高危产妇统计表
高危妊娠评分表(新版)
孕产妇妊娠风险筛查评估表（一）未发现妊娠合并症、并发症标识为“绿色”（低风险）
所有妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染）标识为“紫色”，除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“红色”
初筛：孕妇初诊建册时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评：对首次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28周与37周时常规各复评一次。
产前检查时发现新的高危因素及时评定。
转诊要求：“黄色”20分转三级医院；“橙色”带*的转三级医院，不带*累计20分转三级医院；“红色”直接转三级医院。
2/2。
高危孕产妇个案管理表
肃州区高危孕产妇个案管理登记表
姓名：年龄：岁住址联系电话：
孕次：产次：末次月经：预产期：血压/ mmHg 体重：kg 身高：cm 其他：
高危发现：
时间：孕周: 高危因素: 高危评分:
拟转诊医院：
追踪记录
分娩记录：
分娩日期：年月日时分出院日期：年月日孕周：总产程：时分出血量: ml 单胎双胎过期儿分娩方式：顺产难产（剖宫产、吸引器、产钳、臀牵引、臀助产）
出生时情况：死胎死产活产
新生儿情况：男女体重：kg 畸形轻度窒息重度窒息其他：
分娩小结：
分娩地点：（填写详细地点）
产后产妇访视记录：
新生儿访视记录：
产后42天健康检查：。
高危妊娠预警评估表
33.三胎及以上，伴有心肺功能减退。
34.已有过RH溶血症史。
绿色
未发现高危因素
紫色
所有妊娠合并传染病疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及AIDS、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7等）
注：1.除紫色外，其他同时存在的危险因素以最高等级标注颜色。
2.如吸毒、精神病患者合并其他疾患，按照其他疾患的颜色分类进行管理；如仅单独有吸毒或精神疾患原则上在建卡单位治疗，可邀请相关专家会诊后处理。
高危妊娠风险预警评估表
姓名：年龄：孕次：
1.初次：
孕周：
颜色
项目
评估者
2.第二次：
孕周：
颜色
项目
评估者
3.第三次：
孕周：
颜色
项目
评估者
4.第四次：
孕周：
颜色
项目
评估者
项目
黄色
橙色
红色
基
本
情
况
1.年龄≤18岁或≥35岁。
2.BMI＜18.5或BMI＞25。
3.生殖道畸形。
4.骨盆狭小。
1.年龄≥40岁。
泌尿系统
14.肾脏疾病，病情稳定、肾功能正常。
16.慢性肾脏疾病伴肾功能不全代偿期。
10.急慢性肾脏疾病，伴高血压、肾功能不全（CER超过上限1.5倍）。
内分泌系统
15.无需药物治疗的甲亢、糖尿病、垂体泌乳素瘤。
17.需药物治疗的甲亢、糖尿病、垂体泌乳素瘤。
18.肾性尿崩症（日尿量＞4000ml）。
11.糖尿病并发肾病V级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等。
12.甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等。
高危孕产妇管理个案模板及样表
X区医院
36周孕，孕妇于昨晚21:00急诊入院，血压183/122mmHg,血小板及肝功异常，尿蛋白0.55g/24小时，胎心160次/分，行急诊剖宫产终止妊娠。
2018.2.11
X区X社区卫生服务中心
剖宫产术后14天，产后访视，血压110/78mmHg，腹部伤口愈合好，耻骨上未扪及子宫，白色恶露，。
2018.1.7
X区医院
孕33周，无头昏眼花，睡眠好，自测血压在150/98mmHg左右。产科检查无特殊，复查血压150/98mmHg,随机尿蛋白（-）；诊断：妊娠期高血压疾病。建议孕妇到本院心内科评估，经心内科评估后予降压药口服，继续监测血压，若血压控制不好，及时返回医院治疗。此项高危因素评黄色。
市孕产妇高危管理个案模板
（凶险性前置胎盘）
姓名 年龄 身份证号 末次月经 预产期
孕产次 建卡单位 高危因素 高危标识
区县级保健管理单位 联系电话
户籍地 居住地
管理日期
管理单位
管理人员
管理情况
某年某月 某日
孕期保健机构
1.高危确诊孕周 2.确诊依据 3.诊断：凶险性前置胎盘 4.目前处置 5.是否需要转诊
2018.2.18
X市三甲医院
