，包括储存式自体输血、自体成分输血、稀释式自体输血和自体血液回收等。
5.术中用血由麻醉师为主导，必要时参考主刀医生意见。
6.麻醉师应在术前对患者进行输血评估，估计出血风险的大小，有记录。
7.每月进行术中用血数据分析和评价，不断提高术中用血合理性。
严重创伤救治大量输血方案的实践与进展
严重创伤大量输血方案的实施
严重创伤大量输血方案的实施
输血方案的开展
恢复患者血容量 维持人体组织灌注与氧供 多器官衰竭
➢ 救治关键及时控制损伤并快速实施输血扩容 。
严重创伤大量输血方案的实施
输血方案的开展
胶体液 悬浮红细胞
为严重创伤失血患者争取抢救时机 缩短入院后大量输血方案的启动时间 提升方案启动的准确度，实现血液资源有效利用
大量输血预测评分系统仍然需要进一步深入探索研究，从而获得更 加简单准确，且可以广泛使用的计算模型，精确输血时机的判断， 避免血液资源的浪费。
[14] CHOW J H, RICHARDS J E, GALVAGNO S M, et al. The algorithm examining the risk of massive transfusion (ALERT) score accurately predicts massive transfusion at the scene of injury and on arrival to the trauma bay: A retrospective analysis[J]. Shock, 2021, 56(4): 529-536.
以 18 分作为分界线，当患者 TASH评分≥ 18分时即需要大 量输血。
[12] 尚玮 , 张凯 . 预测创伤患者启动大量输血方案的评分系统 [J]. 中国输血杂志 , 2017, 30(12): 1417-1422. [13] 任小强 . 四种评分标准预测创伤患者早期大量输血的对比研究 [D]. 苏州 : 苏州大学 , 2014
创伤性凝血病： 大量出血、组织损伤后激活凝血、纤溶/抗凝系统，在创伤早期出现的急性凝血功能 紊乱，病生机制复杂，现认为是多种因素共同作用的结果。
麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
麻醉手术期间，病人由于术前禁食、手术创伤、失血等因素，容易出现血容量不足，导致循环不稳定、组织灌注 不足等问题。容量治疗能够及时补充血容量，维持循环稳定，保证手术顺利进行，同时减少术后并发症的发生。
容量治疗的评估方法
临床表现
通过观察病人的意识状态、皮肤黏膜色 泽、尿量、心率、血压等临床表现，初 步判断病人是否存在血容量不足。
合理的容量治疗有助于减少输血需求
在麻醉手术过程中，合理的容量治疗可以维持病人的血容量和血压稳定，减少因手术创伤引起的出血 ，从而降低输血的需求。
血液保护对容量治疗的影响
要点一
血液保护有助于减少容量治疗的 并发症
通过采取血液保护措施，如使用止血药物、控制性降压等 ，可以减少手术过程中的出血量，从而降低因大量输血引 起的并发症风险，如输血反应、感染等。
血液保护是指在麻醉手术过程中，通过一系列技术和方法，减少手术过程中的 血液丢失，保护病人的血容量和血液成分，以确保手术的顺利进行和病人的安 全。
血液保护的意义
麻醉手术往往伴随着大量的血液丢失，如果不进行有效的血液保护，可能导致 病人血容量不足、休克等严重后果。血液保护不仅可以减少输血需求和相关并 发症，还可以提高手术成功率，促进病人术后恢复。
要点二
血液保护可以优化容量治疗的效 果
通过减少手术过程中的出血，血液保护可以使病人更快地 恢复到正常的生理状态，从而优化容量治疗的效果，缩短 病人的住院时间和康复期。
容量治疗与血液保护的协同作用
协同维持病人的生命体征稳定
容量治疗和血液保护在麻醉手术过程中相互补充，共同维持 病人的生命体征稳定。容量治疗通过补充液体维持循环血容 量和血压稳定，而血液保护通过减少出血降低输血需求和相 关并发症风险。
