第二代残疾人证申请书申请表格评定表格.doc
残疾人证申请表.doc
语音清晰度: 1.≤10％2.≤25％3.≤45％4.≤65％
言语能力:
1.不会说话或虽能说,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难
3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话,词少,不流畅
5.基本上能交谈,不太清楚6.说话正常,声调尚佳7.其他
4.四级
1.遗传7.发育畸形13.其他外伤
2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应
3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素
4.惊厥性疾病10.产伤16.其他
5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明
6.早产、低体重和过期12.交通事故
发展商（0﹣6岁）：1.≤5极重度2.26﹣39重度3.40﹣54中度4.55﹣75轻度
（样式）
中华人民共和国残疾人证申请表
申
请
人
基
本
情
况
姓名
李四
性别
男
民族
壮族
婚否
已
贴照片处
(2寸近期彩照)
2张
出生年月
1958.9.21
籍贯
广西天等县
文化程度
初中
身份证号
45213119580921****
现住址
天等县* *乡镇* *村* *屯
邮编
联系电话
1387866* * * *
户口类别
∨1、农业2、非农业
kHz
平均听力损失:
1.＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞60dBHL
4.＞40dBHL5.待诊
伴随言语能力情况:
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
残疾人证申请表(示范文本)
（示范文本）中华人民共和国残疾人证申请表姓名李四性别男民族壮族婚否已贴照片处申出生年月1958.9.21籍贯广西天等县文化程度初中请(2 寸近期彩照 )人身份证号45213119580921****基2 张本天等县 **乡镇 **村** 屯现住址情况邮编联系电话1387866* * * *户口类别∨1、农业2、非农业姓名黄小红与其关系配偶监护人联系电话352****工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1.是 2.否人︶证件申请类型∨1. 新申请 2..换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名李四申请人身份证545 21 3119 580921** **残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾致残主要原因（不超过两项）等级1. 一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病9.弱视13.原因不明2. 二级 2. 白内障 6.视神经病变10.外伤3. 三级 3. 青光眼7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4. 沙眼8.屈光不正12.其他一级（盲）无光感 ~﹤ 0.2 ；或视野半径﹤ 5 度二级（盲）0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度三级（低视力）0.05 ~﹤0.1四级（低视力）0.1 ~﹤0.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失 :右耳dBHL1. ＞90dBHL2.＞80dBHL3.＞ 60dBHL4. ＞40dBHL5.待诊左耳dBHL伴随言语能力情况 :本底噪音 :dB(A)1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1. 一级2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO中2. 二级毒3. 三级 3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15. 脊髓侧索硬化 21.其他4. 四级4.早产、低体重和过期产 10. 脑囊虫病16. 脑外伤22.原因不明5.腭裂11. 喉、舌疾病术后17.产伤6.智力低下12. 听力障碍18.孤独症2障碍类别 :1.失语2.运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6. 呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度 : 1.≤10％ 2. ≤25％ 3. ≤ 45％ 4.≤65％言语能力 :1.不会说话或虽能说 ,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话 ,词少 , 不流畅5.基本上能交谈 , 不太清楚6.说话正常 ,声调尚佳7.其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病 13.交通事故19.中毒1. 一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20. 其他2. 二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3. 三级4.其他先天性或发育障碍10. 地方病16.其他外伤4. 四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：4. 肢体1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4. 