孕妇因“孕31+6周，无痛性阴道出血”于20:00入院，孕妇自述晚饭后突然无痛性阴道出血打湿内裤底，入院查脉搏81次/分，血压120/80mmHg,血色素102g/L，MRI提示：凶险性前置胎盘。处理：病案讨论，孕妇突发阴道出血约30ml，目前无活动性阴道出血，促胎肺成熟，尽量延长孕周。
2018.1.4
X 区X社区卫生服务中心
电话联系孕妇：孕妇述，OGTT阴性，已确诊是凶险性前置胎盘。告知孕妇风险及注意事项，并告诉孕妇凶险性前置胎盘应该在三级助产机构产检和分娩，孕妇表示愿意在该市妇儿中心医院产检和分娩。
高危评分表
5
先兆早产＜34周
36
15
人工流产≥2次
6
5
先兆早产34-36周+6
37
10
早产史≥2次
7
5
盆腔肿瘤
38
10
早期新生儿死亡史1次
8
5
羊水过多或过少
39
10
死胎、死产史≥2次
9
10
妊娠期高血压、轻度子痫前期
40
5
先天异常儿史1次
10
5
重度子痫前期
41
15
先天异常儿史≥2次
11
10
子痫
42
20
难产史
12
附表1：
高危孕产妇评分标准
异常情况
代号
评分
异常情况
代号
评分
一般情况
年龄＜18岁或≥35岁
1
10
本次妊娠异常情况
骶耻外径＜18厘米
32
10
身高≤1.45米
2
10
坐骨结节间径≤8厘米
33
10
体重＜40公斤或＞80公斤
3
5
畸形骨盆
34
15
胸廓脊柱畸形
4
15
臀位、横位（30周后）
35
15
异常产史
自然流产≥2次
31
10
由居住地到卫生院需要一小时以上
62
5
注：同时占上表两项以上者，其分数累加。分级，轻：5分；中：10分-15分；重≥20分
55
20
高血压
25
15
致畸因素
孕妇及一级亲属有遗传病史
56
5
慢性肾炎
高危孕产妇附件
附件4: 高危孕产妇管理登记本(试用样表)序号就诊时间孕产妇姓名年龄户籍所在地及现住址(街道、社区、小区、门牌号)末次月经预产期胎/产次建册日期母子保健手册号高危确诊日期确诊孕周高危评分高危因素转诊时间及地点联系电话(包括丈夫电话)注:助产医疗机构门诊产检时由产检医师填写此表。
附件5:高危孕产妇管理个案表(试用样表)孕妇姓名:年龄:民族:职业:文化程度:单位:现住址:丈夫姓名及单位:丈夫联系电话:孕妇联系电话:末次月经:预产期:孕产次:血压: / mmHg 高危因素:高位评分:高危发现时间: 高危随访检查记录诊查次数检查时间及孕周症状及体征处理措施和诊疗情况下次预约时间检查人签名初诊复诊二次复诊三次复诊注:1.处理措施及诊疗情况:1:观察,2:住院,3:转上级医疗机构,4:对症治疗观察2.诊疗情况:包括辅助检查结果,药物治疗情况诊查次数检查时间孕周症状及体征处理措施和诊疗情况下次预约时间检查人签名四次复诊五次复诊六次复诊七次复诊八次复诊九次复诊转归1:治愈(顺利分娩时间及地点) 2:好转3:上转(医院)4:死亡附件6:(双击为EXCEL表格)妇幼卫生嘎查、村、居委会:内蒙古自治区高危孕产妇管理个案登记册(村级) .序号健康档案编号姓名丈夫姓名联系方式住址年龄(周岁) 末次月经预产期立案日期/孕周高危因素高危评分管理措施转诊情况高危转归产时高危因素分娩情况孩子结局药物治疗增加产检宣教转诊其它转诊时间转诊地点追踪随访解除好转加重死亡分娩日期自然产阴道手术产剖宫产活产死胎死产畸形填写说明:1.填写高危因素、产时高危因素时请注明具体因素名称,或高危评分表中相应的项目序号。
2.管理措施、高危转归、分娩情况、孩子结局属哪种情况就在相应栏打“√”。
(注:管理措施可以几种情况同时选择)3.高危妊娠评分标准见背面。
4.省外户籍高危孕产妇管理要进行备注。
附件7:(双击为EXCEL表格)妇幼卫生苏木、乡、镇、办事处:内蒙古自治区高危孕产妇管理个案登记册乡级().序号健康档案编号姓名丈夫姓名联系方式住址年龄(周岁)末次月经预产期立案日期/孕周高危因素高危评分管理措施转诊情况高危转归产时高危因素分娩情况孩子结局药物治疗增加产检宣教转诊其它转诊时间转诊地点追踪随访解除好转加重死亡分娩日期自然产阴道手术产剖宫产活产死胎死产畸形填写说明:1.填写高危因素、产时高危因素时请注明具体因素名称,或高危评分表中相应的项目序号。
高危妊娠评分表(新版)
孕产妇妊娠风险筛查评估表（一）未发现妊娠合并症、并发症标识为“绿色”（低风险）
所有妊娠合传染性疾病（病毒性肝炎、梅毒、HIV、结核病、重症感染性肺炎、特殊病毒感染）标识为“紫色”，除紫色标识孕妇可能伴有其他颜色外，如同时存在不同颜色分类，按照较高风险的分级标识。
对辖区内妊娠风险分级为“橙色”和“红色”
初筛：孕妇初诊建册时，通过详细询问病史、体格检查、常规化验等进行高危妊娠初评。
复评：对首次行产前检查的孕妇进行评定，一般在孕28周与37周时常规各复评一次。