麻醉手术期间各种危象处理
室上性心动过速-不稳定（心率>150次/分
3.窄QRS波且不规律 ： ①β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂； ②胺碘酮。 4.宽QRS波且规律：腺苷、胺碘酮 。 5.宽QRS波且不规律：除颤。 6. 考虑：血气、电解质、心内科会诊。
室上性心动过速-稳定
1.做12导心电图、血气、电解质。 2.窄QRS波且规律： ①复律：腺苷6 mg，第二剂12 mg（哮喘、预激综合症不用）； ②如果没有复律：β-受体阻滞剂（艾司洛尔0.5 mg/kg，哮喘不用）、 钙通道阻滞剂（地尔硫卓5~10 mg、维拉帕米）； ③胺碘酮150 mg（10 min），第一个6小时，1 mg/min。
局麻药中毒
1.镇静、氧合、升压。 2.脂肪乳1.5 ml/kg(最多可重复3次)，同时0.25 ml/（kg·min）。 3.抗心律失常：避免使用β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因、 血管加压素恶性高热
1.脱离可疑药物（如吸入麻醉药、琥珀胆碱等）。 2.纯氧10 L/min，增加分钟通气量。 3.丹曲洛林2.5 mg/kg。 4.各种降温、纠酸、纠高钾、利尿。 5.查：动脉血气、肌酸激酶、尿肌红蛋白、凝血功能、如果肌酸激 酶或尿肌红蛋白升高，碱化尿液。
心脏骤停、无脉电活动
1. 停止所有麻醉药物；必要时停止手术操作。 2. CPR：频率100~120次/分、深度5~6 cm；按压后使胸廓完全回弹； 尽量减少中断；避免过度通气（高级气道10次/分）。 3.如果有创动脉舒张压＜20 mmHg、PetCO2＜10 mmHg，需要改善心 肺复苏效果。 4.肾上腺素1 mg，根据复苏效果，可3~5分钟重复。
子痫发作
1.保持气道通畅（口咽/鼻咽通气道），纯氧通气。 2.防止误吸、咬伤（压舌板、厚纱布）。 3.硫酸镁：4~6 g静推（15~20 min），1~2 g/h维持。 4.镇静、降压。 5.进一步检查：CT、MRI。
术中大出血患者的麻醉处理与容量治疗的临床研究
血患者的临床情况及处理措施如下 。
气管 内插管全麻 ２６９例 ，硬膜外麻 醉 ５７例。
１ 资料与方法
１．３ 术 中大出血 的处理 方法
１．１ 一般资料
患 者失 血 量 在 １６００～７１５０ ｍｔ，平均 （２６７０±１３２０）ｍｌ；输 血
２００８年 ８月 一２０１２年 ８月笔者 所在医 院术 中大 出血患 者共 量 １２００—６２００ ｍｌ，平 均 （１８７０±１２３ｏ）ｍｌ；输 人 造 血 浆 代 替 品
的及时 、妥 当与否将直接关系到患 者的预后 ［１～，术 中大出血防 型包括 ：泌尿外科 、颅脑外科 、胸外科 、腹外科 、骨科 、妇 产科 等。
范及处 理的关键 在于术前 的精 心准备 ，及 术 中对 患者进行 密切 手术 时间 １７８—６４２ ｍｉｎ，平均 ｆ３５１±１１４）ｍｉｎ。
监控 ，并 进行及 时处理 。现概述笔 者所在 医院近年 来术 中大 出 １．２ 麻醉方式
’
留在肠 腔 ，结 肠 内分解 乳 酸 和醋 酸 以升 高 渗透 压 ，从 而促 进 【３】范才 波，罗云，谢 志翔，等 ．肝硬化 失代偿 期患者肠黏膜通 透性 的变
内毒 素 的排 泄 。另 外 ，乳果 糖 还可 以通过 促进 肠 道 Ｂ族 维生 化 【ＪＪ．检验医学 与临床 ，２０ｔ２，９（２ｏ）：２５３１—２５３２．
均可 改 善肝 功 能 和肠 黏膜 屏 障 功能 ，但 观 察组 改 善 幅度 明显 ｆ５］金 晓慧，王伟军 ．乳果糖对 肝硬化患者肝功能及肠黏膜屏障功 能的影
３２６例 ，同期共进行 各类手术 １８ １３４例 ，占比为 １．８０％（不包 括 １１００—４２００ ｍｌ，平均 （１３５０±９２０）ｍｌ；输格林 氏溶液 １３５０￣４５００ ｍｌ，
