3.言语残疾评定表

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中华人民共和国残疾评定表

6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失 2.单前臂及其以上缺失 3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失 2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米） 3.脊柱强（僵）直 6.单侧拇指全缺失
19.中毒 20.其他 21.原因不明
4.单全上肢和双小腿缺失
5.单全下肢和双前臂缺失
6.双上臂和单大腿（或单小腿）
4 . 肢体残疾
缺失
7.双全上肢或双全下肢缺失
8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 5.单全下肢和单上臂缺失 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失
1、≤25极重度 1、＜20极重度 1、极重度缺陷
3、40-54中度 3、35-49中度 3、中度缺陷
4、55-75轻度 4、50-69轻度 4、轻度缺陷
11、人格障碍 12、孤独症 13、癫痫 14、其他 15、原因不明
3、三级 3、使用精神活性物质所致的障碍 4、四级 4、精神分裂症 5、妄想性障碍 WHO-DAS II分值：级别： 1、一级，≥116分
9.新生儿窒息 10.高胆红素血症 11.药物中毒 12.创伤或意外伤害
5、儿童言语发育迟滞语音清晰度：言语能力：
6、听力障碍所致的语言障碍 2、 ≤25%
1、≤10%
3、 ≤45%
1、不会说话或虽能说，说不出

《中华人民共和国残疾人证》评定表

《中华人民共和国残疾人证》评定表
江西
省
赣州
市
宁都
县
2寸
近期
半身
免冠
彩照
（贴照片处）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
视力残疾
1.一级2.二级3.三级4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼
4.沙眼5.角膜病6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视
障碍类别
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍
5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：
1.≤ 10%2.≤ 25%3.≤ 45%4.≤ 65%
言语能力
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
指定医院评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
（医院公章）
年
月
日
县级残联初审意见
初审意见：
市级残联审核批准意见
审核意见：
初审人：
审核人：
(盖章)
(盖章)
年
月
日
年
月
日
备注
注：本表一式三份,可在宁都县残联网站（）网上办公“下载服务”栏目中下载,宁都县残联电话:6833841。
智商（7岁以上）：
1.< 20极重度2.20-34重度3.35-49中度4.50-69轻度
适应性行为：
1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷

中华人民共和国残疾评定表

中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）
申请人姓名
申请人
身份证
残疾
类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍
2. 白内障
3. 青光眼
4. 沙眼
5. 角膜病
6. 视神经病变
7. 视网膜、色素膜病变
8. 屈光不正
言语能力：
1. 不会说话或虽能说，说不出 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7. 其他
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 脑性瘫痪
2. 发育畸形
3. 侏儒症
17. 原因不明
发展商（0-6岁）：1.≤25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度
智商（7岁以上）：1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度
适应性行为：1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷
4. 其他先天性或发育障碍
5. 脊髓灰质炎
6. 脑血管疾病
7. 周围血管疾病
8. 肿瘤
9. 骨关节病
10. 地方病
11. 脊髓疾病
12. 工伤
13. 交通事故
14. 脊髓损伤
15. 脑外伤
16. 其他外伤
17. 结核性感染
18. 化脓性感染

中华人民共和国残疾评定表(其他鉴定)

(XXXXXX号)(每周三鉴定)
联系电话：88888888
是否第一代证换第二代证：□是□否原证等级：
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
残疾鉴定申请
本人（本监护人）申请残疾鉴定，遵守《中华人民共和国残疾人证管理办法》的有关规定，愿意自费到指定医院进行残疾鉴定，若鉴定未达到《第二次全国残疾人抽样调查残疾标准》不能办理残疾人证，本人（本监护人）承诺接受医院鉴定结论。

中华人民共和国残疾人证评定表

智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
12.其他
13.原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染
3.传染性疾病
4.自身免疫缺陷性疾病
5.全身性疾病
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
县（市、区）
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级