单全上残疾肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米）3. 脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45 度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1. 一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应2. 二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素55. 智力3. 三级 4.惊厥性疾病10.产伤16.其他4. 四级5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明残疾6.早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（0﹣6 岁）： 1.≤5 极重度 2.26 ﹣ 39 重度 3.40 ﹣54 中度 4.55﹣75 轻度智商（7 岁以上）： 1.＜20极重度 2.20 ﹣ 34 重度 3.35﹣49 中度 4.50﹣69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷1. 一级2. 二级3. 三级6精神4.四级残疾1.痴呆 6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症3.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫4.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DASH分值 :级別 : 1.一级,≥116分 2.二级,106—115分 3.三级,96—105分4.四级， 52—95 分评定意见：（请注意填写致残原因）（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：县（市、区）级残联初审市（地）级意见残联审核批初审人：准意见审核人：盖章盖章年月日年月日备注中华人民共和国残疾人证申请表姓名性别民族婚否贴照片处申出生年月籍贯文化程度请(2 寸近期彩照 )人身份证号基2 张本现住址情况邮编联系电话户口类别1、农业 2 、非农业监姓名与其关系护联系电话人工作工作单位职业工种信息︵申请单位性质是否福利企业 1. 是 2.否证件申请类型 1.新申请 2..换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证5残疾残疾致残主要原因（不超过两项）类别等级1.视力残疾2.听力残疾1. 一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病9.弱视 13.原因不明2. 二级 2.白内障 6.视神经病变10.外伤3. 三级 3.青光眼7. 视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4.沙眼8.屈光不正12.其他一级（盲）无光感 ~﹤ 0.2 ；或视野半径﹤ 5 度二级（盲）0.02~ ﹤0.05 ；或视野半径﹤ 10 度三级（低视力）0.05 ~﹤0.1四级（低视力）0.1 ~﹤0.3矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 遗传 5.全身性疾病9.新生儿窒息 13.噪声和爆震2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10.高胆红素血症3.传染性疾病7.老年性耳聋11.药物中毒4. 自身免疫缺陷性疾病 8.早产和低体重 12.创伤或意外伤害测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失 :右耳dBHL1.＞90dBHL2.＞80dBHL3. ＞ 60dBHL4.＞40dBHL5.待诊左耳dBHL伴随言语能力情况 :1.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫1. 一级2.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO 中2. 二级毒3. 三级 3.新生儿病理性黄疸9.脑炎15. 脊髓侧索硬化 21.其他4. 四级4.早产、低体重和过期产10. 脑囊虫病16. 脑外伤22.原因不明5.腭裂11. 喉、舌疾病术后 17.产伤3. 言语 6.智力低下12. 听力障碍18.孤独症残疾障碍类别 :1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5.儿童言语发育迟滞6. 呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度 : 1.≤10％ 2.≤25％ 3.≤ 45％ 4.≤65％言语能力 :1.不会说话或虽能说 ,说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话 ,词少 , 不流畅5.基本上能交谈 , 不太清楚6.说话正常 ,声调尚佳7.其他1.脑性瘫痪7.周围血管疾病 13.交通事故19.中毒1. 一级2.发育畸形8.肿瘤14.脊髓损伤20. 其他2. 二级3.侏儒症9.骨关节病15.脑外伤21.原因不明3. 三级4.其他先天性或发育障碍10. 地方病16.其他外伤4. 四级5.脊髓灰质炎11.脊髓疾病17.结核性感染6.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍4.肢体残疾肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况） 7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况） 6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米）3. 脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45 度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1.