2024手术室剖宫产术术中大出血抢救的应急预案
抢救的应急预案•应急预案概述•手术室剖宫产术术中大出血风险评估•应急组织与职责划分•通讯联络与信息报告机制目录•现场处置措施及操作规范•物资保障与设备维护要求•培训演练与评估改进方案01应急预案概述目的与意义保障母婴安全剖宫产术中大出血是严重的产科并发症，应急预案的制定旨在迅速、有效地控制出血，降低产妇死亡率，保障母婴安全。
提高抢救成功率通过预案的实施，能够规范抢救流程，提高抢救效率，从而增加抢救成功率。
减少医疗纠纷预案的制定和实施有助于降低手术风险，减少因抢救不当导致的医疗纠纷。
适用范围及对象适用范围本预案适用于手术室剖宫产术中发生大出血的抢救工作。
适用对象本预案适用于所有参与剖宫产手术的医护人员，包括手术医生、麻醉医生、手术室护士等。
预案的制定遵循国家相关法律法规，如《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗事故处理条例》等。
相关法律法规预案的制定基于医学理论和实践经验，结合剖宫产术中大出血的病理生理特点、临床表现及抢救措施等。
医学理论与实践预案的制定参考了国内外相关指南和专家共识，如《产后出血预防与处理指南》、《剖宫产手术的专家共识》等。
国内外相关指南预案制定依据02手术室剖宫产术术中大出血风险评估子宫收缩乏力胎盘因素凝血功能障碍手术操作不当出血原因及危险因素分析由于产程长、多胎妊娠、羊水过多等原因导致子宫肌纤维过度伸展，影响子宫收缩。
孕妇本身存在凝血功能异常，或由于羊水栓塞、妊娠期高血压疾病等引起的凝血功能障碍。
包括胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘等，这些因素都可能导致胎盘剥离面出血。
手术过程中损伤子宫血管或缝合不严密等也可能导致术中大出血。
通过询问病史、体格检查、实验室检查等手段，对孕妇的出血风险进行初步评估。
术前评估术中监测术后总结在手术过程中，通过观察孕妇的生命体征、出血量等指标，及时发现并处理出血情况。
对手术过程进行回顾性分析，总结经验教训，提高手术安全性。
030201风险评估方法与流程孕妇无明显出血倾向，手术过程顺利，出血量在正常范围内。
剖宫产麻醉期间的容量管理
麻醉医生对容量管理的重视程度不够
03
部分麻醉医生对剖宫产麻醉期间容量管理的重视程度不够，可
能导致容量治疗不及时或不合理。
未来发展趋势预测
精细化容量监测技术的发展
随着医疗技术的不断进步，未来可能出现更为精细化的容 量监测技术，为剖宫产麻醉期间的容量管理提供更准确的 数据支持。
个体化容量管理方案的普及
输血及血液制品应用
红细胞悬液
对于急性大量失血的患者， 应及时输注红细胞悬液以 提高携氧能力，保证重要 脏器的氧供。
新鲜冰冻血浆
在补充血容量的同时，可 输注新鲜冰冻血浆以纠正 凝血功能障碍，减少术中 出血。
冷沉淀
对于合并弥散性血管内凝 血（DIC）的患者，可输 注冷沉淀以补充凝血因子， 改善凝血功能。
低氧血症
保证产妇充足的氧供，调整麻醉 深度和呼吸参数，必要时使用呼
吸兴奋剂。
呼吸道梗阻
确保产妇呼吸道通畅，及时清除 分泌物和异物，必要时进行气管
插管或气管切开。
肺水肿
严格控制输液速度和量，避免过 度输液导致的肺水肿，同时给予
利尿、扩血管等治疗。
神经系统并发症
1 2
头痛
评估头痛原因，如颅内压增高、脑血管痉挛等， 给予相应治疗，如降颅压、解痉等。
个体化治疗方案制定
根据患者具体情况制定个体化治疗方案
综合考虑患者的年龄、体重、术前合并症、术中失血量等因素，制定合适的容量治疗策略 。
动态监测与调整
在麻醉期间密切监测患者的生命体征、尿量、中心静脉压等指标，根据监测结果及时调整 治疗方案，确保患者安全度过手术期。
多学科协作
剖宫产手术涉及产科、麻醉科、输血科等多个学科，应加强多学科之间的沟通与协作，共 同制定并执行合理的容量管理方案。
浅谈大面积烧伤病人的麻醉方法