徐州市残疾人残疾评定表

徐州市残疾人残疾评定表徐州市残疾人残疾评定表1.个人基本信息姓名：性别：出生日期：联系号码：联系方式：户籍地质：现住址：2.主要残疾类型（注：请对适用的残疾类型进行勾选，并提供相关证明材料）☐视力残疾☐听力残疾☐言语残疾☐肢体残疾☐智力残疾☐精神残疾☐多重残疾3.残疾程度评估（注：请根据实际情况，在相应的等级后面进行勾选）视力残疾评估等级：☐单眼视力低于0.06（含0.06）☐双眼视力低于0.3（含0.3）但高于0.06☐双眼视力低于0.6（含0.6）但高于0.3☐双眼视力低于1.0（含1.0）但高于0.6☐双眼视力低于1.2（含1.2）但高于1.0☐双眼视力低于1.5（含1.5）但高于1.2☐双眼视力低于2.0（含2.0）但高于1.5听力残疾评估等级：☐无听力功能☐仅能听到极大声音☐仅能听到相当大的声音☐仅能听到相当大的声音，但识别能力有限☐仅能听到相当大的声音和善于学习唇读的人的表情和手势☐仅能听到相当大的声音和口语造成的共振音☐仅能听到没音容的演讲者或身边人的道出话语言语残疾评估等级：☐完全失声☐嗓音欠佳，言语含糊不清☐嗓音较弱，仅能发出创伤☐嗓音略微模糊，声带活动艰难☐能发出基本音频，但表达困难☐能发出基本音频，但仍有发音不清的问题☐可正常进行语言交流肢体残疾评估等级：☐上肢完全瘫痪或丧失基本功能☐上肢部分受限，但自理能力基本正常☐上肢部分受限，对日常生活有轻微影响☐下肢完全瘫痪或丧失基本功能☐下肢部分受限，但自理能力基本正常☐下肢部分受限，对日常生活有轻微影响☐四肢受限或缺失，对日常生活有严重影响☐需依赖助行器、轮椅或其他辅助设备☐需依赖他人全程帮助智力残疾评估等级：☐ IQ低于25☐ IQ低于40☐ IQ低于55☐ IQ低于70☐ IQ低于85☐ IQ低于100精神残疾评估等级：☐重度精神障碍☐中度精神障碍☐轻度精神障碍：（可以在此处填写其他需要说明的情况）附件：此处需附上相关证明材料，如联系复印件、体检报告等。

中华人民共和国残疾评定表

7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
指定医院
评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
11.中毒
12.其他
13.原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2.听力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染
3.传染性疾病
4.自身免疫缺陷性疾病
5.全身性疾病
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪

中华人民共和国残疾评定表

肢体残疾二级：
1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失
5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
言语能力：
1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他
县（市、区）
4.肢体
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 脑性瘫痪
2. 发育畸形
3. 侏儒症
附件4
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍
2. 白内障
3. 青光眼
4. 沙眼
5. 角膜病
6. 视神经病变
7. 视网膜、色素膜病变
8. 屈光不正
4. 其他先天性或发育障碍
5. 脊髓灰质炎
6. 脑血管疾病
7. 周围血管疾病
8. 肿瘤
9. 骨关节病
10. 地方病
11. 脊髓疾病
12. 工伤
13. 交通事故
14. 脊髓损伤
15. 脑外伤

中华人民共和国残疾人证评定表-中国残疾人联合会

20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞
6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
附件4
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
7.视网膜、色素膜病变
8.屈光不正
9.弱视
10.外伤
11.中毒
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病

中国残疾人实用评定标准(一二三四残疾补贴标准)