产前检查时发现新的高危因素及时评定。
转诊要求：“黄色”20分转三级医院；“橙色”带*的转三级医院，不带*累计20分转三级医院；“红色”直接转三级医院。
2/2。
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级）固定因素基本情况1.年龄＜18岁，≥35岁1.年龄＞40岁，身高＜140cm体重＜40kg1.血型为Rh阴性2.身高≤145cm3.体重＜45kg或≥80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形★3.胸廓畸形伴肺功能不全★6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病静止期4.重度智力低下5.精神病发作期7.心肌炎史★7.重度子痫前期史★8.肾脏疾病史★6.心衰史★，7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史8.流产(自然、人工)≥2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产≥2次)10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史11.低出生体重史11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；14.产后出血史8.子宫破裂史妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续≥140/90mmHg★15.原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg★9.心功能Ⅲ-Ⅳ★16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★10.心房颤动★11.先天性心脏病(紫绀型)★17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★12.肺动脉高压★肝病13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★20.肝内胆汁淤积症（ICP）★肾病15.（急、慢性）尿路感染21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★呼吸道疾病16.肺结核稳定型22.肺结核活动型★16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★23.哮喘★17.哮喘伴肺功能不全★血液病17.中度贫血：Hb61~90g/L★24.重度贫血：Hb31~60g/L★18.极重度贫血、再障等血液病★18.（7×109≥血小板≥5×109/L）★25.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★19.血小板＜2×109/L★内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★26.甲亢、糖尿病需要用药★20.甲亢危象★21.糖尿病酮症酸中毒★肿瘤27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★22.恶性肿瘤★其他28.急性阑尾炎★20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制★30.自身免疫疾病静止期★23.自身免疫疾病活动期★31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.严重感染、不明原因的发热等★妊娠并发症先兆流产33.先兆流产胎位不正21.(≥32周臀位)★34.(≥32周横位)先兆早产22.(≥34周) 35.(＜34周)胎膜早破23.(34－37周) 36.(＜34周)延期/过期妊娠24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下)妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.轻度子痫前期25.重度子痫前期26.妊娠水肿＋＋以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症★产前出血40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎盘早剥羊水量异常41.