浅谈大面积烧伤病人的麻醉方法摘要】目的对于大面积烧伤患者的麻醉方法进行探讨。
方法随机选取我院2010年1月至2014年10月中收治的大面积烧伤患者26例进行回顾分析。
结果经过对患者进行麻醉处理，26例患者均顺利完成手术，麻醉苏醒时间及诱导时间显著提高，术中知晓率及术后精神症状有明显的减少。
结论大面积烧伤患者的手术风险大，死亡率较高，对于此类患者采用氯胺酮等麻醉方法进行麻醉，诱导迅速、苏醒快，不良反应少，值得临床广泛推广使用。
【关键词】大面积烧伤麻醉方法【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）33-0013-02烧伤也是创伤的一种，但有其特殊性，尤其是大面积深度烧伤休克的救治。
因此对于大面积烧伤患者的麻醉显得尤为重要，笔者对其进行了一定程度的研究，现报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料随机选取我院2010年1月至2014年10月中收治的大面积烧伤患者26例进行回顾分析。
其中男19例，女7例，年龄16～57岁，平均年龄44岁。
其中热烧伤21例，电烧伤4例，烧伤面积均为20%以上。
1.2方法1.2.1术前准备首先应解除病人剧痛和镇静，麻醉前给予吗啡5mg肌注，2mg静注，呼吸道灼伤和呼吸困难病例免用。
然后要了解补液是否足够，如不够应及时补充，以保证有效循环血量，防止术中发生休克和心跳骤停。
并保持患者呼吸道的畅通；开放2条静脉以补血补液和麻醉用药；插入胃管，抽空胃内空气和胃液，防止术中反流误吸。
1.2.2术中监测要重点对血容量以及各器官功能情况进行监测。
存在四肢灼伤患者无法测血压和脉搏时要做好心音、 CVP、心电图、尿量和创面渗血情况监测，判断循环情况。
若患者尿量小于20毫升每小时或出现尿闭时，要对其高度重视。
1.2.3麻醉处理大面积深度烧伤(总面积50%或Ⅲ度30%以上的特重烧伤)、头颈、呼吸道烧伤病例麻醉处理较困难。
麻醉可应用氯胺酮静脉全麻。
主要采取以下方法进行治疗：氯胺酮1～2mg/kg分次静注或持续静滴或泵注，并辅助咪唑安定或安定，用量前者为0.1mg/kg，后者为0.2mg/kg静注。
手术患者术中大出血应急预案
演练计划：制定详细的演练方案，包括演练目标、时间、地点、参与人员等
实施效果评估：对演练效果进行评估，总结经验教训，不断完善应急预案
培训计划：针对手术患者术中大出血的应急处理，制定培训计划，提高医护人员的应急处理能力
实施过程：按照演练方案进行演练，确保参与人员熟悉手术患者术中大出血的应急处理流程
手术患者术中大出血的并发症预防与处理
02
预防措施：严格掌握手术适应症和禁忌症，减少术中出血；提高手术技巧，减少创伤和失血；术前备足血源，及时补充血容量。
单击此处输入你的正文，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点；根据需要可酌情增减文字
03
处理措施：迅速建立静脉通道，快速输血补液；应用止血药物，控制出血；密切观察生命体征，及时发现并处理并发症。
手术患者术中大出血应急预案
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目录
01
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03
手术患者术中大出血的识别与判断
05
手术患者术中大出血的并发症预防与处理
02
手术患者术中大出血的预防
04
手术患者术中大出血的应急处理流程
06
手术患者术中大出血的记录与报告制度
07
手术患者术中大出血的培训与演练计划
添加章节标题
培训效果评估：通过考试、模拟演练等方式对医护人员进行考核，确保培训效果
培训周期：每年至少进行一次培训
培训内容：讲解手术患者术中大出血的原因、临床表现及处理方法
培训方式：理论授课、案例分析、模拟演练等
培训频次与考核方式