中国残疾人实用评定标准（一二三四残疾补贴标准）残疾人等级划分标准残疾的等级分为一级到十级伤残。

一级最严重，十级最轻。

《中华人民共和国残疾人保障法》规定：残疾人包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾人。

《中国残疾人使用评定标准》将各类残疾人等级划分如下：1.视力残疾：分盲和低视力两类。

盲包括一级盲和二级盲；低视力包括一级低视力和二级低视力。

2.听力残疾：分一级听力残疾、二级听力残疾、三级听力残疾和四级听力残疾四个等级。

3.言语残疾：分一级言语残疾、二级言语残疾、三级言语残疾和四级言语残疾四个等级。

4.智力残疾：分一级智力残疾（重度）、二级智力残疾（重度）、三级智力残疾（中度）和四级智力残疾（轻度）四个等级。

5.肢体残疾：分一级（重度）肢体残疾、二级（中度）肢体残疾和三级（轻度）肢体残疾三个等级。

6.精神残疾：分一级（重度）精神残疾、二级（中度）精神残疾和三级（轻度）精神残疾三个等级。

7.多重残疾：凡是两种以上残疾的为多重残疾。

残疾证的等级是怎么划分的？以残疾者在无辅助器具帮助下，对日常生活活动的能力进行评价计分。

日常生活活动分为八项，即：端坐、站立、行走、穿衣。

洗漱、进餐、入厕、写字。

能实现一项算1分，实现困难算0.5分，不能实现的算0分，据此划分三个等级。

\x0d\x0a（一）重度（一级）：完全不能或基本上不能完成日常生活活动（0－4分）。

\x0d\x0al、四肢瘫或严重三肢瘫。

\x0d\x0a2、截瘫、双髓关节无主动活动能力。

\x0d\x0a3、严重偏瘫，一侧肢体功能全部丧失。

\x0d\x0a4、四肢均截肢或先天性缺肢。

\x0d\x0a5、三肢截肢或缺肢（腕关节和踝关节以上）。

\x0d\x0a6、双大腿或双上臂截肢或缺肢。

\x0d\x0a7、双上肢或三肢功能严重障碍。

\x0d\x0a（二）中度（二级）：能够部分完成日常生活活动（4.5一6分）。

\x0d\x0a1、截瘫、二肢瘫或偏瘫，残肢有一定功能。

残疾证评定标准一览表

残疾证评定标准因国家和地区而异，各地的评定标准可能会有所不同。

以下是一般情况下常见的残疾证评定标准一览表，这只是一个概括，具体标准可能因地区而异：
1. 肢体残疾：
-丧失或丧失使用一只手臂或手的功能；
-丧失或丧失使用一条腿的功能；
-丧失或丧失使用一只手和一条腿的功能；
-双上肢或双下肢残疾。

2. 视力残疾：
-视力残疾程度达到一定标准，可能涉及最佳矫正视力或视野范围。

3. 听力残疾：
-听力损失程度达到一定标准，可能涉及对听力损失的具体测量。

4. 言语残疾：
-言语功能受到影响，可能包括发音、表达能力等方面。

5. 智力残疾：
-智商水平低于一定标准。

6. 精神残疾：
-严重的精神障碍，可能包括精神分裂症、情感障碍等。

7. 多重残疾：
-同时存在多种残疾，如肢体残疾与智力残疾的组合。

8. 慢性疾病：
-一些慢性疾病，如脑瘫、类风湿性关节炎等，可能根据疾病的影响程度进行评定。

请注意，以上仅为常见的残疾证评定标准，具体的评定标准可能根据不同的国家、地区和法规而有所不同。

在进行残疾证评定时，个体的具体情况和医学诊断也将被考虑。

建议咨询当地卫生部门、残疾人联合会或相关政府机构以获取准确的、最新的评定标准。

残疾评定表

2.
听
力
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传
2.母孕期病毒感染3.ຫໍສະໝຸດ 染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病
5.全身性疾病
6.中耳炎
7.老年性耳聋
8.早产和低体重
9.新生儿窒息
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和
爆震
14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
11.喉、舌疾病术后
12.听力障碍
13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
16.脑外伤
17.产伤
18.孤独症
19.癫痫
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL
4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
3.
言
语
残
疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
障碍类别：
1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞

中华人民共和国残疾人证评定表

11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤ 25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
智商（7岁以上）：1. < 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
14.脊髓损伤
15.脑外伤
16.其他外伤
17.结核性感染
18.化脓性感染
19.中毒
20.其他
21.原因不明
肢体残疾一级：
1.四肢瘫
2.截瘫
3.偏瘫
4.单全上肢和双小腿缺失
5.单全下肢和双前臂缺失
6.双上臂和单大腿(或单小腿)缺失
7.双全上肢或双全下肢缺失
8.四肢在不同部位缺失
9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥ 116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能
2.双上臂或双前臂缺失
3.双大腿缺失
4.单全上肢和单大腿缺失
5.单全下肢和单上臂缺失
6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）
7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失
2.单前臂及其以上缺失
3.单大腿及其以上缺失
4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
18.孤独症
19.癫痫
20. CO中毒
21.其他
22.原因不明

中华人民共和国残疾人证评定表

6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他
县（市、区）
4.肢体
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.脑性瘫痪
2.发育畸形
3.侏儒症
4.其他先天性或发育障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
13.交通事故
5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）
6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1.单小腿缺失
2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）
3.脊柱强（僵）直
4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度
5.单手拇指以外其他四指全缺失
6.单侧拇指全缺失
7.单足跗跖关节以上缺失
8.双足趾完全缺失或失去功能
肢体残疾二级：
1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能
2.双上臂或双前臂缺失
3.双大腿缺失
4.单全上肢和单大腿缺失
5.单全下肢和单上臂缺失
6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）

残疾人评定表格模板

残疾人评定表格模板1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 联系- 居住地址：2. 残疾类型在以下方框内勾选适用的残疾类型：- [ ] 视力残疾- [ ] 听力残疾- [ ] 言语残疾- [ ] 肢体残疾- [ ] 智力残疾- [ ] 精神残疾- [ ] 多重残疾若属多重残疾，请注明具体残疾类型：_____________________3. 残疾程度评定请根据以下等级，选择适用的残疾程度等级：- [ ] 一级残疾- [ ] 二级残疾- [ ] 三级残疾- [ ] 四级残疾- [ ] 五级残疾4. 日常生活活动自理评定请根据以下等级，评定被评估者的日常生活活动自理能力：- [ ] 完全自理- [ ] 部分自理- [ ] 需有人协助- [ ] 不能自理若部分自理或需要协助，请注明具体情况：_____________________5. 就业状况评定请根据以下等级，评定被评估者的就业状况：- [ ] 已就业- [ ] 未就业- [ ] 无法就业如果已就业，请注明工作单位及职位：_____________________6. 就学状况评定请根据以下等级，评定被评估者的就学状况：- [ ] 在校学生- [ ] 毕业生（注明毕业时间：__________）- [ ] 未就学7. 具体辅助需求评定请注明被评估者在以下方面是否需要辅助：- [ ] 生活照料- [ ] 公共交通出行- [ ] 就业培训- [ ] 就业岗位适应- [ ] 教育辅助- [ ] 医疗服务- [ ] 法律援助- [ ] 其他（请注明）：_____________________8. 其他备注请在此处填写任何其他需要备注的信息：_____________________以上内容由被评估者本人提供，确保真实有效。

评估人员签名：_____________________日期：_____________________。

表3 中华人民共和国残疾证评定表

7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥ 116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
指定医院评定结果
评定意见：
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：医院公章
智商（7岁以上）：1. < 20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
5.智力
残疾
1.一级
2.二级
脑疾病
3.内分泌障碍
4.惊厥性疾病
5.新生儿窒息
6.早产、低体重和过期产
7.发育畸形
8.营养不良
9.母孕期外伤及物理伤害
10.产伤
11.工伤
12.交通事故
13.其他外伤
14.中毒与过敏反应
15.不良社会文化因素
16.其他
17.原因不明
发展商（0-6岁）：1. ≤ 25极重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75轻度
15.脑外伤
16.其他外伤
17.结核性感染
18.化脓性感染
19.中毒
20.其他
21.原因不明
肢体残疾一级：