遗传7.发育畸形13.其他外伤1. 一级2.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应2. 二级3.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素55. 智力3. 三级 4.惊厥性疾病10.产伤16.其他4. 四级5.新生儿窒息11.工伤17.原因不明残疾6.早产、低体重和过期 12.交通事故发展商（0﹣6 岁）： 1.≤5 极重度 2.26 ﹣ 39 重度 3.40 ﹣54 中度 4.55﹣75 轻度智商（7 岁以上）： 1.＜20极重度 2.20 ﹣ 34 重度 3.35﹣49 中度 4.50﹣69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷1. 一级1.痴呆 6.分裂情感性障碍11.人格障碍2.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍12.孤独症2. 二级3.使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13.癫痫3. 三级4.精神分裂症9.神经症性障碍14. 其他6 精神 4. 四级5.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明残疾WHO-DASH分值 :级別:1.一级 , ≥116 分 2.二级 ,106 — 115 分 3.三级,96—105分4.四级， 52—95 分指定医院评定结果县（市、区）级残联初审意见备注评定意见：（请注意填写致残原因）残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：市（地）级残联审核批准意见初审人：审核人：盖章盖章年月日年月日。
残疾证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市） 市（地）申 请 人 基 本情 况姓名性别 民族婚否 贴照片处 （2寸近照）出生年月 籍贯文化程度身份证号 现住址 户籍登记住址邮编联系电话户口类别 1.农业2.非农业户口所属区(市)街(镇)居委(村)工作单位 职业工种单位性质是否福利企业1.是2.否监护人姓名与其关系联系电话 工作单位证件申请类型 1.新申请2.换领申请3.补办申请申请人姓名 申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传、先天异常或发育障碍2.白内障3.青光眼4.沙眼5.角膜病6.视神经病变7.视网膜、色素膜病变8.屈光不正9.弱视10.外伤11.中毒12.其他13.原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2.听力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.母孕期病毒感染3.传染性疾病4.自身免疫缺陷性疾病5.全身性疾病6.中耳炎7.老年性耳聋8.早产和低体重9.新生儿窒息10.高胆红素血症11.药物中毒12.创伤或意外伤害13.噪声和爆震14.其他15.原因不明测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：1.>90dBHL2.>80dBHL3.>60dBHL4.>40dBHL5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.言语残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.唐氏综合症2.脑性瘫痪3.新生儿病理性黄疸4.早产、低体重和过期产5.腭裂6.智力低下7.脑梗死8.脑出血9.脑炎10.脑囊虫病11.喉、舌疾病术后12.听力障碍13.帕金森氏病14.多发性硬化15.脊髓侧索硬化16.脑外伤17.产伤18.孤独症19.癫痫20.CO中毒21.其他22.原因不明障碍类别：1.失语2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6.听力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤25%3.≤45%4.≤65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他县（市、区）4.肢体残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.脑性瘫痪2.发育畸形3.侏儒症4.其他先天性或发育障碍5.脊髓灰质炎6.脑血管疾病7.周围血管疾病8.肿瘤9.骨关节病10.地方病11.脊髓疾病12.工伤13.交通事故14.脊髓损伤15.脑外伤16.其他外伤17.结核性感染18.化脓性感染19.中毒20.其他21.原因不明肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.遗传2.脑疾病3.内分泌障碍4.惊厥性疾病5.新生儿窒息6.早产、低体重和过期产7.发育畸形8.营养不良9.母孕期外伤及物理伤害10.产伤11.工伤12.交通事故13.其他外伤14.中毒与过敏反应15.不良社会文化因素16.其他17.原因不明发展商（0-6岁）： 1.≤25极重度 2.26-39重度 3.40-54中度 4.55-75轻度智商（7岁以上）： 1.<20极重度 2.20-34重度 3.35-49中度 4.50-69轻度适应性行为： 1.极重度缺陷 2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.轻度缺陷6.精神残疾1.一级2.二级3.三级4.四级1.痴呆2.其它器质性精神障碍3.使用精神活性物质所致的障碍4.精神分裂症5.妄想性障碍6.分裂情感性障碍7.其它精神病性障碍8.心境障碍9.神经症性障碍10.行为综合征11.人格障碍12.孤独症13.癫痫14.其他15.原因不明WHO-DASII分值：级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日县(市、区)级残联初审意见初审意见：初审人：盖章年月日市（地）级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章年月日备注。