羊水过多，羊水过少双胎巨大儿42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限43.宫高≤第10百分位(结合B超)胎动27.胎动＜20次/12小时或＜50%44.胎动＜10次/12小时29.胎动消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合★胎心46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分47.胎儿窘迫环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
高危孕产妇管理登记本
填表人： 周振霞
填表机构：召都巴卫生管理站
填表日期：2012年3月31日
增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统计表（县级表） （2012年1季度）
区/县（盖章） 围产儿中出生缺 陷数 （区、 市） 活产 死胎和 数 死亡数 其中： 神经管 缺陷数 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 产妇人（数） 其中： 本县农 村户籍 产妇数 3 2 2 8 6 5 5 1 0 6 7 4 49 农村适龄妇女孕前和孕早期叶 酸服用情况 增补叶酸知识
总数
产妇数
叶酸服 随访叶 用依从 酸服用 新增应 新增服 其中：高风险 人数 人次数 服用人 调查人数 知晓人数 用人数 新增服用人数 数 2 1 5 2 5 1 2 2 3 0 10 1 34 2 1 5 2 5 1 2 2 3 0 10 1 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 5 2 5 1 2 2 3 0 10 1 34 6 2 13 6 14 10 6 5 4 2 32 5 105 6 4 9 6 7 6 5 0 8 3 13 4 71 6 4 9 6 7 6 5 0 8 3 13 4 71
召都巴 召都巴 杠头沟 瓦盆沟 厚杖子 黄酒馆 尹杖子 宋杖子 烧锅 土城子 刘杖子 李杖子 合计
7 3 3 8 6 5 6 1 0 6 7 6 58
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 01 0 6 7 6 57
高危孕产妇调查表
高危孕产妇叶酸增补的知识、态度、行为及满意度调查表您好!本次调査主要目的是了解叶酸服用及相关知识知晓情况,以客观评价出生缺陷干预效果。
采用无记名形式进行,不涉及任何个人隐私,请认真回答每一个问题。
谢谢您的支持和合作!市县（区）乡/镇（街道)村医院一．基本情况(1)户口性质①城市户口②农村户口(2)出生年月：年月(3)职业：①工人②农、林、牧、渔、林业劳动者③商业、服务业④军人⑤国家机关、企事业单位负责人⑥专业、技术人员⑦办事人员⑧其他配偶职业: ①工人②农、林、牧、渔、林业劳动者③商业、服务业④军人⑤国家机关、企事业单位负责人⑥专业、技术人员⑦办事人员⑧其他(4)文化程度：①小学②初中③高中/中专④大专⑤本科及以上配偶文化程度:①小学②初中③高中/中专④大专⑤本科及以上(5)家庭人均年收入：①小于5千②5千~ ③1万~ ④2万~ ⑤3万~ ⑥4万~(6)您曾经服用过抗癫痫药物吗？①有②无（如果无，请跳至第10题）(7)患癫痫病程：年(8)癫痫类型：①全身发作②部分发作(9)抗癫痫药物（AEDs）使用种类数量：① 0 ② 1 ③≥3(10)您结婚几年后初次怀孕？① 0年~ ② 1年~ ③ 2年~(11)您一共怀孕过几次(其中自然分娩次，剖腹产次，自然流产次，人工流产次，死胎死产次)(12)您在怀孩子时是否做过产前检查①做过(次) ②没做过(13)您是否还想再生育下一胎? ①是②否;如果是,您打算什么时间怀孕?①从现在起半年内②半年至一年内③一年以后④目前已经怀孕—周⑤目前已经再次生育,胎儿出生时的健康状况是(①健康②出生缺陷③其他)(13)您是否生育过神经管缺陷儿? ①是②否如果是,是什么种类?①无脑儿②脊柱裂③脑膨出④不知道(14)您或您丈夫亲属中是否有人生过神经管缺陷儿？①是②否如果是：是哪方亲戚？①您方②您丈夫方；是什么亲戚？①父母、兄弟姐妹或子女②叔、伯、姑、舅、姨、祖父母或外祖父母③堂兄妹或表兄妹④其他;）是什么种类? ①无脑儿②脊柱裂③脑膨出二．育龄妇女叶酸增补相关情况。
高危产妇体检表
5分（A级）
10分（B级）
基本情况