培训频次：每年至少进行一次相关培训
考核方式：采用理论考试和实践操作相结合的方式进行考核
SVV在容量治疗中的作用及意义
控制补液，用血管扩张药扩 张容量血管和肺血管
低
心脏排血功能↓，容量血管过 度收缩，血容量不足或已足
强心，补液试验，血容量不 足时适当补液
PCWP和CVP监测容量的局限性
容量超负荷和某些心室收缩功能异常时，均表现出类 似的PCWP变化，仅根据PCWP的改变，很难区分这些需 行不同处理的病理生理状况
SVV 预测心脏对容量负荷的反应
SV
∆ SV2
SVV small
∆ SV1
SVV large
∆ EDV1
∆ EDV2
EDV
The increase of preload volume is equal: ∆ EDV1 = ∆ EDV2 ∆ SV1 >> ∆ SV2
心脏手术中SVV对容量治疗的反应
常用容量监测方法
BP HR CVP PCWP
Traditional Vital Signs
Cardiac Output
Heart Rate
Stroke Volume
Preload
Afterload Contractility
Change in Heart Rate
Mean Arterial Pres Change in B/P
svvsvv监测与术中容量治疗监测与术中容量治疗svvsvv监测与术中容量治疗监测与术中容量治疗dldsvvmonitoringandintraoperativefluidmanagement围术期对液体的需求围术期对液体的需求??每日生理需要量每日生理需要量每日生理需要量每日生理需要量??围术期血管扩张围术期血管扩张围术期血管扩张围术期血管扩张??术中及术后失血术中及术后失血术中及术后失血术中及术后失血胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损胃肠道粘膜屏障受损组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足循环容量降低循环容量降低循环容量降低循环容量降低低血容量低血容量低血容量低血容量炎症通路激活炎症通路激活炎症通路激活炎症通路激活细菌细菌细菌细菌内毒素易位内毒素易位内毒素易位内毒素易位modsmods死亡死亡死亡死亡围手术期容量相关管理要点围手术期容量相关管理要点围手术期容量相关管理要点围手术期容量相关管理要点??适当的血容量适当的血容量??血管扩张无外周血管收缩血管扩张无外周血管收缩????hbhb适宜能提供最大氧输送适宜能提供最大氧输送hbhb适宜能提供最大氧输送适宜能提供最大氧输送高saosao229696适宜的心输出量适宜的心输出量??高????消除过度氧耗消除过度氧耗??各器官与全身生理调节适当各器官与全身生理调节适当容量治疗考虑的主要方面容量治疗考虑的主要方面??血容量是否足够血容量是否足够携氧功能是否正常携氧功能是否正常??携氧功能是否正常携氧功能是否正常??凝血功能是否正常凝血功能是否正常围术期导致血管内容量下降的常见因素围术期导致血管内容量下降的常见因素失血失血失血失血??术中出血术中出血术中出血术中出血血管扩张血管扩张血管扩张血管扩张??麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法??术后出血术后出血术后出血术后出血??渗血渗液渗血渗液渗血渗液渗血渗液??麻醉药物麻醉药物麻醉药物麻醉药物??体温升高体温升高体温升高体温升高??血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物容量治疗的基本步骤容量治疗的基本步骤??容量不足的判断容量不足的判断容量不足的判断容量不足的判断术中输液的多少和种类的选择术中输液的多少和种类的选择术中输液的多少和种类的选择术中输液的多少和种类的选择??术中输液的多少和种类的选择术中输液的多少和种