中华人民共和国残疾人证申请表
适应性行为：1．极重度缺陷2．重度缺陷3．中度缺陷4．轻度缺陷
6．精神
残疾
1．一级
2．二级
3．三级
4．四级
1．痴呆6．分裂情感性障碍11．人格障碍
2．其它器质性精神障碍7．其它精神病性障碍12．孤独症
3．使用精神活性物质所致的障碍8．心境障碍13．癫痫
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB(A)
3．言语
残疾
1．一级
2．二级
3．三级
4．四级
1．唐氏综合症7．脑梗死13．帕金森氏病19．癫痫
2．脑性瘫痪8．脑出血14．多发性硬化20．CO中毒
3．新生儿病理性黄疸9．脑炎15．脊髓侧索硬化21．其他
4．早产、低体重和过期产10．脑囊虫病16．脑外伤22．原因不明
初审人：
盖章
年月日
市（地)级
残联审核批
准意见
审核意见：
审核人：
盖章
年月日
备注
2．白内障6．视神经病变10．外伤
3．青光眼7．视网膜、色素膜病变11．中毒
4．沙眼8．屈光不正12．其他
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
2．听力
残疾
1．一级
2．二级
3．三级
4．四级
1．遗传5．全身性疾病9．新生儿窒息13．噪声和爆震
2．母孕期病毒感染6．中耳炎10．高胆红素血症14．其他
3．传染性疾病7．老年性耳聋11．药物中毒15．原因不明
4．初步对话，词少，不流畅5．基本上能交谈，不太清楚6．说话正常，声调尚佳7．其他
4．肢体
残疾证申请表
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他
17. 结核性感染
18. 化脓性感染
19. 中毒
20. 其他
21. 原因不明
肢体残疾一级：
1. 四肢瘫2. 截瘫 3. 偏瘫 4. 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
户籍登记住 址
邮编
联系电话
户口类别
1.农业 2.非农业
户口所属
区(市) 街(镇) 居委(村)
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1.是 2.否
监护人
县（市、区）
4.肢体
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 脑性瘫痪
2. 发育畸形
3. 侏儒症
4. 其他先天性或发育障碍
5. 脊髓灰质炎
6. 脑血管疾病
7. 周围血管疾病
中华人民共和国残疾人证申请评定表
138ＸＸＸＸＸＸＸＸ
户口类别
1.农业
√2．非农业
监护人姓名
与其关系
监护人电话
证件申请类型
1.新申请2.换领申请3.补办申请
申请人签章
残疾评定表
残疾
类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.
视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2. >80dB HL 3. >60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
智商（7岁以上）：1. <20极重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69轻度
适应性行为：1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4.轻度缺陷
6.
精神
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.痴呆
2.其它器质性精神障碍
3.使用精神活性物质所致的障碍
4.精神分裂症
5.妄想性障碍
6.分裂情感性障碍
5.脊髓灰质炎
6.脑血管疾病
7.周围血管疾病
8.肿瘤
9.骨关节病
10.地方病
11.脊髓疾病
12.工伤
残疾证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
户籍登记住 址
邮编
联系电话
户口类别
1.农业 2.非农业
户口所属
区(市) 街(镇) 居委(村)
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃
语音清晰度：1. ≤10%2. ≤ 25%3. ≤ 45%4. ≤ 65%
言语能力：
1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4. 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他
1.是 2.否
监护人
姓 名
与其关系
联系电话
工作单位
证件申请类型
1.新申请 2. 换领申请 3.补办申请
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍
县（市、区）
2. 白内障
3. 青光眼
4. 沙眼
5. 角膜病
6. 视神经病变
7. 视网膜、色素膜病变
8. 屈光不正
中华人民共和国残疾人证申请表
13. 噪 声 和 爆 震 14. 其他 15. 原因不明
4.0
kHz 平均听力损失：
1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL
dB HL 5. 待诊
左耳 本底噪音：
dB（A）
dB HL
伴随言语能力情况： 1. 无听觉言语功能 3. 听觉言语交流障碍
19. 中毒 20. 其他 21. 原因不明