1.年龄40岁2.身高145cm伴体重 1.年龄20岁或35岁2.身高 40Kg3.体质指数：32BML28.4. 145cm3.体质指数： 产道（软，骨）畸形，骨盆 28BML24.4..年龄30岁伴结婚 小.5.中度智力低下.6.精神病 两年不孕5.轻度智力低下 静止期
异常妊娠分娩史
6.流产2次7.围产儿死亡史
7.三次自然流产或早产2次 8. 婴儿未存活9.阴道难产史，疤 痕子宫（剖宫产史肌瘤剜除 史）
心血管病
8.原发高血压，BP持续 140/90mmhg9.心肌炎史
10.原发高血压，BP持续 160/100mmhg11。心脏病，心功 能 级12.心肌炎后遗症，心律 失常
肝病
10.乙，丙肝病毒
带者
13.肝内胆汁淤积症（ICP)14.J 急性肝炎或慢性肝炎
肾病 妊娠合并症 血液病 11.中度贫血（60gLHB80g/L
15肾炎伴肾功能轻度损伤
16重度贫血HB60g/L 17.血小板 75万/L
呼吸道疾病 内分泌病 肿瘤 其他 胎位不正 先兆早产胎膜早破 过期妊娠 妊娠高血压 产前出血
7
肺结核活动期19.哮喘
14.开放性、粟粒性肺结核15.哮喘伴肺功能不全
亢、糖尿病需要用药者 16.甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒 宫肌瘤或卵巢囊肿≧6cm 17.恶性肿瘤 身免疫性疾病静止期24.性病（梅毒、淋病） 18.自身免疫性疾病活动期19.AIDS ≧37孕周横位，臀位 1 26.＜34孕周 42孕周伴胎盘功能低下 8.高血压合并妊娠 20.先兆子痫与子痫，Hellp综合征 周的边缘性及部分性前置胎盘 21.完全性前置胎盘，胎盘早剥
妊娠并发症
严重高危妊娠孕产妇监测报告表
序号
项目
1
2
1
基本信息
姓名
年龄
身份证号码
户籍地
现住址
联系电话
配偶或近亲属姓名及联系方式
报告日孕周
预产期（或分娩日期）
妊娠风险分级
严重高危因素
发现孕周
分级
1.粉红色，2.红色（请选择序号）
2
报告类别
1.拒绝转诊；2.失访；3.病情危重、拒绝住院；4.病情危重、放弃治疗出院（请选择序号）
（1）
拒绝转诊
拒绝原因
（2）
失访
1.超过2周未复诊，2. 电话失联，3. 其他（请选择序号）
（3）
病情危重、拒绝住院
拒绝住院原因
（4）
病情危重、放弃治疗出院
分娩情况
住院号
是否分娩
出院主要诊断
出院前生命体征
出院后拟去往何地
3
报告机构
机பைடு நூலகம்名称
报告人
报告人联系电话
报告日期
高危妊娠评分表
重度智力低下
精神病活动期
异常妊娠分娩史
流产≥2次
围产儿死亡史
三次自然流产或早产≥2次，
婴儿未存活、畸形儿、阴道难产史、疤痕子宫（剖宫产史肌瘤压
BP≥140/90mmHg（18.6/12Kap）
心肌炎史
＊原发性高血压，BP持续≥160/100mmHg（21.3/13.3Kap）
哮喘伴肺功能不全
血液病
中度贫血（6克<Hb<8克）
＊重度贫血（Hb<6克）
＊血小板<7.5万
再障
血小板≤5万
内分泌
甲亢、糖尿病不需用药者
＊甲亢、糖尿病需用药者
甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒
肿瘤
＊子宫肌瘤或卵巢肿≥6cm
恶性肿瘤
其他
偶发癫痫
＊癫痫需药物控制
＊自身免疫性疾病静止期、性病（梅毒、淋病）
自身免疫性疾病活动期
＊心脏病，心功能I-II级
＊心肌炎后遗症，心律失常
心脏病心功能III-IV级
房颤，先心（紫绀型）、肺动脉高压
肝病
乙、丙肝病毒携带者
＊肝内胆汁淤积症（ICP）
＊急性肝炎或慢性肝炎
重症肝炎
急性脂肪肝
肾病
＊肾炎伴肾功能轻度损害
肾炎伴肾功能中度损害
呼吸道疾病
肺结核稳定型
＊肺结核活动型，哮喘
开放性、粟粒性肺结核
高危因素评分表
5分（A级）
10分（B级）
20分（C级）
基本情况
年龄＜20岁或≥35岁
身高≤145cm
体质指数：
*24<BMI<28
年龄≥30岁伴结婚二年不孕
轻度智力低下
孕产妇风险预警评估初筛表
六、提示性传播疾病：
1外生殖器溃疡、赘生物或水泡
2阴道或尿道流脓
3性病史
七、提示精神神经系统疾病：
1言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂
2反复出现头痛、恶心、呕吐
3癫痫史
4不明原因晕厥史等
1其他
2吸毒史
产后需关注的症状和体征
1发热、头痛、头晕
2渴、多汗、心悸、恶心、胸闷
2上腹疼痛，肝脾肿大
3皮肤巩膜黄染
4便血等
三、提示泌尿系统疾病：
1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿
2慢性肾炎、肾病史等
四、提示血液系统疾病：
1牙龈出血、鼻衄
2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑
3血小板减少、再障等血液病史
五、提示内分泌及免疫系统疾病：
1多饮、多尿、多食
2烦渴、心悸、烦躁、多汗
明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热
6尿糖阳性
需要关注的表现
特征及病史
一、提示心血管系统及呼吸系统疾病：
1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧
2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等
3长期低热、消瘦、盗汗
4心肺听诊异常、血压BP＞ 140/90mmHg
5心脏病史、心衰史、心脏手术史
⑥胸廓畸形等
二、提示消化系统疾病：
1严重纳差、乏力、Байду номын сангаас吐
3恶露异常
4伤红、肿、热、痛
5下肢肿胀、疼痛、四肢无力
6心境不良（持久的情绪低落，睡眠障碍，精神焦虑不安）等
7随访中发现妊娠期并发症、合并症的病情加重者
备注：社区卫生服务中心医生产后访视中发现以上情况，需指导并督促产妇及时到医院诊治，并加强随访。
高危产妇管理情况统计表
填报单位（盖章）：
单位
产妇数
剖宫产 人数
高危产妇 总人数
统计年份：
妊娠合并贫血
高危产妇中部分疾病妊娠风险评估（人次数）
妊娠期糖尿病
妊娠合并甲状腺疾病
黄色 橙色 红色 黄色 橙色 红色 黄色 橙色 红色
妊娠期高血压疾病 Biblioteka 色 橙色 红色合计 填表人：
审核人：
填报时间：
说明：数据来源于基本公共卫生服务平台孕产妇健康管理项目月报表、孕产妇管理大台账、高危孕产妇专案管理台账。一人多种疾病，按 病种分别统计入相应分级中。
高危孕产妇风险评估表-2018年新版
孕产妇妊娠风险评估表姓名：电话:
5.各种原因引起的肺动脉高压＜
50mmhg
6.需药物治疗的心肌炎后遗症，心律失常
7.经治疗后稳定的心肌病
8.瓣膜性心脏病（轻度二尖瓣狭窄瓣口＞1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差＜
50mmhg，二叶式主动脉瓣疾病，marfan 综合征无主动脉扩张） 9.主动脉疾病（主动脉直径＜45mm），主动脉缩窄矫治术后
10.心功能II 级，轻度左心功能障碍或者EF40 -501.复杂先心（法洛氏四联症、艾森曼格综合征）和未手术的紫绀性心脏病（SaO2＜90 ），Fontan 循环术后 2.各种原因引起的肺动脉高压≥ 50mmhg
3.妊娠期高血压性心脏病
4.各类心肌病、感染性心内膜炎、急性心肌炎、风心病风湿活动期间
5.瓣膜性心脏病：瓣膜置换术后、中重度二尖瓣狭窄瓣口＜
1.5cm2，主动脉瓣狭窄跨瓣压差≥50mmhg、marfan 综合征等
11.糖尿病并发肾病V 级，严重心血管病、增生性视网膜病变或玻璃体出血、周围神经病变等
12.甲亢并发心脏病、感染、肝功能异常、精神异常等 13.甲减引起相应系统功能障碍，基础代谢率＜-50 14.垂体泌乳素瘤出现视力减退、视野缺损、偏盲等压迫症状 15.中枢性尿崩症伴有明显的多饮烦渴、多尿症状，或者合并其他垂体功能异常16.嗜铬细胞瘤
注：1. 除紫色外，其他同时存在的危险因素以最高等级标注颜色。
2. 如吸毒、精神病患者合并其他疾患，按照其他疾患的颜色分类进行管理；如仅单独有吸毒或精神疾患原则上在建卡单位治疗，可邀请相关专家会诊后处理。
8月末、9月、十月上旬高危人群登记表
高危人群夫妇高危人群夫妇高危人群夫夫妇夫妇夫
王军平何金婷李流民蓝连花李乐平
谢喜卿李慧珍谭文彬肖桂兰黄水连
张远胜伍新香康小梅曾群香谢爱华
李锦亮谢云黄小虾谢燕玲钟冬林
康海云罗淑燕刘恩明邓秀梅李淦源
梁燕平邹玉玲刘卫红袁珍珍邹鲜军
刘华洪方招兰梁强钟秋云康杨洪
张竹华巫爱兰唐小龙熊辉辉郭华财
张录平王明连华治辉陈观香张海平
罗文淦肖雪刘华生郭海平王先晖
刘瑞芳陈红云邓建明张尾招陈育福
曾贻德彭娟丽陈明春刘连红郭晓平
谢院华李秀袁西洋胡玉梅何丁生
邓明香吴程妹郭烈军肖小芸王林生
甘乙贵林小红王利春刘香香冯平
刘燕明曾樊花郭泽龙肖春兰
张小勇周琴曾林华郭四香
张福明李小香叶海云黄桂兰
雷盘生黄一红熊水生张夏香
罗书华钟燕香李海斌康晓燕
人群夫妇
妇
曾院红
肖新连
陈连梅
李秋英
肖火招
曾梅招
黄爱红
冯四香
石登菊
李群香
杨莉娟
彭毛毛
刘春莲
黄利红
袁庆莲。