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术中大出血患者的麻醉处理与容量治疗的临床研究
作者：梁红英
来源：《中外医学研究》2013年第35期
【摘要】目的：探讨术中大出血患者麻醉处理及容量治疗。
【关键词】手术；大出血；麻醉；容量治疗
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）35-0041-02
手术期间出现大量出血是手术中较为严重的并发症，处理的及时、妥当与否将直接关系到患者的预后[1-2]，术中大出血防范及处理的关键在于术前的精心准备，及术中对患者进行密切监控，并进行及时处理。
现概述笔者所在医院近年来术中大出血患者的临床情况及处理措施如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.2 麻醉方式
气管内插管全麻269例，硬膜外麻醉57例。
1.3 术中大出血的处理方法
1.4 监测指标
1.5 统计学处理
2 结果
2.1 麻醉处理
气管内插管全麻269例容量治疗顺利，硬膜外麻醉57例中20例治疗不顺利改全麻。
2.2 收缩压变化
2.3 电解质、血气及HCT变化
3 讨论
3.1 术前对患者进行病情评估，尽早参与手术讨论
手术中出现大出血与手术部位、手术难度、手术方式密切相关，应当在术前根据患者年龄、手术部位、手术方法等提前评估术中出血的风险，尽早准备[3]。
当存在手术部位血管丰富且不易止血，病变组织、手术部位与周围组织广泛粘连等复杂情况时，更应当对出血量进行评估，准备充足的血源[4]。
3.2 麻醉方式的选择及术中麻醉处理
由于硬膜外麻醉容易影响循环，故对于通过急诊入院、术前存在大量失血的患者应当采取全身麻醉。
对于术中出血风险较高、出血量较大的患者，为确保对患者的供氧及方便术中抢救，应当以气管内插管全身麻醉为宜[5]。
急诊患者可能本身存在大量失血、严重创伤的情况，术前即应当对失血量进行评估，尽量在麻醉前通过补液、输血补足血容量，纠正内环境紊乱。
危重患者应当通过中心静脉置管，在监测中心静脉压的同时还可以在发生大出血时及时进行输液、输血[6]。
对于失血量应当及时进行评估，当出血量达到800 ml以上时，应当通过监测HCT及Hb为进一步输血、输液提供可靠依据。
本组患者大出血后，患者Hb、HCT均极显著下降，pH值、HCO3-、BE及K+均显著下降，表现为代谢性酸中毒、低钾血症，故在术中应当加强监测并及时处理[7]。
3.3 容量治疗方法
容量疗法在大量出血及失血性休克的抢救中极为重要。
人造血浆代替品及晶体溶液可配合库血补充血容量，维持一定程度的代谢[8]。
大出血及失血性休克患者的容量治疗应根据失血的严重程度和生理改变的原则进行救治，尽量维持动脉收缩压不低于90 mm Hg，MAP不低于60 mm Hg，HCT不低于25%，尿量接近正常[9]。
大量失血及失血性休克时，除输入晶体溶液补充细胞外液之外，认为使用中分子羟乙基淀粉或明胶多肽溶液血定安的复苏效果更好[10]。
3.4 容量治疗中的注意事项
麻醉期间进行容量治疗固然可以提高有效血容量，提高机体对于失血的耐受性，保持术中血流动力学的稳定性，但大量补液的同时也容易导致循环负荷过重，容易引起肺水肿、凝血功能障碍等不良事件，故术中密切监控血压，当收缩压1 min时，给予麻黄碱等升压药收缩血管，维持血压。
大量输液及不含凝血因子的血液成分常可导致凝血功能障碍，故于术中及术后密切监控PT、APTT、TT、FIB等，及早发现凝血功能异常，及早给予纠正。
术中出现大出血有时难以避免，术前进行提前评估，充分准备，术中仔细操作，密切监护患者，有助于减少术中大出血、提高对大出血患者的救治效果，降低术中出血性休克的发生率，预防术后发生多器官功能衰竭。
参考文献
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（编辑：何玉勤）。