肢体残疾一级： 1. 四肢瘫 2. 截瘫 3. 偏瘫 4. 单全上肢和双小腿缺失 5. 单全下肢和双前臂缺失 6. 双上臂和单大腿（或单小 腿）缺失 7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 4. 肢体 肢体残疾二级： 残疾 1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2. 双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4. 单全上肢和单大腿缺失 5. 单全下肢和单上臂缺失 6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
1. 一级
2. 二级 1. 视力 3. 三级
残疾 4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍 2. 白内障 3. 青光眼 4. 沙眼
5. 角膜病 6. 视神经病变 7. 视网膜、色素膜病变 8. 屈光不正
9. 弱视 10. 外伤 11. 中毒 12. 其他
13. 原因不明
矫正视力：右眼
左眼
视野：右眼
左眼
取证方式
□快递上门 □镇街残联 □区残联窗口 □其他
申请人或 监护人签名
贴照片处 （两寸 近期免冠 白底彩照）
受理人签名：
受理时间： 年 月 日
身份证复印件粘贴处
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）姓名性别民族婚否申出生年月籍贯文化程度请人身份证号基本户籍地址乡（镇、街道）村（社区）情况现住址乡（镇、街道）村（社区）邮编联系电话监护人姓名与申请人关系或联系人联系电话贴照片处（两寸近期免冠白底彩照）申请类型 1.新申请（监护人证明材料粘贴在申请表后面） 2.换领申请 3.补办申请申请人或监护人签名受理人签名：受理时间：年月日中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）贴照片处（两寸近期免冠县（市、区）白底彩照）申请人姓名申请人身份证残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 一级 1.遗传、先天异常或发育障碍 5.角膜病9. 弱视13. 原因不明2. 二级 2.白内障 6.视神经病变10. 外伤3. 三级 3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4. 沙眼8. 屈光不正12. 其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 一级 1. 遗传 5.全身性疾病9. 新生儿窒息13. 噪声和爆震2. 二级 2.母孕期病毒感染 6.中耳炎10. 高胆红素血症14. 其他3. 三级 3. 传染性疾病7.老年性耳聋11. 药物中毒15. 原因不明4. 四级 4.自身免疫缺陷性疾病8. 早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失：1.>90dB HL2.>80dBHL3. >60dBHL4.>40dB 右耳dBHLHL 5.待诊左耳dBHL伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能本底噪音：dB（A）3.听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能1. 一级1. 唐氏综合症7. 脑梗死13. 帕金森氏病19. 癫痫2. 脑性瘫痪8. 脑出血14. 多发性硬化20.CO中毒2. 二级3.新生儿病理性黄疸9. 脑炎15. 脊髓侧索硬化21. 其他3. 三级4.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16. 脑外伤22. 原因不明4. 四级5腭裂11喉、舌疾病术后17. 产伤. .6 .12.18.智力低下听力障碍孤独症障碍类别：1. 失语2.运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍5.儿童言语发育迟滞6 . 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度： 1.≤10% 2. ≤25%3. ≤45%4.≤65%言语能力：1 . 不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4 . 初步对话，词少，不流畅 5. 基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7.其他1. 脑性瘫痪7. 周围血管疾病 13. 交通事故19. 中毒1. 一级2. 发育畸形 8. 肿瘤 14. 脊髓损伤20. 其他2. 二级3. 侏儒症9. 骨关节病 15. 脑外伤21. 原因不明3. 三级4. 其他先天性或发育障碍 10. 地方病 16. 其他外伤4. 四级5. 脊髓灰质炎 11. 脊髓疾病 17. 结核性感染6. 脑血管疾病12. 工伤 18. 化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2. 截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6.双上臂和单大腿（或单小 腿）缺失7.双全上肢或双全下肢缺失 8.四肢在不同部位缺失 9.双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 4.肢体肢体残疾二级：残疾1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失 3. 双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级：1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6.一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四级：1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5厘米）3. 脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于 70度或侧凸大于 45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7.单足跗跖关节以上缺失8.双足趾 完全缺失或失去功能 9. 侏儒症（身高不超过 130厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11. 类似上述的其他肢体功能障碍1. 遗传7. 发育畸形13. 其他外伤1. 一级2. 脑疾病8. 营养不良14. 中毒与过敏反应2. 二级3. 内分泌障碍9. 母孕期外伤及物理伤害15. 不良社会文化因素3. 三级4. 惊厥性疾病10. 产伤16. 其他5. 智力 4. 四级 5. 新生儿窒息 11. 工伤17. 原因不明残疾 6. 早产、低体重和过期产12. 交通事故发展商（0-6岁）：1. ≤25 极重度 2.26-39 重度 3.40-54 中度4.55-75 轻度智商（7岁以上）：1.<20 极重度 2.20-34 重度 3.35-49 中度4.50-69 轻度适应性行为：1. 极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷4. 轻度缺陷 1. 一级 1. 痴呆6. 分裂情感性障碍11. 人格障碍2. 其它器质性精神障碍7. 其它精神病性障碍12. 孤独症2. 二级3. 使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13. 癫痫3. 三级6. 精神 4. 精神分裂症9. 神经症性障碍14. 其他4. 四级残疾 5. 妄想性障碍 10. 行为综合征 15. 原因不明WHO-DASII 分值：级别：1.一级，≥116分2. 二级，106-115分3.三级，96-105分 4.四级，52-95分评定意见：指定医院或专业机构评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：指定医院或专业机构公章年月日审核意见：批准残联审核审核人签名：意见公章年月日备注。
残疾评定表
10.高胆红素血症
11.药物中毒
12.创伤或意外伤害
13.噪声和爆震14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. >90dB HL 2.>80dB HL 3.>60dB HL 4. >40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
7.其它精神病性障碍
8.心境障碍
9.神经症性障碍
10.行为综合征
11.人格障碍
12.孤独症
13.癫痫
14.其他
15.原因不明
WHO-DAS II分值：
级别：1.一级，≥116分2.二级，106-115分3.三级，96-105分4.四级，52-95分
xx省残疾人证申请表
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民族
婚否
籍贯
残疾证号
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户籍地址
乡（镇、街道）村（社区）
新户籍地址（申请迁移填）
市县（市、区）乡（镇、街道）
村（社区）
监
护
人
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与申请人关系
身份证号码
联系电话
申请类别
1.重新评定 2.变更 3.迁移 4.注销
申请原因
申请人或
监护人签名
经办人意见
签名： 年 月 日
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
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中华人民共和国残疾人证申请表
省市县（市、区）
姓名性别民族婚否
申出生年月籍贯文化程度请
人身份证号
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户口类别 1. 农业 2. 非农业
监姓名与其关系
护
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工作单位职业工种
工作
信息
是否福利企业 1. 是 2. 否单位性质
证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3. 补办申请
申请日期：
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
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（2 寸近照）
县（市、区）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别 残疾等级 致残主要原因（不超过两项）
1. 一级 1. 遗传、先天异常或发育障碍 5. 角膜病 9. 弱视 13. 原因不明
2. 二级 2. 白内障
6. 视神经病变 10. 外伤
1．视力 3. 三级 3. 青光眼 7. 视网膜、色素膜病变 11. 中毒
残疾 4. 四级 4. 沙眼
8. 屈光不正
12. 其他
矫正视力 ：右眼
左眼
视野：右眼
左眼
1. 一级 1. 遗传 5. 全身性疾病 9. 新生儿窒息
2. 二级 2. 母孕期病毒感染 6. 中耳炎 10. 高胆红素血症 1
3. 噪声和爆震 1
4. 其他 3. 三级 3. 传染性疾病
7. 老年性耳聋 11. 药物中毒
15. 原因不明
4. 四级 4. 自身免疫缺陷性疾病
8. 早产和低体重
12. 创伤或意外伤害
2．听力 测试耳
kHz
平均听力损失：
1. > 90dB HL
2. > 80dB HL
3. > 60dB HL
4. > 40dB HL
残疾
dB HL
右 耳 5. 待诊
左 耳
dB HL
伴随言语能力情况：
1.
2.
无听觉言语功能 基本无听觉言语功能 本底噪音： dB
（A ）
3. 听觉言语交流障碍
4. 有一定的听觉言语功能
1. 一级
1. 唐氏综合症
7. 脑梗死
13. 帕金森氏病 19. 癫痫
2. 脑性瘫痪
8. 脑出血
14. 多发性硬化 20. CO 中毒
2. 二级
3. 新生儿病理性黄疸 9. 脑炎
15. 脊髓侧索硬化 21. 其他 3. 三级 4. 早产、低体重和过期产 10. 脑囊虫病
16. 脑外伤
22. 原因不明
4. 四级
5. 腭裂
11.
喉、舌疾病术后17. 产伤
6. 智力低下
12. 听力障碍 18. 孤独症
3．言语 障碍类别：
残疾
1.
失语 2. 运动性构音障碍
3. 器官结构异常所致的构音障碍
4. 发声障碍
5.
儿童言语发育迟滞
6. 听力障碍所致的语言障碍
7. 口吃 语音清晰度： 1.
≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45%
4. ≤ 65% 言语能力：
1. 不会说话或虽能说， 说不出
2. 只会说几个单词或连贯说话很困难
3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难
4. 初步对话，词少，不流畅
5.
基本上能交谈，不太清楚
6.
说话正常，声调尚佳7.
其他
2020/3/27
1. 脑性瘫痪7.
周围血管疾病13. 交通事故19. 中毒
1. 一级
2. 发育畸形8. 肿瘤14. 脊髓损伤20. 其他
2. 二级
3. 侏儒症9. 骨关节病15. 脑外伤21. 原因不明
3. 三级
4. 其他先天性或发育障碍10.
地方病16. 其他外伤
4. 四级
5. 脊髓灰质炎11. 脊髓疾病17. 结核性感染
6. 脑血管疾病12. 工伤18. 化脓性感染
肢体残疾一级：
1.四肢瘫
2. 截瘫
3. 偏瘫
4. 单全上肢和双小腿缺失
5. 单全下肢和双前臂缺失
6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失
7. 双全上
肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
4．肢体 1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 2.双上臂或双前臂缺失 3.双大腿缺失 4.单全上肢和单大腿缺失残疾 5.单全下肢和单上臂缺失 6.三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7.二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
1.双小腿缺失
2. 单前臂及其以上缺失
3. 单大腿及其以上缺失
4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）
6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
1. 单小腿缺失
2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米）
3. 脊柱强（僵）直
4. 脊柱畸形，驼背畸形大
于
70 度或侧凸大于45 度 5. 单手拇指以外其他四指全缺失 6. 单侧拇指全缺失 7. 单足跗跖关节以上缺失 8. 双
足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高不超过130 厘米的成年人）10.一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障
碍11.类似上述的其他肢体功能障碍
1. 遗传7. 发育畸形
13. 其他外伤
1. 一级
2. 脑疾病8. 营养不良
14. 中毒与过敏反应
2. 二级
3. 内分泌障碍9. 母孕期外伤及物理伤害
15. 不良社会文化因素
3. 三级
4. 惊厥性疾病10. 产伤
16. 其他
5．智力 4. 四级 5. 新生儿窒息11. 工伤
17. 原因不明
残疾
6. 早产、低体重和过期产12. 交通事故
发展商（ 0-6 岁）： 1. ≤ 25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度
智商（ 7 岁以上）： 1. < 20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度
适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷4. 轻度缺陷
1. 一级1. 痴呆 6. 分裂情感性障碍11. 人格障碍
2. 其它器质性精神障碍7. 其它精神病性障碍12. 孤独症
2. 二级
3. 使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13. 癫痫
3. 三级
6．精神 4. 精神分裂症9. 神经症性障碍14. 其他
4. 四级
残疾 5. 妄想性障碍10. 行为综合征15. 原因不明WHO-DAS II 分值：
级别： 1.一级，≥ 116分 2.二级，106-115分 3.三级，96-105分 4.四级，52-95分
评定意见：
指定医院
评定结果
残疾类别：
残疾等级：
评定医师：
医院公章
年月日初审意见：审核意见：
县 ( 市、区)市(地)级
级残联初残联审核
审意见初审人：批准意见审核人：
盖章盖章
年月日年月日备注
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